Введение к работе
Актуальность проблемы
В настоящее время сахарный диабет типа 2 (СД 2) является одним из самых распространенных и тяжелых метаболических заболеваний во всем мире. Статистика показывает, что частота встречаемости СД среди населения Западных стран составляет 2-5%, а в развивающихся достигает 10-15%. В России СД страдают около 8 млн. человек (И.И.Дедов, 2001; D.J. Betteridge, 2002; D.R. Matthews, 2002).
Большинство точек приложения метаболических нарушений при СД касается сосудистого русла, в том числе коронарных сосудов, и самого миокарда. Это обуславливает тот факт, что прогноз при СД определяется преимущественно характером и тяжестью поражения сердечно-сосудистой системы (И.И.Дедов, 2001; М. Laakson, 1999).
Известно, что в одной трети случаев клинические признаки недостаточности кровообращения наблюдаются у больных с нормальной сократительной способностью миокарда, а причиной развития кардиальных симптомов является нарушение кровенаполнения сердца, т.е. его диастолическая дисфункция (ДД). (W. Grossman, 1990; M.A.Garsia-Fernandez et al., 1995).
Поддержание нормальной скорости кровотока и состояния тонуса сосудистой стенки координируется несколькими системами организма, в том числе эндотелием сосудов, который можно отнести к эндокринным тканям организма. Нарушение функции сосудистого эндотелия сопровождается изменением содержания в крови мощного венозного и артериального вазоконстрикторного пептида, эндотелина (О.А. Гомазков, 2001; А.Т. Goodwin et al., 1998), который в качестве циркулирующего гормона и паракринного фактора играет важную роль в регуляции тонуса сосудов и является одним из маркеров тяжести и исхода сердечно-сосудистой патологии.
Эндотелиальная дисфункция у больных СД 2 развивается как результат взаимодействия нескольких факторов риска: гипер- и дислипидемии, гипергликемии. Нарушения липидного обмена у больных СД 2 встречаются в 2 раза чаще, чем в популяции у лиц без СД. Это связано с наличием ожирения, инсули-норезистентности, гиперинсулинемии, которые являются обязательными компонентами СД 2 и могут являться одними из факторов повреждения сосудистой стенки (И.И. Дедов с соавт., 2001; F. Cosentino, T.F. Luscher, 1998; М. Laakson, 1998; Н. Shige, 1999).
В последние годы предметом исследования клиницистов стали механизмы развития ДД миокарда, однако многие вопросы, касающиеся особенностей патогенеза ДД, остаются малоизученными. Имеющиеся литературные данные свидетельствуют о взаимосвязи процессов ремоделирования, систолической и ДД и их сопоставимости с клиническими проявлениями хронической сердечной недостаточности. По данным ряда авторові(Ю.ІІ.Вслмікои, 19-94; A. Genau et al.,
v ^t>Ot НАЦИОНАЛЬНАЯїї
БИБЛИОТЕКА J СПстербу ОЭ DO,
1992) гипертрофия ЛЖ является одним из основных предрасполагающих факторов ДЦ и ее тип определяет характер диастолических нарушений левого желудочка (ЛЖ). Вместе с тем, вопросы о роли эндотелиальной дисфункции в формировании ДЦ ЛЖ остаются неизученными. До настоящего времени полностью не выяснена диагностическая, терапевтическая и прогностическая значимость развивающейся ДЦ ЛЖ у больных СД 2. В литературе недостаточно освящен вопрос о вкладе ДЦ ЛЖ в развитие сердечной недостаточности при СД 2. На сегодняшний день не разработана тактика медикаментозной коррекции ДЦЛЖ.
Препараты, относящиеся к группе статинов в последнее время с успехом используются для нормализации липидного обмена, что несомненно важно при СД 2. Показано, что терапия статинами хорошо переносится пациентами с СД и ассоциируется с меньшим количеством побочных эффектов, чем у других ги-полипидемических препаратов (М.В. Шестакова, 1999; Д.М. Аронов с соавт., 2002; М.Г. Бубнова, Н.В. Перова, 2002; В.В. Кухарчук, 2002; J.C. Monge, 1998; L.A. Simons et al., 1998). Одним из наиболее важных эффектов статинов является их позитивное действие на эндотелий, как опосредованно, путем нормализации липидного обмена, так и с помощью прямого воздействия на эндотелий (Н.В.Перова, 1998; Л.М. Доборджгинидзе, Н.А. Грацианский, 2001; Е.В. Сорокин, Ю.А.Карпов, 2001). Имеющиеся на сегодняшний день данные позволяют предположить многофакторную эффективность статинов при лечении больных СД 2. Вместе с тем, влияние статинов на диастолическую функцию ЛЖ не изучено.
Сложившаяся ситуация объясняет необходимость дальнейших исследований, направленных на выявление механизмов, ответственных за формирование ДЦ при СД 2 различной тяжести, и поиск адекватной медикаментозной терапии, направленной на коррекцию как основного заболевания, так и его осложнений.
Цель исследования: определить роль морфологических и функциональных изменений сосудов в развитии ДЦ ЛЖ при СД 2 различной степени тяжести, а также возможность её коррекции аторвастатином.
Задачи исследования:
-
Оценить функциональное состояние эндотелия по результатам пробы с реактивной гиперемией и уровню эндотелина-1 сыворотки крови у больных СД 2 различной степени тяжести.
-
Оценить степень ремоделирования сосудов по толщине комплекса интима-медиа общих сонных артерий у больных СД 2 различной степени тяжести.
-
Изучить эластические свойства артерий, исользуя метод измерения скорости распространения пульсовой волны на каротидно-феморальном и каро-тидно-радиальном сегментах у больных СД 2 различной степени тяжести.
-
Изучить морфометрические показатели и состояние диастолической и систолической функци» ЛЖ у больных СД 2 различной степени тяжести.
» «t» ' * '>: '
» *« че в
-
Выявить корреляционную зависимость между выраженностью морфо-функциональных изменений сосудов и тяжестью ДЦ ЛЖ у больных СД 2 различной степени тяжести.
-
Оценить влияние 3-месячного курса лечения аторвастатином на показатели липидного обмена, ремоделирования и эластичности сосудов, а также функциональное состояние ЛЖ у больных с СД 2 с наличием ДЦ ЛЖ.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
У больных СД 2 имеется нарушение вазомоторной функции эндотелия, повышение уровня эндотелина-1 сыворотки крови, увеличение толщины комплекса интима-медиа сонных артерий и повышение скорости пульсовой волны, выраженность которых нарастает параллельно прогрессированию степени тяжести СД 2.
-
При СД 2 преобладают концентрический тип ремоделирования и ДЦ ЛЖ гипертрофического типа, предшествующие развитию систолической дисфункции.
-
Выраженность ДД ЛЖ нарастает параллельно степени тяжести СД 2 и прогрессированию морфологических и функциональных изменений сосудов.
-
Лечение аторвастатином способствует нормализации диастолической функции ЛЖ, при этом эффективность препарата обусловлена его нормализующим влиянием на липидный обмен, уровень гликозилированного гемоглобина и эндотелиальную функцию сосудов.
Научная новизна
Впервые выявлена причинно-следственная связь между развитием ДД ЛЖ и морфо-функциональным состоянием сосудов у больных с СД 2.
В работе впервые показано, что уровень ЭТ-1 сыворотки крови повышен у больных с СД 2 и нарастает параллельно прогрессированию степени его тяжести.
Впервые доказано нормализующее влияние аторвастатина на показатели диастолической функции ЛЖ у больных с СД 2.
Практическая значимость работы
В работе показано, что предложенная комплексная оценка морфо-функционального состояния сосудов по реакции на пробу с реактивной гиперемией, уровню эндотелина-1, толщине интима-медиа сонных артерий и скорости распространения пульсовой волны - эффективна для раннего выявления сердечно-сосудистых осложнений и определения показаний к началу их лечения уже при I степени тяжести СД 2.
У больных с СД 2 обосновано использование аторвастатина в качестве препарата, способствующего не только нормализации уровня липидов, но и регрессии гипертрофии и ДДЛЖ, макрососудистых изменений и нормализации содержания гликозилированного гемоглобина.
Апробация работы
Основные результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на совместном заседании кафедр внутренних болезней №2 и кафедры эндокринологии с курсом детской эндокринологии ФПК и ГШС РостГМУ, на научно-практической конференции терапевтов ЮФО (2003 г.), на третьем съезде кардиологов ЮФО (2004 г.), на XI Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (2004 г), на 58-й итоговой конференции молодых ученых РостГМУ (2004), на третьем Всероссийском диабетологическом конгрессе (2004).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 9 работ из них 5 статей в центральной печати.
Внедрение результатов работы в практику
Предложенный метод комплексной оценки морфо-функционального состояния сосудов по реакции на пробу с реактивной гиперемией, уровню эндо-телина-1, толщине интима-медиа сонных артерий и скорости распространения пульсовой волны внедрен и используется в отделениях эндокринологии и кар-дио-ревматологии клиники Ростовского государственного медицинского университета. Материалы результатов диссертации и практические рекомендации научных исследований по проблеме ранней диагностики сердечно-сосудистых осложнений при СД 2 используются в учебном процессе на кафедре эндокринологии с курсом детской эндокринологии ФПК и ППС Ростовского государственного медицинского университета.
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы (глава I), описания материалов и методов (глава II), изложения результатов собственных исследований (глава Ш, IV), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 146 источников, из них 72 отечественных и 74 иностранных авторов. Работа содержит 23 таблицы и 21 рисунок.
![Некоторые патогенетические и прогностические факторы хронической сердечной недостаточности у больных сахарным диабетом 2-го типа [Электронный ресурс]](/i/i/4416/213137.png "Некоторые патогенетические и прогностические факторы хронической сердечной недостаточности у больных сахарным диабетом 2-го типа [Электронный ресурс] Починка Илья Григорьевич")
![Клинико-морфологическая характеристика и течение инфаркта миокарда при его сочетании с гипертонической болезнью и сахарным диабетом 2-го типа [Электронный ресурс]](/i/i/4482/196489.png "Клинико-морфологическая характеристика и течение инфаркта миокарда при его сочетании с гипертонической болезнью и сахарным диабетом 2-го типа [Электронный ресурс] Золотова Татьяна Евгеньевна")
