Введение к работе
Актуальность проблемы. В настоящее время заболевания щитовидной железы являются важной проблемой современной эндокринологии. Это определяется, прежде всего, широкой распространенностью среди населения гипо- и гипертиреоза, аутоиммунных и онкологических поражений щитовидной железы и их зависимостью от ухудшающейся экологической обстановки (Браверман Л. И., 2000; Хмельницкий О. К., 2003; Cooper D., 2002). Заболевания щитовидной железы встречаются в 4–8 раз чаще у женщин, чем у мужчин (Петунина Н. А., 1997; Volpe R., 1991; Weetmen A. P., 1992; Langer P., 1996), нередко формируя клинические проявления других тяжелых расстройств, в первую очередь, со стороны сердечно-сосудистой системы. Дисфункция щитовидной железы приводит к дисметаболическим нарушениям, способствующим развитию миокардиодистрофии.
Термин «дистрофия миокарда» был предложен академиком Г. Ф. Лангом в 1936 г. и до настоящего времени широко используется как в отечественной литературе, так и в клинической практике. В международной классификации болезней X пересмотра (1998) для обозначения данного поражения сердца используется термин «вторичная кардиомиопатия».
В настоящее время изучены механизмы метаболических нарушений при первичном гипотиреозе. Эти данные касаются, главным образом, поражения сердца при клинически выраженной гипофункции щитовидной железы. В частности было показано, что недостаток тиреоидных гормонов ведет к развитию отрицательного ино- и хронотропного эффектов сердечной деятельности (Левина Л. И., 1989; Bluhm W., 1999; Reed T., 2000; Bishop C., 2000). Однако, поражение сердца и вегетативная регуляция сердечной деятельности при субклиническом гипотиреозе изучены недостаточно (Батчаев Э.О., 2003; Biondi B. et al., 2002; Brenta G. et al., 2003). Литературные данные о состоянии вегетативной регуляции сердечной деятельности у больных с диффузным нетоксическим зобом и аутоиммунным тиреоидитом противоречивы. Так, одни авторы при изучении состояния вегетативной нервной системы (ВНС) у больных с диффузным нетоксическим зобом установили увеличение мощности всех спектральных компонент со сдвигом симпатико-парасимпатического баланса в сторону увеличения активности парасимпатического отдела ВНС (Аверьянов А.П., 1995; Зубкова С.Т., 2004), другие, напротив — снижение общей мощности спектра, парасимпатических, симпатических и гуморально-метаболических влияний на модуляции ритма сердца при относительном превалировании парасимпатической активности ВНС (Фархутдинова Л.М. и соавт., 2006). При обследовании пациентов с аутоиммунным тиреоидитом и манифестным гипотиреозом одними авторами обнаружено снижение симпатико-парасимпатического баланса (Батчаев Э.О., 2003; Орлова Ю.А,, 2006). В ряде других исследований выявлено увеличение этого показателя (Панченкова Л.А. и соавт., 2000; Зубкова С.Т.; 2004; Inukai T. et al., 1990; Cacciatori V. et al., 2000). Недостаточно изучено состояние ВНС также у больных аутоиммунным тиреоидитом с субклиническим гипотиреозом (Kahaly G.J. et al., 2000; Sahin I. et al., 2005; Galetta F. et al., 2006).
Было установлено, что миокардиодистрофия при болезни Грейвса связана не только с воздействием на миокард катехоламинов, но и с присутствием особых аутоантител к кардиомиоцитам, которые обладают стимулирующим действием на миокард и способствуют входному току кальция в его клетки (Nathan A.W. et al., 1983). Однако, подобные исследования у больных с диффузным нетоксическим зобом и аутоиммунным тиреоидитом не проводились. Вместе с тем, молодые женщины с диффузным нетоксическим зобом и аутоиммунным тиреоидитом часто предъявляют жалобы на боли в области сердца, а на ЭКГ выявляются нарушения ритма и процесса реполяризации (Панченкова Л.А. и соавт., 2000; Brauman A. et al., 1988; Biondi B. et al., 2002; Brenta G. et al., 2003).
Изучение роли вегетативной регуляции и иммунологических нарушений в развитии миокардиодистрофии у молодых женщин с диффузным нетоксическим зобом и аутоиммунным тиреоидитом является актуальным, поскольку определит патогенетический подход к лечению этого поражения сердца.
Цель исследования
Изучить состояние вегетативной регуляции сердечной деятельности, аутоиммунные реакции гуморального типа на антигены миокарда и показать их роль в развитии миокардиодистрофии у молодых женщин с диффузным нетоксическим зобом и аутоиммунным тиреоидитом.
Задачи исследования
1. Изучить клиническую картину и роль вегетативной дисфункции в развитии миокардиодистрофии у женщин с диффузным нетоксическим зобом и аутоиммунным тиреоидитом.
2. Выявить частоту антигена миокарда и его уровень в крови у женщин с диффузным нетоксическим зобом и аутоиммунным тиреоидитом и оценить показатели гуморального аутоиммунного ответа на этот антиген.
3. Определить зависимость развития миокардиодистрофии от уровня антигена миокарда и выраженности аутоиммунной реакции гуморального типа.
4. Изучить влияние вегетативной дисфункции на частоту выявления антигена миокарда и аутоиммунного ответа гуморального типа у молодых женщин с диффузным нетоксическим зобом и аутоиммунным тиреоидитом.
5. Оценить роль вегетативной дисфункции и аутоиммунных реакций гуморального типа в развитии миокардиодистрофии у женщин с диффузным нетоксическим зобом и аутоиммунным тиреоидитом.
Основные положения, выносимые на защиту
1. У женщин с аутоиммунным тиреоидитом и субклиническим гипотиреозом наиболее часто выявляется вегетативная дисфункция по сравнению с больными аутоиммунным тиреоидитом, получающими заместительную гормональную терапию, и больными с диффузным нетоксическим зобом.
2. У больных с аутоиммунным тиреоидитом и субклиническим гипотиреозом в большинстве случаев определяется миокардиодистрофия в сочетании с вегетативной дисфункцией.
3. У больных аутоиммунным тиреоидитом, протекающим с миокардиодистрофией, наиболее часто имеет место сочетание вегетативной дисфункции с высоким уровнем антигена миокарда и аутоиммунных реакций гуморального типа, что свидетельствует о роли этих факторов в генезе миокардиодистрофии.
Научная новизна. У молодых женщин с аутоиммунным тиреоидитом и субклиническим гипотиреозом определяется усиление активности симпатического звена ВНС и дизадаптация вегетативного обеспечения сердечной деятельности, в ночное время суток наблюдается снижение парасимпатической активности вместо ее увеличения, что свидетельствует о десинхронизации суточных ритмов активности парасимпатического отдела ВНС. Эти изменения активности регуляторных систем лежат в основе нарушения адаптационных механизмов регуляции системы кровообращения.
Заместительная терапия тиреоидными препаратами у больных с аутоиммунным тиреоидитом способствует нормализации вегетативной регуляции ритма сердца
У пациентов с диффузным нетоксическим зобом и аутоиммунным тиреоидитом выявляется суммарный антиген миокарда (свободный и связанный в составе ЦИК). При этом определяются аутоиммунные реакции гуморального типа к антигену миокарда, о чем свидетельствует высокая частота выявления аутоагрессивного титра антител к антигену миокарда (1 : 32 и выше) и высокий уровень циркулирующих иммунных комплексов (более 0,05 ед.). Антиген миокарда и аутоиммунные реакции наиболее часто определяются у больных с аутоиммунным тиреоидитом, протекающим с миокардиодистрофией.
В генезе миокардиодистрофии у больных с аутоиммунным тиреоидитом, протекающим с субклиническим гипотиреозом, наряду с нарушением метаболизма, важную роль играют вегетативная дисфункция и развитие аутоиммунных реакций гуморального типа к антигену миокарда.
Выявление антигена миокарда и аутоиммунных реакций гуморального типа у больных с диффузным нетоксическим зобом и аутоиммунным тиреоидитом без клинически определяемой дистрофии миокарда может служить ранним до- клиническим маркером повреждения миокарда.
Практическая значимость работы. Выявление у больных с диффузным нетоксическим зобом и аутоиммунным тиреоидитом расстройств вегетативной регуляции сердечной деятельности и аутоиммунных реакций гуморального типа будет способствовать раннему назначению патогенетической терапии, что позволит предупредить развитие и дальнейшее прогрессирование дистрофии миокарда.
Внедрение результатов работы. Основные материалы и положения диссертационной работы доложены на научно-практической конференции Мариинской больницы совместно с Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, 2005), на Международном симпозиуме «Центральная нервная система и патология органов кровообращения» (Санкт-Петербург, 2006), на конференции «Актуальные вопросы внутренних болезней», посвященной 100-летию Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И. И. Мечникова и 100-летию со дня рождения профессора А. А. Кедрова (Санкт-Петербург, 2007).
Полученные теоретические и практические данные внедрены в практическую работу эндокринологического и кардиологического отделений, отделения функциональной диагностики Мариинской больницы, используются в учебном процессе кафедр терапевтического профиля Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии.
Вклад автора в проведенное исследование. Личное участие автора в получении научных результатов, излагаемых в диссертации, осуществлялось на всех этапах работы и включало клиническое обследование больных и лиц контрольной группы, выполнение методик, используемых в работе, статистический и математический анализ результатов. Иммунологические исследования проведены совместно с сотрудниками клинической лаборатории аллергологии и иммунологии Научно-практического центра стоматологического факультета СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста и включает введение, 5 глав, из которых одна глава — обзор литературы и 4 — собственные исследования; заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы, включающий 349 источников (119 отечественных и 230 зарубежных). Работа иллюстрирована 27 таблицами и 12 рисунками.
