Введение к работе
Актуальность исследования. Согласно эпидемиологическим данным, болезни системы кровообращения, включая ИБС, продолжают занимать лидирующее место в структуре причин смертности населения промышленно развитых стран, в том числе и России. В 2008 году доля ССЗ среди всех случаев смертности составила 51,7%, из них на долю ИБС приходилось 28,9%, причем наблюдается ежегодный рост данного показателя [Бокерия Л.А. и соавт., 2009].
Изучение проблемы развития атеросклеротического процесса, который обуславливает заболеваемость и клиническое течение ИБС, в последние годы позволило расширить представление о механизмах возникновения заболевания. Одним из этапов становления нового подхода к изучению атерогенеза стала работа английского ученого Росса «Атеросклероз - воспалительный процесс» (1999 год). В ней приводятся данные о том, что атеросклероз - это ряд последовательных клеточных и молекулярных реакций, которые свидетельствуют о его воспалительной природе. Не существует другой защитной компенсаторно-приспособительной реакции на повреждение, как воспаление. После этой публикации ни одна из работ, посвященных изучению как патогенеза, так и клинических проявлений атеросклероза, не обходится без констатации его воспалительной природы. Прежде всего, необходимо различать локальное воспаление, протекающее непосредственно в тканях, и системное, которое проявляется определенными нарушениями биохимического и клеточного состава крови. Системное воспаление не является воспалением в полном смысле слова, оно отражает провоспалительные изменения, которые проявляются накоплением в крови хемокинов и цитокинов. В то же время, именно локальное воспаление, его локализация и определяет специфику развивающегося ответа. Эндотелиальная дисфункция, которая характеризуется дисбалансом между факторами релаксации и контракции, прокоагулянтными и антикоагулянтными субстанциями и между провоспалительными и антивоспалительными медиаторами, играет особую существенную роль в патогенезе атеросклероза [Братусь В.В. и соав., 2006].
Реваскуляризация миокарда является одним из наиболее эффективных методов лечения пациентов с различными формами ИБС [Синькеев М.С. и соав., 2012]. Коронарные стенты с лекарственным покрытием обязывают пациентов к длительному приему дезагрегантной терапии и не исключают риск рестеноза [Fajadet J. et al, 2005]. Имеются лишь некоторые исследования, фрагментарно оценивающие роль биохимических маркеров в патогенезе осложнений агиопластики со стентированием [Киприна Е.С., 2011]. Отсутствует единое мнение и в отношении сроков определения лабораторных показателей. Несомненная актуальность данной работы определяется поиском дополнительных современных знаний в отношении сроков определения лабораторных показателей, ответственных за развитие неблагоприятных коронарных событий; результаты ориентированы на пациентов с различными клиническими вариантами течения ИБС, степенью выраженности атеросклероза КА, учитывая наличие сопутствующей нозологии, относящейся к факторам риска развития сердечно-сосудистых осложнений.
Цель исследования. Изучить особенности и провести проспективный анализ маркеров воспалительной реакции и дисфункции эндотелия в зависимости от степени выраженности атеросклероза КА у больных СС и эпизодом НС.
Задачи исследования:
-
Изучить характер маркеров воспалительной реакции и дисфункции эндотелия в зависимости от степени выраженности атеросклероза КА.
-
Провести анализ характера маркеров воспалительной реакции и дисфункции эндотелия у больных с ГЗКС при СС и эпизодом НС.
-
Определить особенности маркеров воспаления и дисфункции эндотелия при одно- и многососудистом поражении коронарного русла у больных СС и эпизодом НС.
-
Оценить динамику маркеров воспаления и эндотелиальной дисфункции после ангиопластики со стентированием через 3, 6 и 12 месяцев у больных с ГЗКС при СС и эпизодом НС.
-
Выявить факторы, взаимосвязанные с пролонгированным характером воспалительного ответа у пациентов с ГЗКС после ангиопластики со стентированием при СС и эпизодом НС.
Научная новизна. Впервые при динамическом клиническом и лабораторном наблюдении пациентов исходно и через 3, 6 и 12 месяцев после эндоваскулярной реваскуляризации стентами с лекарственным покрытием на фоне приема стандартной коронароактивной терапии произведена оценка взаимосвязей маркеров воспалительной реакции и дисфункции эндотелия в соответствии с особенностями клинического течения ИБС (СС и эпизодом НС) в зависимости от степени выраженности стенозирования КА; осуществлена комплексная оценка факторов, взаимосвязанных с пролонгированным характером ответа воспалительной реакции и дисфункции эндотелия.
Практическая значимость. Результаты работы продемонстрировали пролонгированный характер воспалительного ответа и эндотелиальной дисфункции у пациентов после эндоваскулярной реваскуляризации стентами с лекарственным покрытием на фоне приема стандартной коронароактивной терапии на этапах через 3, 6 и 12 месяцев наблюдения. В ходе комплексной оценки данные исследования позволили рекомендовать определение уровней гомоцистеина, MMP-9 и hs-CRP в рутинной клинической практике, как маркеров, отражающих локальную и системную воспалительную реакции, с целью выявления группы высокого риска развития атеротромбоза, оценки эффективности терапии и своевременной индивидуальной ее коррекции.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
У пациентов с различной степенью выраженности атеросклероза КА исходно отмечаются равнозначно выраженные активация реакций воспалительного ответа и эндотелиальная дисфункция. В группе с ГЗКС отличительными особенностями являются повышенные уровни атерогенных фракций липидного спектра и гендерные различия с наибольшей степенью выраженности изменений у лиц мужского пола.
-
На фоне ГЗКС у пациентов со СС и эпизодом НС выявлены равнозначные гиперпродукция системного, локального воспалительного ответов и эндотелиальная дисфункция.
-
В группе с ГЗКС достоверная гиперпродукция системного воспаления и тенденция к усугублению выраженности эндотелиальной дисфункции сопряжены с количеством пораженных артерий.
-
После ангиопластики со стентированием на фоне эндотелиальной дисфункции выявлен пролонгированный ответ системного и локального воспалительных реакций с максимумом значений через 3 месяца и тенденцией к снижению показателей в группе СС через 6 месяцев, в группе с эпизодом НС - через 12 месяцев наблюдения.
-
Пролонгированный характер воспалительного ответа у пациентов после ангиопластики со стентированием взаимосвязан с такими модифицируемыми факторами, как тяжесть ХСН, АГ, III ФК СН, наличие СД типа 2, ожирения, табакокурения и отсутствие комплаентности к терапии.
Внедрение в практику. Результаты работы используются в клинической работе отделения неотложной кардиологии филиала ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН «Тюменский кардиологический центр».
Апробация. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на IV Ежегодной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов в условиях ФГБУ «Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии им. В. А. Алмазова» (Санкт-Петербург, Россия, 22-23 марта 2012 г); 80-м международном конгрессе Европейского общества по атеросклерозу (Милан, Италия, 25-28 мая 2012 г); Российском национальном конгрессе кардиологов «Интеграция знаний в кардиологии» (Москва, Россия, 3-5 октября 2012 г); всемирном конгрессе по клинической липидологии, 2012 (Будапешт, Венгрия, 6-8 декабря 2012 г); Московском международном форуме кардиологов (Москва, Россия, 26-28 марта 2013 г); в рамках (Рим, Италия, 18-24 апреля 2013 г); 5-го международного конгресса по преддиабету и метаболическому синдрому (Вена, Aвстрия, 18-20 апреля 2013 г); 81-го Европейского конгресса общества атеросклероза (Лион, Франция, 2-5 июня 2013 г); ХI международного конгресса по воспалению (Натал, Бразилия, 21-25 сентября, 2013 г); V Съезда кардиологов Сибирского федерального округа «Сибирская наука российской практике» (Барнаул, Россия, 10-11 октября 2013 г), III международного конгресса «Кардиология на перекрестке наук» совместно VII международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку, XIХ ежегодной научно-практической конференцией «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень, 16-18 мая 2012 г).
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 168 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, глав собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Диссертация содержит 53 таблицы и 17 рисунков. Библиографический указатель включает 148 источников, из них - 84 зарубежных авторов.
