Содержание к диссертации
Введение
CLASS ГЛАВА 1. Обзор литератур CLASS ы
1.1. Гипертоническое и ишемическое ремоделирование миокарда и легочная гипертензия у женщин в постменопаузе 13
1.2. Артериальная гипертензия как фактор риска ИБС и хронической сердечной недостаточности у женщин в постменопаузе 19
1.3. Атерогенные нарушения плазмы крови как фактор риска ИБС у женщин 23
1.4. Эндотелиальная дисфункция как фактор риска ИБС у женщин 25
1.5. Методы коррекции дисфункции эндотелия при гипертоническом и ишемическом ремоделировании миокарда 34
CLASS ГЛАВА 2. Материал и методы исследовани CLASS я
2.1. Клиническая характеристика больных 41
2.2. Методы исследования 45
2.3. Методы статистического анализа данных 55
ГЛАВА 3. Особенности гипертонического и ишемического ре-моделирования сердца у женщин в постменопаузе
3.1. Ремоделирование миокарда при артериальной гипертензии и постинфарктном кардиосклерозе у женщин в постменопаузе 57
3.1.1. Оценка систолической и диастолической функции миокарда левого желудочка сердца 57
3.1.2. Оценка систолической и диастолической функции миокарда правого желудочка сердца 63
ГЛАВА 4. Функция эндотелия, ремоделирование сонных артерий и липидный спектр крови у женщин в постменопаузе
4.1. Дисфункция эндотелия по данным пробы с реактивной гиперемией и уровень эндотелина-1 плазмы крови у женщин в постменопаузе 69
4.2. Особенности ремоделирования сонных артерий у женщин с ИБС в постменопаузе 76
4.3. Особенности дислипидемии плазмы крови у женщин с ИБС и артериальной гипертензией в сравнении с контрольной группой 80
4.4. Влияние атерогенности плазмы крови на функцию эндотелия 83
ГЛАВА 5. Возможности медикаментозной коррекции дисфункции эндотелия у женщин в постменопаузе
5.1. Сравнительная оценка влияния монотерапии бисопрололом и комбинированной терапии бисопрололом и периндоприлом 85
5.2. Влияние длительной блокады ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и гиполипидемической терапии на эндотелиальную дисфункцию у женщин с постинфарктным кардиосклерозом и хронической сердечной недостаточностью 93
Заключение 100
Выводы 109
Практические рекомендации 111
Библиографический список 112
- Гипертоническое и ишемическое ремоделирование миокарда и легочная гипертензия у женщин в постменопаузе
- Артериальная гипертензия как фактор риска ИБС и хронической сердечной недостаточности у женщин в постменопаузе
- Ремоделирование миокарда при артериальной гипертензии и постинфарктном кардиосклерозе у женщин в постменопаузе
- Дисфункция эндотелия по данным пробы с реактивной гиперемией и уровень эндотелина-1 плазмы крови у женщин в постменопаузе
Введение к работе
В России сердечно-сосудистые заболевания, особенно хронические формы ишемической болезни сердца (ИБС) удерживают лидирующие позиции этиологического фактора хронической сердечной недостаточности (ХСН), инвалидизации и смерти населения [79]. Однако смертность от сердечно-сосудистых заболеваний увеличивается пропорционально росту систолического и диастолического артериального давления (АД) [47].
Мужчины и женщины имеют много общих факторов риска сердечнососудистых заболеваний. Вместе с тем у женщин имеется дополнительный фактор риска - угасание функции яичников и развитие дефицита женских половых гормонов, прежде всего эстрогенов, в постменопаузе [89]. Многочисленными исследованиями установлен факт увеличения частоты таких заболеваний, как ИБС и артериальная гипертензия (АГ) в этом периоде [148].
ХСН является одним из наиболее распространенных и тяжелых син- , дромов, требующим значительных финансовых затрат на лечение [20]. Активно изучается проблема ишемической ХСН, как наиболее частого осложнения органических заболеваний сердца, определяющего течение и прогноз жизни [1, 19, 47, 70, 76, 79, 84]. Для всех случаев ХСН, независимо от причины и функционального класса (ФК), ежегодная смертность составляет 10% [54, 211]. В связи с этим разработка новых методов профилактики и лечения ХСН представляет собой актуальную медико-социальную проблему.
Как результат улучшения уровня жизни и роста ее продолжительности, большинство женщин более трети своей жизни будут проводить, находясь в постменопаузе. Уже сейчас приблизительно 95% всех женщин в индустриально развитых странах доживают до этого периода [147], к 2030 году число женщин в постменопаузе достигнет 1,2 млрд. Анализ популяци-онных данных свидетельствует, что женщины чаще, чем мужчины, умира-
ют от заболеваний сердечно-сосудистой системы в пожилом возрасте, это связано с наличием у пожилых женщин сочетанной соматической патологии, прежде всего АГ и ИБС. Каждая вторая женщина умирает от ИБС или инсульта. В России уровень смертности от сердечно-сосудистой патологии у женщин составляет 63% [97], что ставит вопрос первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых событий (ССС) у женщин в число наиболее актуальных.
Дефицит эстрогенов в постменопаузе влияет на баланс между различными вазоактивными веществами, пролиферацию и функционирование клеток гладкомышечных сосудов и- приводит к эндотелиальной дисфункции (ЭД) [78]. Из-за утраты вазопротективной активности эстрогенов стенки крупных артерий становятся толще и жестче, происходят так. называемые процессы ремоделирования сосудов [14]. Изменения в эндотелиальных клетках, вызванные дефицитом эстрогенов в менопаузе, связаны с повышением уровней гомоцистеина, эндотелина-1- (ЕТ-1) и тромбоксана-А2 и снижением инсулиноподобного фактора и гормона роста, синтеза оксида азота и простациклина в стенках артерий [91].
Вместе с тем, главные факторы риска сосудистых осложнений атеросклероза, такие как гиперхолестеринемия, АГ, сахарный диабет, курение, также сопровождаются нарушением эндотелийзависимой вазодилатации -как в коронарном, так и в периферическом русле. Поэтому основой нового клинического направления стал тезис о необходимости коррекции ЭД как показателе адекватности антигипертензивной терапии. Эволюция задач гипотензивной терапии конкретизировалась не только до необходимости нормализации.уровня АД, но и нормализации функции эндотелия. Фактически это означает, что снижение АД без коррекции ЭД не может считаться успешно решенной клинической задачей [100].
В исследованиях выявлены половые различия в антигипертензивной эффективности различных классов лекарственных препаратов [77]. При
анализе результатов исследования TOMHS (1996) обнаружено, что при мягкой форме артериальной гипертонии антигипертензивная терапия более эффективно предотвращает развитие сердечно-сосудистых осложнений у женщин, чем у мужчин.
В то время как у больных с ишемической ХСН или скрытой дисфункцией левого желудочка (ЛЖ) в проспективных исследованиях с преобладанием в выборке мужчин установлено снижение риска смерти, госпитализаций и осложнений сердечной недостаточности на 20-35% при рациональном назначении ингибиторов апгиотензин-превращающего фермента (АПФ) и (5-адреноблокаторов, достоверные сведения у женщин в постменопаузе с АГ после инфаркта миокарда (ИМ) не получены. Отсутствует научный анализ воздействия ингибиторов АПФ и р-адреноблокаторов на функцию эндотелия у женщин с состоявшимися сердечно-сосудистыми осложнениями, в том числе ИМ, в постменопаузе.
Все" это определяет проблему диагностики факторов риска сердечнососудистых осложнений и поиска оптимальных средств терапевтической коррекции ЭД у женщин в постменопаузе как весьма актуальную.и значимую с научной и практической точек зрения.
Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ ГОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ» (номер государственной регистрации 01.20.0007233.). Тема утверждена на заседании Ученого совета медицинских специальностей протокол № 8 от 16 марта 2007 г.
Цель и задачи исследования
Целью исследования явилась оптимизация тактики медикаментозной коррекции функции эндотелия и дезадаптивного ремоделирования сердца у женщин в постменопаузе после инфаркта миокарда.
Для достижения цели были поставлены задачи:
Оценить особенности центральной и легочной гемодинамики у женщин с постинфарктным кардиосклерозом, находящихся в постменопаузе в зависимости от наличия АГ.
Исследовать особенности нарушения вазодилатирующей функции эндотелия, особенности ремоделирования сонных артерий, липидный спектр и уровень эндотелина-1 плазмы крови у женщин в постменопаузе.
Проанализировать влияние длительной терапии (6 месяцев) раздельного и сочетанного применения бисопролола и периндоприла на ремо-делирование миокарда левого желудочка и функцию эндотелия в постинфарктном периоде у женщин в постменопаузе.
Определить влияние длительной (6 месяцев) блокады ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (периндоприл+спиронолактон) и гиполипидемической (симвастатин) терапии на функцию эндотелия у женщин с дезадаптивным постинфарктным ремоделированием сердца.
Научная новизна исследования
Полученные данные расширяют представления о механизмах развития ХСН у женщин с АГ и ИБС в постменопаузе. Показано, что развитие сосудистых осложнений в постменопаузе характеризуется выраженной ЭД и структурным ремоделированием магистральных артерий.
Отражены возможности интерпретации пробы с реактивной гиперемией плечевой артерии, уровня ЕТ-1 и атерогенности плазмы как дополнительных маркеров неблагоприятного клинического статуса и прогноза у женщин в постменопаузе. Установлено, что высокий уровень ЕТ-1 ассоциируется с ростом ФК ХСН и степени легочной гипертензии (ЛГ) после ИМ в постменопаузе.
Показано, что монотерапия р-адреноблокатором (бисопролол) после ИМ у женщин не приводит к нормализации функции эндотелия и сосудистой реактивности.
Впервые проведено сравнительное комплексное исследование эффективности коррекции сосудистой реактивности при комбинированной терапии р-адреноблокатором и ингибитором АПФ у женщин со II ФК ХСН. Установлено, что с целью оптимизации терапии ХСН у женщин в менопаузе с АГ после ИМ на фоне гиполипидемической терапии рекомендовано длительное использование комбинации периндоприла и спиронолактона.
Практическая значимость работы
Разработанаи внедрена в практику неинвазивная система диагностики нарушений внутрисердечной и легочной гемодинамики, сосудистого ре-моделирования у женщин с ИБС и АГ в постменопаузе, которая помогает выявить дополнительные факторы риска сосудистых осложнений, что позволяет использовать ее для подбора вторичной профилактики ССС у женщин.
Предложена и обоснована система вторичной профилактики ССС у женщин с ИБС и АГ в постменопаузе, обладающая корригирующим влиянием на реактивность сосудов и способствующая улучшению функционального статуса, снижению числа нежелательных реакций, уменьшению количества применяемых дополнительно препаратов.
Показано, что у женщин с нарушенной функцией эндотелия и ХСН II ФК после ИМ длительная комбинированная терапия периндо-прил+спиронолактон+симвастатин приводит к благоприятным изменениям внутрисердечной гемодинамики, уменьшению степени ЛГ, уменьшает процессы ремоделирования магистральных сосудов и улучшает сосудистую реактивность, а монотерапия р-адреноблокатором не влияет на эндотели-альную функцию и сосудистое ремоделирование.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Постменопауза у женщин при наличии клинических проявлений ИБС и АГ характеризуется системной дисфункцией эндотелия, ассоциированной с ростом плазменного уровня ЕТ-1.
Амбулаторный скрининг позволяет выявить ранние признаки сосудистого ремоделирования у женщин в постменопаузе для своевременного планирования терапевтических вмешательств.
У женщин с АГ в постменопаузе после ИМ терапия (3-адреноблокатором (бисопролол) в течение 6 месяцев не обладает значимым влиянием па сосудистую реактивность и стенку артерий.
Применение ингибитора АПФ (периндоприл) на фоне этиологической и базисной терапии оказывает корригирующее влияние на прогрессирование эндотелиальной дисфункции, улучшает сократительную способность миокарда правого и левого желудочков сердца, легочную гемодинамику при постинфарктном ремоделировании у женщин.
В группе женщин с дезадаптивным ремоделированием миокарда и ХСН II ФК в сочетании с нарушенной реактивностью сосудов выраженный протективный эффект оказывает комбинация периндоприла, спиронолактона и симвастатина.
Реализация работы
Полученные результаты используются в деятельности терапевтической службы Курска, Курской областной клинической больницы, отделенческой больницы железной дороги станции Курск, в учебном процессе кафедры внутренних болезней факультета последипломного образования КГМУ. По теме диссертации опубликовано 12 работ, из них 7 в центральных изданиях, 2 в рецензируемых ВАК изданиях.
Апробация работы
Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на I конгрессе Общества специалистов по сердечной недостаточности в виде стендового доклада «Активность нейрогормонов у больных с ишемической
хронической сердечной недостаточностью» (Москва, 2006). Апробация диссертации состоялась 29 декабря 2006 г. на конференции сотрудников кафедр внутренних болезней факультета последипломного образования, внутренних болезней № 1, клинической фармакологии и фармакотерапии, иммунологии и аллергологии лечебного факультета Курского государственного медицинского университета, врачей Курской областной клинической больницы и отделенческой больницы железной дороги на станции Курск.
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 137 страницах машинописи, состоит из введения, 5 глав (обзор литературы, материал и методы исследования, 3 глав результатов собственных исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка, включающего 101 отечественный и 125 иностранных источников. Иллюстративный материал представлен в 16 таблицах, 9 рисунках.
Гипертоническое и ишемическое ремоделирование миокарда и легочная гипертензия у женщин в постменопаузе
С наступлением периода постменопаузы у женщин существенно возрастает частота АГ, увеличивается риск развития сердечно-сосудистых осложнений и ухудшается течение уже имеющейся патологии сердечнососудистой системы [б]. В первую очередь это связывают с происходящей в этот период перестройкой эндокринной системы [156], которая сопровождается дефицитом синтеза эстрогенов и снижением их защитного действия на сердечно-сосудистую систему [20, 114]. Вследствие этого нарушается синтез нейромедиаторов и вазоактивных пептидов, происходит активация ренин-ангиотензин-альдостероновой (РААС) и симпатической систем - по-вышается активность АПФ и прессорная активность ангиотензина II, нарушается синтез вазодилатирующих субстанций (оксид азота и простациклин) сосудистым эндотелием, повышается выработка эндотелина и тромбокса-нов [156], усиливается оксидативный стресс, изменяется липидный спектр крови [195], активируется пролиферация гладкомышечных клеток сосудов и секреция ими коллагена [171].
Особенностью синтеза половых стероидов, наблюдаемой у женщин в перименопаузальном возрасте, является отсутствие изменений в относительных показателях эстрадиол/прогестерон и эстрадиол/тестостерон плазмы, когда основным путем образования эстрогенов становится внеяичнико-вый путь образования эстрогенов из андрогенов. При этом количественно преобладает эстрон, биологическая активность которого значительно ниже эстрадиола. Параллельно со снижением уровня эстрогенов снижается и концентрация прогестерона [90].
В период угасания функции яичников, когда происходит быстрое снижение уровня эстрогенов, у женщин значительно возрастает частота развития АГ [30, 80].
До недавнего времени не обращалось достаточного внимания на особенности течения и лечения АГ у женщин. Между тем, очевидно, что подходы к лечению АГ у женщин и мужчин не могут быть одинаковыми [77], поскольку у женщин до менопаузы, как правило, меньше факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, чем у мужчин, и ниже смертность от этих заболеваний в среднем возрасте. N. Kaplan (1995) одним из первых указал, что антигипертензивная терапия далеко не всегда оказывает благоприятное влияние на прогноз жизни у женщин в отличие от мужчин [161].
После ИМ в интервале от нескольких дней до нескольких месяцев происходят процессы ремоделирования ЛЖ. Он дилатируется, его полость вместо эллипсоидальной принимает шаровидную форму, происходит гипертрофия миокарда, способствующие нарушению его систолической и диастолической функции с развитием ХСН [45]. ХСН тесно связана с нарушением метаболизма миокарда, внутрисердечными и периферическими гемодинамическими сдвигами, структурной перестройкой в сердце - ремо-делированием миокарда, нейроэндокринными нарушениями, которые первоначально имеют адаптационно-компенсаторное значение.
В формировании ХСН после перенесенного ИМ значительная роль принадлежит активации нейрогормональных систем. Под воздействием но-радреналина, ангиотензина II, альдостерона, эндотелина активируются факторы роста, повышается внутриклеточный синтез протоонкогенов и факторов ядерной транскрипции, что приводит к гипертрофии кардиомиоцитов. Альдостерон стимулирует синтез коллагена фибробластами, увеличение межуточного вещества, развитие фиброза - важного компонента ремоделирования миокарда у пожилых. Следовательно, формирование дисфункции ЛЖ с трансформацией из бессимптомной в выраженную застойную ХСН после ИМ происходит вследствие рефлекторной активации нейрогуморальних вазоконстрикторных систем, вазоконстрикции с повышением общего периферического сосудистого сопротивления, недостаточной эффективности вазодилатирующей нейрогуморальной системы, ремоделирования сердца и сосудов. Все эти изменения чаще всего носят прогрессирующий характер, что находит свое выражение в динамике ХСН, оцениваемой прежде всего клинически [72].
Согласно экспертным оценкам, общая распространенность клинически манифестированной сердечной недостаточности в европейской популяции составляет 2,0-3,9% [191], без достоверных половых различий. При одновременном учете эхокардиографических признаков систолической дисфункции ЛЖ, распространенность сердечной недостаточности у женщин ниже, чем у мужчин: от 1,1-1,7 до 3,0-3,6%, соответственно [123].
Всего в странах, входящих в Европейское сообщество, проживает 900 млн. человек, среди которых, по меньшей мере, 10 млн. страдают ХСН. Примерно столько же человек имеют дисфункцию миокарда при АГ без признаков сердечной недостаточности [157]. Постепенное старение европейской популяции служит одной из причин увеличения заболеваемости ХСН. Отмечается неуклонный рост смертности от ХСН во всех возрастных категориях. Частота повторных госпитализаций больных ХСН в течение 6 месяцев близка к 50%. По данным многих авторов, прогноз при тяжелых стадиях ХСН часто хуже, чем при онкологических заболеваниях. До 70% мужчин и 63% женщин умирают в течение 6 лет после появления первых признаков, а при тяжелой ХСН трехлетняя выживаемость не превышает 30% [65].
Артериальная гипертензия как фактор риска ИБС и хронической сердечной недостаточности у женщин в постменопаузе
Развитые страны охватила эпидемия артериальных гипертензий, смертность от сердечно-сосудистых заболеваний постепенно заняла первое место в структуре общей смертности и превысила показатели от всех других причин, вместе взятых ( 50%).
Взаимосвязь изменения АД с менопаузой достаточно трудно оценить объективно, так как менопауза совпадает с возрастными изменениями, а они зависят от таких общих факторов, как индекс массы тела, курение, социально-экономический класс пациенток [212]. С другой стороны, менопауза характеризуется снижением уровня женских половых гормонов - эстрогенов и прогестерона, которые играют большую роль в регуляции сосудистого тонуса и АД [155]. Эстрогены воздействуют на имеющиеся в сосудистой стенке специфические рецепторы половых гормонов и оказывают антипролиферативное влияние на гладкомышечные клетки сосудов, подавляя секрецию коллагена этими клетками [52, 164]. Эстрогенам также присущи эндотелийзависимый [214] и эндотелийнезависимый сосудорасширяющие эффекты, улучшение функции эндотелия и подавление тока кальция через кальциевые каналы [89].
В течение последних десятилетий получено большое количество данных о патогенезе АГ. Тем не менее, создание единой универсальной схемы ее патогенеза оказалось трудновыполнимым делом.
Изучение особенностей изменения гемодинамики при АГ показало, что, несмотря на достаточно большое количество их вариантов (по данным М.С. Кушаковского, три типа при лабильной форме АГ и пять при стабильной форме АГ), повышение величины ударного объема происходит только в 20% всех случаев, а повышение общего периферического сопротивления - в 80-90% [2]. Отсюда следует, что главной особенностью гемодинамиче-ских изменений при АГ является повышение общего периферического сопротивления, а значит можно сделать вывод, что основным плацдармом морфологических и функциональных изменений при АГ являются рези-стивные сосуды.
Многие элементы прессорного контура регуляции АД (особенно альдостерон) стимулируют наработку в стенке сосудов коллагена и тем самым, помимо преходящей вазоконстрикции, способствуют развитию структурных труднообратимых изменений в сосудах - их ремоделированию, что является морфологической базой для закрепления АГ. При гипертонии прежде всего трансформируются артериолы.
Ремоделированные сосуды не могут адекватно отвечать на симпати-ко-адреналовые импульсы. Если гладкомышечные волокна сократятся на 1/3, в нормальном сосуде сопротивление возрастает в 14 раз, а в гипертрофированном сосуде - в 72 раза. Это - сосуды-"гиперреакторы". Их сокращение приводит к гипоперфузии на периферии. Запрос ишемизированных тканей на повышение кровотока замыкает порочный круг, возникает гипертонический криз. Со временем дисбаланс регуляции формирует симпатическую доминанту. Однако гипертония закреплена не в центральной нервной системе, а на периферии артериального русла. К гипертензиогенной структурно-функциональной перестройке приводит любая физиологическая или адаптивная вазоконстрикция, если она становится длительной.
При исследовании жесткости артерий проводилось сравнение этих показателей у мужчин и женщин с эссенциальной гипертензией относительно уровня АД [201]. Данное исследование продемонстрировало наличие меньшей жесткости сосудов у женщин в пременопаузе и сближение показателей у мужчин и женщин, находящихся в постменопаузе, что, вероятно, связано с потерей защитного эффекта эстрогенов и как результат - изменениями экстрацеллюлярного матрикса артериальной стенки [138].
Таким образом, в основе гипертонической болезни лежит адаптационное ремоделирование резистивных сосудов с дисфункцией эндотелия и двуединой гиперактивностью РААС - быстрой, но преходящей, вазоконст-рикторной и "медленной прессорной", ремоделирующей артериальное русло структурно-функционально. При гипертонии происходят изменения органов-мишеней: уплотнение стенок аорты, изменения средних артерий, возникает гипертрофия ЛЖ сердца.
Ремоделирование миокарда при артериальной гипертензии и постинфарктном кардиосклерозе у женщин в постменопаузе
При анализе морфометрических параметров ЛЖ у женщин с I-II ФК ХСН (таблица 2) не выявлено значимых межгрупповых различий изучаемых параметров, за исключением гипертонического концентрического типа ремоделирования миокарда в группе с АГ, что проявлялось утолщением ЗСЛЖ (1,3±0,1 см) и МЖП (1,4±0,1 см) и ростом массы миокарда ЛЖ до 345±49 г в сравнении с контролем (232±70 г) и 2 группой пациенток (214±65 г).
Женщины после перенесенного ИМ с клиническими проявлениями умеренной ХСН в сравнении со здоровым контролем демонстрировали признаки дез адаптивного ремоделирования ЛЖ вне зависимости от АГ с увеличением объема камер сердца - КДО до 149,3±33,0 мл в 1 группе и 152,0±25,3 мл во 2 группе против 126,2±6,2 мл в контроле, увеличения УО
ЛЖ (76-77 мл против 61,7±5,8 мл; р 0,05), рисунок 3. Причем в группе пациенток без АГ регистрировали увеличение КСО до 96,0±18,5 мл и максимальное падение ФВ ЛЖ до 52±12%. Рост МО в группах женщин с ХСН (6,1±1,3 и 6,2±2,9 л/мин) в сравнении с контролем (4,7±0,5 л/мин) появляется при увеличении УО ЛЖ на фоне тахикардии в покое.
Отражением систолической функции ЛЖ являются показатели потока в выносящем тракте ЛЖ (таблица 3). Скорость кровотока в АО была максимальной 90,1±5,6 см/с в контрольной группе здоровых лиц. При ИБС с ХСН у женщин средний показатель скорости потока в выносящем тракте ЛЖ статистически значимо (р 0,05) уменьшался по сравнению контролем, что сопровождалось удлинением времени ускорения (AT) потока в группах женщин после ИМ с АГ(124,9±16,5 мс) и без гипертонии (143,0±22,6 мс) со значимым межгрупповым различием (р 0,05). Однако изменения времени выброса систолического потока не имели статистических различий в анализируемых группах, интеграл аортального потока остался без изменений с группой контроля.
Изменения временной структуры трансаортального потока с увеличением времени выброса в АО при гипо- и эудинамическом кровотоке у пациенток после ИМ без АГ сопровождались сокращением периода изово-люметрического расслабления ЛЖ до 74,2±9,8 мс, в сравнении с 100,5±10,3 мс в 1 группе женщин.
Допплеровский индекс ЛЖ при описанных фазово-временных изменениях потока в выносящем тракте ЛЖ увеличился у женщин с ХСН и был максимальным во 2 группе пациенток (0,88±0,09 против 0,71±0,15; р 0,05). В проспективных исследованиях установлено, что индекс кардиальнои функции свыше 0,85 был чувствительным индикатором для симптоматической сердечной недостаточности в скрининговых исследованиях [210], в том числе у пациентов с множественными факторами риска ХСН (гипер-тензия, сахарный диабет, ожирение, курение).
Такие различия в структуре систолы между группами женщин могут объясняться прогредиентным увеличением преднагрузки ЛЖ в виде увеличения давления в ЛА на фоне гиперкинетического типа гемодинамики -при сочетании с АГ, и эукинетического типа - при постинфарктномремо-делировании без АГ, сопровождающиеся сохранными адаптационными возможностями сердечной мышцы ЛЖ при I-II ФК ХСН.
По-видимому, с позиции постинфарктного ремоделирования изменения ФВ ЛЖ необходимо рассматривать как результат дилатации полости ЛЖ, а не только как следствие снижения сократимости миокарда. По данным многочисленных исследований, систолическая дисфункция появляется у больных со II-III ФК ХСН при выраженном увеличении полости ЛЖ и, следовательно, имеет четкие клинические проявления, тогда как на начальном этапе формирования ХСН у больных с постинфарктным кардиосклерозом не обнаружено нарушений биомеханики сердца в период систолы.
В последнее время появляется все больше данных о первичном характере диастолической дисфункции сердца у больных с постинфарктной ХСН, особенно на фоне гипертонии [189]. Стандартизированные допплеро-графические критерии нарушения диастолы характеризовались у женщин с ИБС и АГ (таблица 4) увеличением скорости потока Е раннего диастоличе-ского наполнения до 68,6±12,4 см/с и снижением скорости потока А позднего диастолического наполнения до 32,4±16,3 см/с. При этом соотношение скоростей потоков Е/А увеличивалось в сравнении с контролем и достигало 1,6±0,2, что вместе с увеличением времени замедления потока Е диастолы до 235,8±30,4 мс свидетельствует о псевдонормальных характеристиках заполнения кровью ЛЖ. Информативным маркером наличия диастолической дисфункции ЛЖ и умеренной митральной регургитации у женщин этой группы является увеличение полости ЛП в длину до 5,2±0,7 см, в сравнении с 3,2±0,5 см в контроле (р 0,05).
Дисфункция эндотелия по данным пробы с реактивной гиперемией и уровень эндотелина-1 плазмы крови у женщин в постменопаузе
Результаты исследований, проведенных на протяжении последнего десятилетия, свидетельствуют о наличии у пациентов с АГ и ИБС, как самых частых причин развития ХСН в Европе и в России, нарушений функции эндотелия артерий. Состояние эндотелия при этом характеризуется как дисфункция и проявляется снижением способности сосудов к дилатации, нарушением антитромбогенных свойств стенки сосуда. Важным функциональным последствием повреждения эндотелия и его дисфункции является снижение вазодилатации в ответ на различные фармакологические и физиологические стимулы, включая реактивную гиперемию.
Установлено, что применение эстрогенов у женщин с нормальными показателями АД в перименопаузе защищает их от возрастных изменений функции эндотелия, восстанавливает механизм эндотелийзависимой вазодилатации и увеличивает содержание оксида азота в сосудистой стенке. Вместе с тем данные о влиянии эстрогенов на функцию эндотелия у женщин в постменопаузе с различными факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний противоречивы [51].
Изучение плазменных уровней ЕТ-1 особенно актуально в связи с тем, что данный пептид определен международным сообществом кардиологов, как один из ведущих маркеров ЭД при сердечно-сосудистых заболеваниях. Кроме того, практически отсутствуют данные по определению содержания ЕТ-1 у женщин с сердечно-сосудистой патологией в постменопаузе.
Целью нашего исследования явилась оценка функции эндотелия и уровней ЕТ-1 плазмы у 55 женщин ХСН ишемической этиологии в зависимости от наличия АГ (таблица 8), стадии недостаточности кровообращения, выраженности ЛГ.
Женщины с ХСН I-II ФК после ИМ не имели значимых различий в уровне общего холестерина, количестве курящих лиц (до 14%). Выявлены различия в уровне ЕТ-1 плазмы (1,45±0,38 против 0,78±0,29 фмоль/мл; р 0,001) и выраженности ЭД в зависимости от наличия АГ в постменопаузе. У пациенток 1 группы преобладала вазоконстрикорная реакция ПА при манжеточной пробе с низким процентом РГ до 170,8±30,5%.
При ранжировании всех обследованных женщин по степеням ЭД нами выявлено, что нормальная эндотелиальная функция в 1 группе наблюдалась только у 5 женщин (12,2%), процент дилатации ПА составил в этой подгруппе 15,7±3,8%; у 36 больных (87,8%) имела место ЭД, причем у 8 женщин (19,5%) зарегистрирована неполная вазодилатационная реакция ПА (вазодилатация 6,8±2,5%; р 0,05), а у 28 больных (68,3%) наблюдали в ходе проведения пробы с РГ постокклюзионную вазоконстрикцию ПА (вазодилатация -9,7±2,9%; р 0,05).
Во 2 группе пациенток без АГ нормальную реактивность сосудов сохранили 35,7% пациенток, столько же имели неполную вазодилатацию при пробе с гиперемией, а тяжелую ЭД регистрировали у 28,6% женщин.
Оценивая вклад АГ в ремоделирование сосудистого русла у женщин в постменопаузе, нами установлено (таблица 9, рисунок 5), что тяжесть ЭД была выше в 1 группе женщин. Так, женщины с ИБС без АГ имели по результатам манжеточной пробы неполноценную вазодилатацию ПА (дила-тация 5,4±7,0%) в целом по группе, а при сочетании ИБС и АГ наблюдалась постокклюзионная вазоконстрикция ПА (дилатациия -5,8±4,4%).
Детальный анализ параметров сосудистой реактивности позволил установить, что исходно у женщин 2 группы диаметр ПА был максимальным (5,0±0,5 мм, р 0,05), также в этой подгруппе наблюдалось повышение систолической (27,4±4,8 против 16,4±8,2 см/с; р 0,05) и диастолической (5,7±0,6 против 3,3±0,7 см/с; р 0,05) скоростей, что вероятно связано с повышением жесткости стенок при длительном анамнезе ИБС в этой группе пациенток, хотя показатели объемной скорости кровотока значимо не различались. У больных при сочетании ИБС с АГ зарегистрирована более низкая систолическая скорость потока в ПА.
При оценке эндотелийзависимой вазодилатации ПА сразу после устранения компрессии в 1 группе больных с ИБС и АГ диаметр ПА был минимальным (4,3±0,2 мм; р 0,05) по сравнению с пациентками 2 группы. Также у женщин с сочетанием АГ и ИБС в постменопаузе наблюдались низкие значения систолической (36,7±2,5 см/с; р 0,05), диастолической (10,3±1,8 см/с; р 0,05) и объемной скоростей кровотока (8,6±0,6 л/мин; р 0,05). Получены статистически значимые различия реактивности ПА в группах - при сочетании ИБС и АГ преобладала вазоконстрикция (дилатация ПА -5,8±4,4%), при ИБС без АГ сохранялась недостаточная вазодила-тация ПА до 5,4±7,0% с повышением объемной скорости кровотока до 12,6±0,8 л/мин.
Через одну минуту после снятия манжеты с ПА во 2 группе женщин диаметр ПА был максимальным (5,3±0,4 мм) с объемом кровотока до 5,0±0,4 л/мин. У больных 1 группы отмечены низкие значения систолической (20,6±6,1 см/с; р 0,05), диастолической (3,2±0,6 см/с; р 0,05) и объемной (3,7±0,4 л/мин; р 0,05) скоростей кровотока в ПА. Процент нормализации диаметра ПА у этих больных был более высоким (110,8±3,6%; р 0,05), что может свидетельствовать о преобладании вазоконстрикторных влияний на сосуд.
Анализируя плазменные концентрации ЕТ-1 нужно отметить, что его уровень прогрессивно увеличивался при утяжелении симптомов хронической сердечной недостаточности: при ХСН І ФК - 0,18±0,08 фмоль/мл, при ХСН II ФК без АГ - 0,58±0,13 фмоль/мл (р 0,05), при ХСН II ФК при сочетании с АГ - 1,47±0,20 фмоль/мл (р 0,05).
Результаты изменения сосудодвигательной функции эндотелия при различных степенях ЛГ представлены в таблице 10. ЛГ наблюдалась у 25 женщин (45%).
При проведении пробы с РГ женщинам с ИБС в постменопаузе ЭД выявлена как у лиц с нормальным давлением в ЛА (процент вазодилатации ПА -1,31±3,11%), так и с ЛГ 1-2 степени (процент вазодилатации ПА -5,9±2,84%), причем наблюдается прогрессирование тяжести ЭД при формировании синдрома ЛГ.
У женщин с синдромом ЛГ диаметр ПА был минимальным как при исходной оценке вазомоторной реакции ПА (4,3±0,2 мм; р 0,05), так и сразу после устранения компрессии ПА (4,1±0,1 мм; р 0,05), а также через одну минуту после пробы с гиперемией (4,0±0,2 мм; р 0,05). Причем вазокон-стрикция (-5,9±2,8%) с увеличением систолической скорости потока до 44,8±6,5 см/с более выражены в группе пациенток с ЛГ в сравнении с показателями у женщин без ЛГ (вазодилатация -1,3±4,21%, систолическая скорость 35,9±2,8 см/с, р 0,05). Статистически значимых различий в значениях других изучаемых показателей в исследуемых подгруппах выявлено нами не было.
