Введение к работе
Актуальность проблемы. Нестабильная стенокардия - это период дестабилизации течения ИБС, характеризующийся высоким риском развития крупноочагового ИМ и внезапной смерти [Карпов Ю.А., 2008; Явелов И.С. 2008; Libby, 1999; Braunvald Е., Antman Е.М., 2002].
Экспериментальные и клинические исследования последних десятилетий свидетельствуют о важной роли в прогрессированин ИБС активации иммуновоспалительных реакций и дисфункции эндотелия [Закирова Н.Э., 2006; Harrison D.G, 1997; Davignon J., 2004], которая относится к ранним маркерам сосудистых нарушений и представляется существенным фактором развития атеротромбоза. Основным веществом, продуцируемым эндотелием, является естественный вазодилататор - оксид азота (NO), который угнетает пролиферацию гладкомышечных клеток сосудов и препятствует выделению тканевых субстанций, повышающих вероятность тромбообразования [Vanhoutte P.M., 2003]. Эндотелий служит источником и вазоконстрикторных факторов, важнейшим из которых представляется ЭТ-1, способствующий атеросклеротическому поражению сосудов, развитию легочной и системной гипертензии, ишемическим повреждением сердца и мозга [Teerlink J.R., 2005]
К ранним признакам эндотелиальной активности относится повышенная секреция селектинов (Е-селектин, Р-селектин) и молекул межклеточной адгезии (JCAM-1, VCAM-1), которая имеет непосредственные отношение к процессу атеросклеротического повреждения сосудов [Oliveira G.H.,2005].
В литературе имеются данные о нарушении функции эндотелия при экспериментальном атеросклерозе [Landmesser N., Hornig В, 2004] и у пациентов с наследственной гиперхолестеринемией [Ковалев И.А., 2004], при ряде сердечно-сосудистых заболеваний [Ситникова М.Ю, 2000., Соболева Г.Н., Погорелова О.А, 2007, Rich S, 2003], но недостаточно сведений о состоянии вазодилатирующей, вазоконстрикторной и адгезивной функции эндотелия при стабильном и нестабильном течении ИБС.
Концепция безболевой ишемии миокарда (БИМ) получила широкое распространение при стабильной стенокардии и остром ИМ [Мартынов А.И., 2001, Фомина И.Г., 2005]. Между тем до настоящего времени остаются разногласия во взглядах на клиническое течение БИМ, недостаточно исследованы ее частота и продолжительность, выраженность смещения сегмента ST и распределения эпизодов ишемии в течение суток у больных НС. Отсутствуют комплексные работы по оценке выраженности БИМ во взаимосвязи с параметрами функционального состояния эндотелия при дестабилизации течения ИБС и развитии НС. Не определена прогностическая значимость БИМ и показателей, характеризующих вазодилатирующую, вазоконстрикторную и адгезивную функции эндотелия, у больных НС при длительном проспективном наблюдении.. .
В связи с этим, комплексная оценка состояния вазодилатирующей, вазоконстрикторной и адгезивной функции эндотелия, выраженности БИМ у больных ИБС с различным течением стенокардии представляется актуальной.
Цель исследования: установить роль дисфункции эндотелия и безболевой ишемии миокарда в формировании клинического течения и прогрессировании ИБС на основе оценки функционального состояния эндотелия и выраженности ишемии миокарда при различном течении стенокардии.
Задачи исследования.
Исследовать состояние вазодилатирующей и вазоконстрикторной функции эндотелия у больных стабильной и нестабильной стенокардией на основе определения показателей ЭЗВД и ЭНЗВД плечевой артерии, уровня ЭТ-1.
Оценить адгезивную функцию эндотелия на основе анализа уровня молекул межклеточной адгезии (Е-селектин, JCAM-1, VCAM-1) при стабильном и нестабильном течении стенокардии.
Установить частоту, продолжительность и выраженность депрессии сегмента ST при безболевых и болевых эпизодах ишемии миокарда у больных ИБС в зависимости от тяжести стенокардии.
Определить диагностическую значимость эпизодов БИМ и параметров, характеризующих дисфункцию эндотелия, при стабильной и нестабильной стенокардии. .
Выявить прогностическую значимость эпизодов БИМ и дисфункции эндотелия у больных НС при длительном проспективном наблюдении.
Установить взаимосвязи между показателями функционального состояния эндотелия и выраженностью ишемии миокарда для определения вклада дисфункции эндотелия в формирование клинического течения и прогрессирование ИБС.
Научная новизна. Впервые установлено, что формирование клинического течения ИБС взаимосвязано с нарушением вазодилатирующей функции эндотелия и повышенной выработкой ЭТ-1, наиболее существенное снижение параметров ЭЗВД и ЭНЗВД сосудов, гиперсекреция ЭТ-1 зарегистрированы у больных НС II -. III классов.
Впервые выявлено, что дестабилизация течения ИБС и развитие НС ассоциируется с гиперэкспрессией молекул межклеточной адгезии Е-селектина, JCAM-1, VCAM-1, сопровождается ингибированием вазодилатирующей способности эндотелия и избыточной продукцией ЭТ-1.
Установлено, что течение НС II - III классов сопряжено с высокой частотой и продолжительностью эпизодов БИМ, выраженной депрессией сегмента ST, которые при мониторировании ЭКГ выявляются преимущественно в утренние часы.
Показано, что осложненное течение НС и неблагоприятный исход заболевания ассоциируются с высокой частотой и продолжительностью БИМ, гиперэкспрессией молекул межклеточной адгезии, избыточной продукцией ЭТ-1,которые развиваются на фоне нарушений вазодилатирующей функции эндотелия.
Праетпческая значимость. Результаты исследования, указывающие на связь показателей эндотелиальной функции с тяжестью течения стенокардии и выраженностью БИМ, обосновывают целесообразность определения параметров дисфункции эндотелия в качестве информативных диагностических и прогностических тестов, а также критериев оценки тяжести течения стенокардии. Изучение частоты эпизодов БИМ и суточной ишемии миокарда по данным холтеровского мониторирования ЭКГ способствует правильной оценке функционального состояния миокарда при различном течении стенокардии у больных ИБС.
Определены маркеры благоприятного и неблагоприятного исхода при НС на основе установления прогностической значимости параметров эндотелиальной функции и выраженности БИМ при длительном наблюдении.
Основные положения, выносимые на защиту.
Формирование клинического течения ИБС взаимосвязано с нарушениями вазодилатирующей, вазоконстрикторной и адгезивной функций эндотелия, которые наиболее существенны при НС II - III классов, характеризуется гиперэкспрессией молекул межклеточной адгезии, гиперсекрецией ЭТ-1 и ингибированием ЭЗВД сосудов.
Выраженность ишемии миокарда зависит от тяжести течения стенокардии и наиболее значима при НС II - III классов, при которой регистрируются высокая частота и продолжительность эпизодов БИМ, выраженная депрессия сегмента ST на ЭКГ.
У больных НС существует зависимость показателей функционального состояния эндотелия от тяжести течения стенокардии и выраженности БИМ.
Высокая частота эпизодов БИМ, гиперэкспрессия молекул межклеточной адгезии, избыточная продукция ЭТ-1 на фоне существенного снижения ЭЗВД плечевой артерии ассоциируются с осложненным течением НС и предсказывают неблагоприятный исход.
Внедрение. Результаты исследования внедрены в диагностическую и лечебную работу кардиологических отделений и поликлиники Республиканского кардиологического диспансера г.Уфы. Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре кардиологии с курсом функциональной диагностики Института последипломного образования ; ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава».
Апробация работы. Основные положения диссертации представлены на Российском форуме «Кардиология-2008» (Москва, 2008), III съезде кардиологов Уральского федерального округа (Тюмень, 2008), И-м съезде кардиологов Приволжского федерального округа (Саратов, 2008).
Апробация работы состоялась на совместном заседании кафедр кардиологии с курсом; функциональной диагностики, терапии ИПО, факультетской терапии, госпитальной терапии № 1, мобилизационной подготовки здравоохранения и медицины катастроф, клинической фармакологии ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава (3 апреля 2009 г., г.Уфа).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 2- в рецензируемых журналах, рекомендуемых ВАК РФ.
Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 81 отечественных и 133 зарубежных источников. Работа изложена на 127 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 16 таблицами, 20 рисунками.
