Содержание к диссертации
Введение
Глава I Обзор литературы 13
1.1. Определение понятия, эпидемиология и прогноз сердечной недостаточности 13
1.2. Систолическая дисфункция у больных с сердечной недостаточностью 14
1.3. Диастолическая дисфункция миокарда у больных с сердечной недостаточностью 18
1.4. Ремоделирование сердца при сердечной недостаточности 21
1.5. Роль межжелудочковой и внутриже луд очковой диссинхронии в дисфункции миокарда 22
1.6. Нарушение ритма и проводимости у больных с сердечной недостаточностью 24
1.7. Современная медикаментозная терапия сердечной недостаточности 26
1.8. Ресинхронизация в коррекции хронической сердечной недостаточности 31
1.9.Хирургическая коррекция дисфункции сердечной
недостаточности 36
1.10.Временная бивентрикулярная стимуляции в раннем послеоперационном периоде 39
1.11 .Инвазивные методы оценки центральной гемодинамики при проведении бивентрикулярной стимуляции 50
1.12.Неинвазивная оценка состояния сократительной функции левого желудочка при бивентрикулярной стимуляции 53
Глава II Материалы и методы исследования
2.1. Клиническая характеристика пациентов 57
2.2. Методы исследования 65
2.2.1. Электрокардиографические методы 65
2.2.2. Холтеровское мониторирование 65
2.2.3. Проба с физической нагрузкой на тредмиле 66
2.2.4. Эхокардиография 66
2.2.5. Оценка электромеханического асинхронизма работы сердца 69
2.2.6. Тканевая импульсная доппелрография 71
2.2.7. Рентгенологическое исследование 73
2.2.8 Селективная коронароангиография 73
2.2.9 Лабораторные методы исследования 74
2.2.10 ОФЭКТ миокарда ЛЖ с 99тТс-тетрофосмином физической нагрузкой 75
2.2.11 Инвазивные методы оценки центральной гемодинамики в раннем послеоперационном периоде 77
2.4. Характеристика использованных статистических методов и технических средств 83
Глава III Результаты исследования
3.1. Выявление предикторов эффективности стимуляции 86
3.2. Инвазивная оценка центральной гемодинамики во время проведения временной бивентрикулярной стимуляции, левожелудочковой стимуляции, правожелудочковой стимуляции при помощи катетера Сван-Ганца 89
3.2.1 оценка сердечного выброса ( СВ) 89
3.2.2 инвазивная оценка сердечного индекса (СИ) 99
3.2.3 инвазивная оценка давления в легочной артерии (систолическое - ЛАДс, диастолическое - ЛАДд, среднее - ЛАДм) 105
3.2.4 Динамика изменения артериального давления при различных видах стимуляции ( систолического (АДс), диастолического(АДд) , среднего АДм)) 114
3.2.5. Динамика изменения центрального венозного давления ( ЦВД) при различных видах стимуляции 127
3.3 неинвазивная оценка эффективности временной бивентрикулярной стимуляции, левожелудочковои стимуляции, правожелудочковои стимуляции при помощи тканевой допплерографии и трансторокальной эхокардиографии 130
3.3.1. Динамика конечно-систолического, конечно-диастоличесого объемов, фракции выброса 131
3.3.2. Динамика внутрижелудочковой механической задержки в зависимости от режима стимуляции 132
3.3.3.Динамика межжелудочковой механической задержки 136
3.3.4.Динамика электромеханической внутрижелудочковой задержки по данным тканевой допплерографии 140
3.3.5. Динамика средних значений VTI, IVRT, Е/А 143
3.3.6. Динамика скорости нарастания давления в левом желудочке 148
Глава IV Обсуждение 150
4.1 Динамика и прогностическая значимость признаков асинхронизма и СВ у пациентов с сердечной недостаточностью в раннем послеоперационном периоде 150
4.2 Клинический случай 161
Заключение 169
Выводы 184
Практические рекомендации 185
Указатель литературы 187
- Систолическая дисфункция у больных с сердечной недостаточностью
- Оценка электромеханического асинхронизма работы сердца
- Инвазивная оценка центральной гемодинамики во время проведения временной бивентрикулярной стимуляции, левожелудочковой стимуляции, правожелудочковой стимуляции при помощи катетера Сван-Ганца
- Динамика и прогностическая значимость признаков асинхронизма и СВ у пациентов с сердечной недостаточностью в раннем послеоперационном периоде
Введение к работе
Актуальность проблемы: Лечение с помощью бивентрикулярной стимуляции - совершенно новый раздел современной клинической медицины. Бивентрикулярная стимуляция в сочетании с оптимальной медикаментозной терапией после ее начала устойчиво обеспечивает у подавляющего большинства (более чем у 70%) больных хронической сердечной недостаточностью значительное клиническое и гемодинамическое улучшение (Бокерия О.Л. 2006, Naqvi et.al TZ 2006, McMurray J.J et.al 2001). Проведенные ранее экспериментальные исследования (Lane R.E 2004), выявили зависимость между длительностью комплекса QRS на электрокардиографии (ЭКГ) и объемом левого желудочка (ЛЖ). Первый опыт применения временной бивентрикулярной стимуляции у собаки показал, что увеличение сердечного выброса (СВ) и давление в аорте связан с укорочением комплекса QRS (Lattuca 1998). Foster с коллегами (1995) пришив временный эпикардиальный электрод к верхушке левого желудочка после операции аортокоронарного шунтирования (АКШ), показали, что благодаря левожелудочковой стимуляции увеличивается сердечный индекс (СИ) и снижается общее сосудистое сопротивление (Foster A et.al. 1995). У пациентов с исходно сниженной фракцией выброса (ФВ), которым проводится операция на сердце в условиях искусственного кровообращения (ИК), отмечена высокая послеоперационная летальность (Kleine Р et.al 2002, Kass D.A 2003). Традиционная терапевтическая тактика ведения таких пациентов заключается в максимальном увеличении насосной способности левого желудочка, которая достигается при помощи инотропной поддержки, внутриаортальной баллонной контрпульсации. Для устранения нарушений внутрижелудочковой и межжелудочковой диссинхронии, многие зарубежные авторы в раннем послеоперационном периоде используют временную
бивентрикулярную стимуляцию (БВС) (Touiza А, М, Fatemi М 2001, Dzemali 2007). Данные этих исследований показали, что в послеоперационном периоде временная ресинхронизационная терапия ведет к увеличению сердечного выброса у большинства пациентов с наличием исходной сердечной недостаточностью, но механизм этих эффектов до конца пока не ясен. Предстоит выяснить еще немало методических аспектов отбора пациентов, которые нуждаются в проведении временной ресинхронизационной терапии
Цель исследования: оценить результаты использования временной бивентрикулярной стимуляции в сравнении с другими режимами временной стимуляции и с собственным ритмом при лечении больных в раннем послеоперационном периоде с сердечной недостаточностью различной этиологии, которым проводилась операция на сердце в условиях искусственного кровообращения, при помощи инвазивных и неинвазивных методик.
Задачи исследования:
Оценить безопасность использования временной бивентрикулярной стимуляции в комплексном лечении больных с низкой фракцией выброса по данным клинико-инструментальных методов исследований в раннем послеоперационном периоде.
Сравнить гемодинамические эффекты при различных видах стимуляции и собственным ритмом для оптимизации параметров внутрисердечной гемодинамики.
Определить наиболее эффективные пути проведения временной бивентрикулярной стимуляции у больных с сердечной недостаточностью по результатам термодилюции, математического мониторинга и данных тканевой допплерографии
Научная новизна: В настоящей работе впервые в отечественной литературе проведена оценка временной бивентрикулярной стимуляции у больных с хронической сердечной недостаточностью в раннем послеоперационном периоде, которым выполнялись различные типы сложных операций в условиях искусственного кровообращения.
В нашей стране впервые представлены данные сравнительной оценки эффективности временной бивентрикулярной стимуляции с различными режимами стимуляции и собственным ритмом по данным термодилюции, эхокардиографии с тканевой допплерографией (ТД). На основании полученных результатов разработаны практические рекомендации.
Практическая значимость: Продемонстрирована безопасность и клиническая эффективность временной бивентрикулярной стимуляции. Оценена эффективность временной бивентрикулярной стимуляции по сравнению с другими режимами стимуляции. Сформулированы показания для применения временной бивентрикулярной стимуляции в раннем послеоперационном периоде.
Положения, выносимые на защиту: После проведения временной бивентрикулярной, наиболее гемодинамически эффективной является бивентрикулярная или левожелудочковая стимуляция (ЛЖС), у пациентов с исходно низкой фракцией выброса, в раннем послеоперационном периоде. Во время проведения временной бивентрикулярной стимуляции достоверно увеличивается сердечный выброс и сердечный индекс, улучшаются показатели центральной гемодинамики уже через 15 минут после начала её проведения. Временная бивентрикулярная стимуляция более гемодинамически эффективна у пациентов с клапанной патологией. У пациентов с ишемической кардиомипатией бивентрикулярная стимуляция менее эффективна, однако и в данной группе больных отмечается тенденция
к улучшению параметров центральной гемодинамики. Результаты проведения временной бивентрикулярной стимуляции продемонстрировали безопасность проведения этой процедуры. Улучшение глобальной сократимости миокарда, клинических и гемодинамических показателей стимуляции свидетельствует об уменьшении явлений патологического асинхронизма, улучшения систолической и диастолической функций миокарда левого желудочка.
Реализация результатов работы: Научные положения и практические рекомендации сформулированы в диссертации Кислициной О.Н., внедрены в клиническую практику и нашли применение в работе отдела хирургического лечения интерактивной патологии, отдела приобретенных пороков сердца НЦССХ им. А. Н. Бакулева.
Результаты, полученные при выполнении диссертационного исследования можно рекомендовать в клиническую практику
Апробация работы: Материалы диссертации доложены на XII и XIII ежегодных сессиях НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2008, 2009); на II Всероссийском съезде аритмологов, июнь 2007 (Москва, 2007); на XIII и XIV Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2007, 2008).
Публикации: По теме диссертации опубликовано 20 работ, в том числе 5 статей в центральной печати.
Структура работы: Диссертация изложена на 206 страницах и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, списка использованных сокращений. Иллюстративный материал представлен 30 рисунками 29 таблицами, 50 диаграммами. Список литературы включает 174 источника, в том числе 125 зарубежных и 49-отечественных.
Систолическая дисфункция у больных с сердечной недостаточностью
Пусковым механизмом развития сердечной недостаточности является снижение ударного и минутного объемов, что приводит к нарушению перфузии органов и тканей, это может происходить в результате ишемии при поражении коронарных сосудов; высокой артериальной гипертензии; инфекционных агентов, вызывающие развитие таких заболеваний как вирусный миокардит, болезнь Чагаса, действия различных токсических веществ, в том числе алкоголя и цитотоксических лекарственных препаратов; клапанных болезней сердца; длительно персистирующих аритмий [8]. На протяжении последних лет общепризнанной является нейрогормональная теория прогрессирования дисфункции миокарда при сердечной недостаточности. На ранних стадиях развития сердечной недостаточности изменяется динамическое равновесие между вазодилатирующими и вазоконстрикторными неирогормонами в виде активации последних [4].
Снижение систолического выброса левого, правого или обоих желудочков сердца сопровождается венозным застоем в соответствующем круге кровообращения, задержкой натрия и жидкости в организме, неадекватностью периферической перфузии, поражением органов - мишеней.
Сократительная функция миокарда - важный фактор, определяющий состояние кровообращения и адекватное кровоснабжение органов и тканей. Около 2/3 случаев сердечной недостаточности обусловлено систолической дисфункцией левого желудочка [35]. Нарушение сократительной способности сердца является неблагоприятным прогностическим критерием. У больных с фракцией выброса левого желудочка более 50% риск смерти на 28% ниже по сравнению с больными, имеющими сниженную функцию желудочка.
Основными причинами систолической дисфункции являются абсолютное уменьшение числа кардиомиоцитов в единице объема миокарда (некроз и апоптоз), относительное уменьшение числа кардиомиоцитов в единице объема миокарда (кардиосклероз), уменьшение числа эффективно функционирующих кардиомиоцитов с единице объема миокарда (ишемии и миокардиодистрофия токсического, анемического и эндокринного генеза), перегрузка миокарда давлением (клапанные стенозы, артериальная гипертензия), объемом (недостаточность клапанов сердца, патологические соустья) и тахикардия. [145,6].
Со временем в условиях гемодинамической перегрузки, нейрогормональной гиперактивации или непосредственного повреждения миокарда компенсаторные механизмы сердца становятся недостаточными, эффективность механизма Старлинга резко уменьшается, сердечный выброс снижается [36]. Для адекватной количественной оценки функции желудочков необходимо располагать данными не только о величине сердечного выброса, но и о значениях конечно-диастолического и конечно-систолического объемов желудочка, величине КДД, давления в аорте и легочной артерии, центральном венозном давлении, ЧСС и некоторых других показателей. На сегодняшний день эта информация может быть получена с помощью прямых (инвазивных) методов оценки гемодинамики и лишь частично и косвенно подтверждена методами неинвазивной диагностики 16
К наиболее точным методам изучения сократительной функции сердца относится её оценка при катетеризации легочной артерии при помощи термодилюции основанной на принципе Фика, что нашло применение в операционных, блоках реанимации и интенсивной терапии [41,26].
Наиболее распространенным показателем для оценки сократительной функции сердца в клинической практике является фракция выброса. Она представляет собой соотношение ударного объема к конечному диастолическому объему левого желудочка:
Расчет ФВ ЛЖ в одномерном режиме (Teicholz) может иметь некоторую погрешность при наличии локальных нарушений сократимости и/или сферичной форме желудочков. Поэтому более информативным является расчет ФВ ЛЖ с помощью двухмерной Эхо-КГ по Simpson, при котором учитываются движение всех стенок ЛЖ [19;20]. В национальных рекомендациях по диагностики и лечению ХСН (2007) уровень ФВ ЛЖ, подсчитанный методом по Simpson 50% с высокой вероятностью свидетельствует о сохранности систолической функции. Однако нельзя не учитывать влияния на насосную функцию факторов пред - и постнагрузки и тот факт, что зависимость между ФВ и сердечным выбросом не всегда имеет линейный характер. Основным показателем для динамической оценки насосной функции является интеграл кровотока в выводном тракте ЛЖ (VTI) измеренный в доплеровском режиме [65]. Оптимальной для исследования кровотока в выносящем тракте левого желудочка - является апикальная пятикамерная позиция. В норме скорость потока составляет около 0,8-1,2 м/с, скорость. При нарушении систолической функции левого желудочка она снижается.
Оценка электромеханического асинхронизма работы сердца
С помощью одномерной эхокардиографии измеряли внутрижелудочковую механическую задержку (ВМЖЗ) систолического сокращения задней стенки левого желудочка по отношению к межжелудочковой перегородке (рисунок 2.4).
С помощью импульсно-волновой допплерографии оценивали межжелудочковую механическую задержку (МЖМЗ), как разницу между пресистолическими интервалами от зубца Q до начала потоков в легочной артерии и аорте (рисунок 2.5 а; Ь)
При проведении тканевой допплерографии (ТД) миокарда в импульсноволновом режиме анализировали скорости движения продольных волокон миокарда. Глобальные систолическая и диастолическая функции продольных волокон миокарда оценивались путем анализа скоростей движения в области фиброзных колец атриовентрикулярных клапанов по 3 ультразвуковым сечениям из апикального доступа (четырехкамерного, двухкамерного и сечения по длинной оси левого желудочка), с последующим расчетом средних значений для левого и правого желудочков.
Для оценки диастолической функции оценивали показатель Vp -диастолическое продвижение потока в ЛЖ. В норме этот показатель более 50 см/сек, при псевдонормальном и рестриктивном типах нарушения диастолической функции, этот показатель снижается менее 45 см/сек. Соотношение показателей Е/е скорости раннего диастолического трансмитрального потока (Е) и максимальной скорости фиброзного кольца митрального клапана в раннюю диастолу (е) отражает конечно диастолическое давление в ЛЖ. В норме этот соотношение составляет 5-10, при значениях более 10 конечно диастолическое давление в ЛЖ превышает 15 мм рт ст. Используя эти показатели возможно рассчитать и давление заклинивания в легочной артерии ДЗЛА
С помощью ТД миокарда по 12 сегментам левого желудочка - 6 базальным и 6 средним, оценивалась электромеханическая задержка (ЭМЗ), как интервал от зубца Q ЭКГ до пиковой систолической скорости движения исследуемого участка миокарда (рисунок 2.7). Далее рассчитывали миокардиальную межжелудочковую механическую задержку (МЖМЗтдм) по разнице ЭМЗ базальных сегментов правого и левого желудочков.
Для быстрой оценки глобальный сократимости левого желудочка использовали метод тканевого следа (tissue tracking) - проведения оценки амплитуды продольного смещения миокарда желудочков, и других сердечных структур по направлению от основания сердца к его верхушке во время систолы желудочков. Оценка проводится из верхушечного доступа шкалой из различных цветов. Каждый цвет кодирует определенную амплитуду продольного смещения в систолу желудочков с последовательным ее увеличением от следа к следу (рисунок 2.8).
Рентгенологическое исследование проводилось всем больным в трех проекциях: прямой, первой (правой) косой, второй (левой) косой. Этот метод дает ценный материал для суждения о состоянии малого круга кровообращения, степени увеличения различных отделов сердца, а также оценить кардиоторакальный индекс (отношение поперечника сердца к базальному диаметру грудной клетки) определяли по критериям И.Х. Рабкина с соавторами.
Всем пациентам до операции выполнялась селективная коронарография на ангиографических установках «Angioscop D» фирмы Siemens (Германия) и «Integris - 3000» фирмы Phillips (Голландия) под местной анестезией (20 мл 0,5% раствора новокаина) по методу М. Jadkins с введением катетера путем чрескожной пункции бедренной артерии по S. Seldinger. В качестве контрастного вещества применяли «Омнипак».
Селективную коронарографию ЛКА выполняли в передне-задней, левой и правой косой и боковой проекциях. Селективную коронарографию ПКА выполняли в левой и правой косой, боковой и передне-задней проекциях. Количество проекций как для ЛКА, так и для ПКА зависело от полноты полученной информации, в случае необходимости производили съемку в дополнительных проекциях с краниальной или каудальной ангуляцией. Контрастное вещество подавалось со скоростью 1-3 мл/сек автоматически или вручную в количестве 6-8 мл на серию.
Анализ ангиограмм выполняли на установке "Integris - V3000", позволяющей фиксировать изображение в память компьютера. Скорость киносъемки 25-50 кадров в секунду. Съемка производилась на пленку фирмы "Kodak". Компьютерная система установки "Integris - V3000" позволяет выполнять увеличение сегмента коронарной артерии с выполнением ангиометрии.
Инвазивная оценка центральной гемодинамики во время проведения временной бивентрикулярной стимуляции, левожелудочковой стимуляции, правожелудочковой стимуляции при помощи катетера Сван-Ганца
Из диаграммы 3.1, понятно, что у больных с клапанной патологией стимуляция эффективна в 100% случаев (у 19 из 19 чел), у больных с ишемической болезнью сердца - всего лишь в 27%) случаев (у 3 чел из 11). Все случаи неэффективного лечения при бивентрикулярнои стимуляцией связаны с ишемическим поражением сердца.
Различие в пропорциях эффективной и неэффективной бивентрикулярнои стимуляции при различных заболеваниях статистически абсолютно достоверно (р 0,0003). Хотелось бы отметить, что у 27% больных с ишемической болезнью сердца временная бивентрикулярная стимуляция оказала положительное влияние на гемодинамику.
С ростом тяжести функционального класса (ФК) сердечной недостаточности (СН) эффективность бивентрикулярной стимуляции несколько падает, однако она остается эффективной более, чем в половине случаев (диаграмма 3.2, 3.3).
Также мы посмотрели насколько влияет время продолжительности искусственного кровообращения и пережатия аорты на эффективность кардиостимуляции. Среднее время операции в неэффективно стимулируемой группе составляет 195,5 ±20,2 мин, тогда как для эффективно стимулируемой группы 166,5±14,9 мин - немного меньше. Таким образом, для большинства больных среднее время операции связано с эффективностью последующей бивентрикулярной стимуляции и является фактором риска. Следует отметить, что проверка различия групп по сумме рангов наблюдений (критерию Манна-Уитни) приводит к заключениям, лежащим на границе достоверности (для всех больных вероятность различия медианных значений р=0,06) (диаграмма 3.4).
При анализе данных площади поверхности тела в общей группе, увеличение этого показателя может считаться косвенным фактором риска при прогнозировании эффективности временной бивентрикулярной стимуляции (диаграмма 3.5).
Для каждого регистрируемого показателя центральной гемодинамики при разных режимах стимуляции мы задаемся целью проверки значимости различий, вызываемых диагнозом, режимом стимуляции в разные послеоперационные сроки.
При трехфакторном дисперсионном анализе СВ, выявлено, что диагноз не оказывает существенного влияния на изменение среднего СВ (р=0,62), а вот режим стимуляции, так же как и время после операции оказывают высоко достоверное влияние на среднюю величину СВ (р 0,001).
Полученные результаты можно графически отобразить в следующем виде (диаграмма 3.6): иллюстрирует, что у ишемических больных при всех сроках и при всех режимах стимуляции значение СВ меньше, чем у клапанных, но это различие нигде не становится достоверным и при ПЖС исходные значения (фон) при всех сроках наблюдения дают меньшие средние значения СВ, чем при левожелудочковой и бивентрикулярной стимуляции.
Изучая динамику показателя во времени при различных режимах стимуляции, мы можем построить для объединенной группы больных следующую диаграмму ( диаграмма 3.7):
Динамика и прогностическая значимость признаков асинхронизма и СВ у пациентов с сердечной недостаточностью в раннем послеоперационном периоде
В отделениях хирургического лечения интерактивной патологии, неотложной хирургии приобретенных пороков сердца, кардиологии Научного Центра Сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с период декабря 2006 года по июнь 2008 года было обследовано и пролечено 30 пациентов: 11 - с ишемической болезнью сердца, 19 - с клапанной патологией, из них : 7 - с идиопатической дилатационной кардиомиопатией и недостаточностью митрального клапана, 5-е недостаточностью митрального, аортального и трикуспидального клапанов, 7 - недостаточностью митрального и аортального клапанов . Среди них было 24 мужчин и 6 женщин. Возраст пациентов колебался от 20 до 66 лет и составил в среднем 45,8±2,24 года.
Из таблицы видно, что подавляющее большинство пациентов (17 или 57%) было в возрасте от 40 до 59 лет. В группе обследованных больных преимущественно были мужчины ( мужчин 80%, женщин 20%).
Диагноз ИБС, клапанная патология, идиопатическая ДКМП был установлен на основании клинической картины заболевания, анамнеза и данных инструментальных методов исследования. Всем пациентам до операции выполняли рутинное клиническое обследование, включающее детальный сбор анамнеза, физикальное обследование, комплекс неинвазивных исследований, включающий стандартную электрокардиографию, пробу с физической нагрузкой на тредмиле, холтеровское ЭКГ-мониторирование, трансторакальную эхокардиографию, тканевую доплерографию, сцинтиграфию миокарда, а также стандартные лабораторные методы обследования.
Длительность анамнеза ИБС составила 4-12 лет (в среднем 7,1 ± 4,0), анамнез идиопатической ДКМП - от 1 до 20 лет, анамнез клапанной патологии в основном обусловленной ревматизмом - от 10 до 34 лет (в среднем 17 ± 6,0) .
Все больные ИБС перенесли инфаркт миокарда в сроки 1-9 лет до оперативного вмешательства и на ЭКГ у них регистрировались рубцовые изменения. У 9 пациентов ИБС имелась постинфарктная аневризма левого желудочка. Стенокардия IV ФК (по классификации канадского общества кардиологов - CCS) имела место у 9 больных с ИБС и только у 2 отмечался III ФК (диаграмма 2.1).
У 7 пациентов с идиопатической ДКМП была выявлена недостаточность атриовентрикулярных клапанов III-IV ст. У 12 пациентов с клапанной патологией отмечалась недостаточность аортального, митрального и трикуспидального клапанов (диаграмма 2.2)
Все пациенты, включённые в исследование были отнесены к III-IV ФК СН по классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (NYHA).
До оперативного вмешательства были выявлены следующие нарушения ритма сердца: пароксизмальная фибрилляция предсердий - 4 (%) больных, постоянная форма фибрилляции предсердий у 6 (14%) пациентов и желудочковая экстрасистолия высоких градаций по Lown у 8 (%) пациентов, желудочковая тахикардия в анамнезе отмечалась у 6 (%) больных.
Нарушение внутрижелудочковой проводимости по типу блокады левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) отмечалась у 17 больных, из них 11 имели полную БЛНПГ, блокаду передней ветви ЛНПГ - 4, блокаду задней ветви ЛНПГ -3, блокаду правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) была у 6 больных, 8 пациентов имели АВ - блокаду I степени.
Средняя фракция выброса (ФВ) левого желудочка по данным трансторакальной Эхо-КГ в общей группе составила 38,23 ± 1,46% (колебалась от 22% до 47%), в группе больных ИБС составила 35, 91 ±2, 55 (колебалась от 24 до 47 %) в группе пациентов с клапанной патологией составила 38,23 ±1,46 ( колебалась от 22 до 47%).
Среди больных ИБС конечно-систолический объем (КСО) ЛЖ в среднем составил 167±18 мл (от 100 до 240мл), конечно-диастолический объем (КДО) ЛЖ составил 251±20,59 мл, ( от 183 мл до 355 мл). У больных клапанной патологией КСО ЛЖ составлял в среднем 165±17,7 мл, ( от 52 мл до 365 мл) и КДО ЛЖ - 270,3+26,57 (от 97 до 627 мл). Клиническая характеристика пациентов представлена в таблице 2.
Наличие атеросклероза коронарных артерий документировано данными селективной коронарографии. У больных клапанной патологией гемодинамических стенозов коронарных артерий выявлено не было.
Всем больным до оперативного лечения проводилась медикаментозная терапия в различных комбинациях и в индивидуально подобранных дозах. Прогрессирующий характер заболевания, низкая толерантность к физической нагрузке на фоне приема значительных доз препаратов, существенно ограничивающая физическую активность пациентов и других осложнений явились показаниями к оперативному вмешательству (Таблица 2.3; 2.4).
![Оценка влияния [А]#31#1-, [В]#31#1-, [В]#32#1-адреноблокады и иммунологической коррекции на структурно-функциональные изменения миокарда, эндотелиальную дисфункцию у больных с хронической сердечной не](/i/i/4428/275979.png "Оценка влияния [А]#31#1-, [В]#31#1-, [В]#32#1-адреноблокады и иммунологической коррекции на структурно-функциональные изменения миокарда, эндотелиальную дисфункцию у больных с хронической сердечной не Караман Наталья Владимировна")
