Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Патогенез аутоиммунных заболеваний щитовидной железы (обзор литературы)
1.1. Общие представления об аутоиммунных заболеваниях щитовидной железы 12
1.2. Состояние клеточного и гуморального звеньев иммунитета при хроническом аутоиммунном тиреоидите 24
1.3. Состояние клеточного и гуморального звеньев иммунитета при диффузном токсическом зобе 27
1.4. Роль нейроспецифической енолазы в патогенезе поражения нервной системы при различных заболеваниях, в том числе при аутоиммунных заболеваниях щитовидной железы 31
1.5. Роль эндотелина-1 в развитии сосудистой патологии 33
1.6. Сведения о полиоксидонии 35
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования
2.1. Клиническая характеристика обследованных больных 41
2.2. Лабораторные методы исследования
2.2.1. Изучение клеточного и гуморального звеньев иммунитета 43
2.2.2. Определение уровня ТТГ, тиреоидных гормонов (Т3 и свТ4), аАт к ТГ и аАт к ТПО 44
2.2.3. Определение человеческого ИЛ-6, ИЛ-8, ИНФ-у, ИНФ-а и аАт к ИЛ-8 в сыворотке крови 44
2.2.4. Количественное определение нейроспецифической енолазы и аАт к ней в сыворотке крови 45
2.2.5. Определение концентрации эндотелина-1 аАт к нему в сыворотке крови 46
2.3. Статистическая обработка материала 46
ГЛАВА 3. Иммунитет, цитокиновый профиль, нейроспецифическая енолаза, эндотелин-1 и аутоантитела к ним у больных аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы (собственные данные)
3.1. Состояние иммунитета, цитокинового профиля, уровня нейроспецифической енолазы, эндотелина-1 и аАт к ним у больных хроническим аутоиммунным тиреоидитом
3.1.1. Показатели клеточного и гуморального звеньев иммунитета у больных хроническим аутоиммунным тиреоидитом с различным функциональным состоянием щитовидной железы 47
3.1.2. Содержание цитокинов и аАт к ИЛ-8 в сыворотке крови у больных хроническим аутоиммунным тиреоидитом с различным функциональным состоянием щитовидной железы 53
3.1.3. Уровень NSE и аАт к ней у больных хроническим аутоиммунным тиреоидитом с различным функциональным состоянием щитовидной железы 55
3.1.4. Концентрация эндотелина-1 и аАт к нему у больных хроническим аутоиммунным тиреоидитом с различным функциональным состоянием щитовидной железы 56
3.2. Состояние иммунитета, цитокинового профиля, уровня нейроспецифической енолазы, эндотелина-1 и аАт к ним у больных диффузным токсическим зобом
3.2.1. Показатели клеточного и гуморального звеньев иммунитета у больных диффузным токсическим зобом с манифестным тиреотоксикозом 58
3.2.2. Содержание цитокинов и аАт к ИЛ-8 в сыворотке крови больных диффузным токсическим зобом с манифестным тиреотоксикозом 62
3.2.3. Уровень нейроспецифической енолазы и аАт к ней в сыворотке крови больных диффузным токсическим зобом с манифестным тиреотоксикозом 63
3.2.4. Концентрация эндотелина-1 и аАт к нему в сыворотке крови больных диффузным токсическим зобом с манифестным тиреотоксикозом 64
3.3. Влияние комплексного лечения с использованием полиоксидония на состояние иммунитета у больных ХАИТ и ДТЗ
3.3.1. Изменения показателей тиреоидной панели у больных хроническим аутоиммунным тиреоидитом с различным функциональным состоянием щитовидной железы до и после комплексного лечения 65
3.3.2. Динамика показателей клеточного и гуморального звеньев иммунитета до и после комплексного лечения у больных хроническим аутоиммунным тиреоидитом с различным функциональным состоянием щитовидной железы 70
3.3.3. Изменения показателей тиреоидной панели у больных диффузным токсическим зобом с манифестным тиреотоксикозом до и после комплексного лечения 83
3.3.4. Динамика показателей клеточного и гуморального звеньев иммунитета до и после комбинированного лечения у больных диффузным токсическим зобом с манифестным тиреотоксикозом 85
ГЛАВА 4. Обсуждение полученных результатов 90
Выводы 100
Практические рекомендации 102
Литература 103
- Общие представления об аутоиммунных заболеваниях щитовидной железы
- Показатели клеточного и гуморального звеньев иммунитета у больных хроническим аутоиммунным тиреоидитом с различным функциональным состоянием щитовидной железы
- Показатели клеточного и гуморального звеньев иммунитета у больных диффузным токсическим зобом с манифестным тиреотоксикозом
- Динамика показателей клеточного и гуморального звеньев иммунитета до и после комплексного лечения у больных хроническим аутоиммунным тиреоидитом с различным функциональным состоянием щитовидной железы
Введение к работе
Актуальность проблемы: В настоящее время тиреоидная патология является наиболее частой в структуре эндокринных заболеваний. Вероятно, такая тенденция сохранится и в последующие годы, так как за последнее десятилетие отмечается неуклонное увеличение распространенности заболеваний щитовидной железы (Валдииа Е.А., 2001; Велданова М.В., 2005; Балаболкин, М.И., 2007). В России заболеваемость ДТЗ составляет 1,1 человека 1000 населения. В Забайкальском крае на долю ДТЗ приходится 1,17, а ХАИТ 1,9 человека на 1000 населения. Применение новых методов исследования позволяет уточнить и переосмыслить этиологию и механизмы развития заболеваний щитовидной железы. Следовательно, необходимо совершенствование терапевтических мероприятий, применяемых в повседневной клинической практике (Дедов И.И. и др., 2000).
В связи с научными достижениями последних лет становится возможным более детальное и глубокое изучение этиопатогенеза аутоиммунных заболеваний щитовидной железы (АЗЩЖ). На сегодняшний день общепринятой концепцией развития АЗЩЖ является теория R. Volpe (1977), согласно которой в их патогенезе основная роль отводится первичным нарушениям иммунорегуляции — дефекту регуляторных Т— лимфоцитов, в результате чего нарушена элиминация «запрещенного» клопа Т-клеток. Помимо дефекта в клеточном звене иммунитета в патогенезе АЗЩЖ немаловажную роль играет гиперпродукция провоспалительных цитокииов. Изучению особенностей развития данных заболеваний посвящено много работ (Болотская С.А., 2002; Жигжитова Е.Б., 2002; Гусова З.Л., 2002; Маркелова Е.В., 2002; Зинкевич О.И., 2006; Гвоздева О.В., 2008), но все они, к сожалению, противоречивы.
В клинической картине АЗЩЖ довольно часто присутствуют симптомы поражения как центральной, так и периферической нервной системы. В литературе эти проявления расцениваются как «функциональные», носящие временный характер нарушения, связанные с
7 дефицитом или же избытком тиреоидных гормонов. Вместе с тем,
клиницисты описывают такие поражения центральной нервной системы, как
«энцефалопатия Хашимото» и дегенерация мозжечка, сопровождающиеся
появлением белка в ликворе, что не укладывается в общепринятые
представления и требует дальнейшего изучения.
В настоящее время лечение тиреопатий сводится к устранению основных симптомов заболеваний. При ДТЗ, в основном, проводится длительная терапия тиреостатиками (препараты группы тионамидов), а при ХАИТ - восполнение недостатка тиреоидных гормонов (препараты группы левотироксина). Но, к сожалению, традиционные методы лечения не приводят к развитию полной клинико-иммунологической ремиссии (Абрамова Н.А., 2005). При всех применяющихся методах лечения ДТЗ развиваются рецидивы заболевания, что увеличивает риск возникновения осложнений с последующей инвалидизацией лиц трудоспособного возраста.
Поэтому возникает необходимость уточнения патогенетических механизмов развития аутоиммунных заболеваний щитовидной железы.
Цель исследования: изучение состояния иммунитета, цитокинового профиля, маркеров поражения нервной системы и эндотелиальной дисфункции у больных хроническим аутоиммунным тиреоидитом с различным функциональным состоянием щитовидной железы и диффузным токсическим зобом с манифестным тиреотоксикозом.
Задачи:
Изучить особенности изменений показателей клеточного и гуморального звеньев иммунитета у больных хроническим аутоиммунным тиреоидитом в зависимости от функционального состояния щитовидной железы и диффузным токсическим зобом с манифестным тиреотоксикозом;
Оценить уровень ИЛ-6, ИЛ-8, ИНФ-у, ИНФ-а и аутоантител к ИЛ-8 у больных хроническим аутоиммунным тиреоидитом и диффузным токсическим зобом в сыворотке крови;
3. Исследовать содержание нейроспецифи ческой енолазы и аутоантител к
ней у пациентов с хроническим аутоиммунным тиреоидитом и диффузным токсическим зобом в сыворотке крови;
Определить концентрацию эндотелина-1 и аутоантител к нему у больных хроническим аутоиммунным тиреоидитом и диффузным токсическим зобом в сыворотке крови;
Оценить влияние традиционного медикаментозного лечения и терапии с использованием иммуномодулятора полиоксидония на показатели тиреоидного статуса, клеточного и гуморального иммунитета у больных хроническим аутоиммунным тиреоидитом и диффузным токсическим зобом.
Научная новизна. Установлено, что у больных ХАИТ с различным функциональным состоянием щитовидной железы наблюдается увеличение концентрации NSE и аАт к ней в сыворотке крови, а у больных ДТЗ с манифестным тиреотоксикозом повышается уровень NSE без изменения содержания аАт.
Показано, что у больных ХАИТ с субклиническим гипотиреозом увеличивается содержание эндотелина-1 и уменьшается уровень аАт к нему. В то же время у пациентов с ДТЗ с манифестным тиреотоксикозом изолированно снижается содержание аАт к эндотелину-1.
У всех пациентов с ХАИТ и ДТЗ увеличивается концентрация ИЛ-8 в сыворотке крови, сопровождающаяся уменьшением уровня аАт к нему в группах больных с субклиническим и манифестным гипотиреозом, и ростом аАт к ИЛ-8 у лиц с ДТЗ.
В работе уточнены изменения клеточного и гуморального звеньев иммунитета у больных АЗЩЖ. У пациентов с ХАИТ увеличивается число CD3+,CD16+,CD56+ и уменьшается содержание CD3+,HLA-DR+ в крови. Также у больных ХАИТ с эутиреоидпой функцией щитовидной железы увеличивается число CD3-,CD19+, уменьшается содержание CD3+CD8+ и концентрация IgA, IgM и IgG. В группе с субклиническим гипотиреозом
9 снижается содержание CD3+,CD4+ и IgM, а у больных с манифестным
гипотиреозом - CD3+CD8+. У пациентов с ДТЗ увеличивается число CD3-
,CD19+ и уменьшается содержание CD3+,CD19-; CD3+,CD16+,CD56+;
CD3+,HLA-DR+ и концентрация IgM.
Доказано, что включение в комплексное медикаментозное лечение
иммуномодулятора полиоксидония сопровождается улучшением
иммунологических показателей у больных ЛЗЩЖ. У больных ХАИТ независимо от функционального состояния щитовидной железы снижается концентрация IgG и аАт к ТПО, а в группах с субклиническим и манифестным гипотиреозом и аАт к ТГ. Также использование полиоксидония приводит к уменьшению содержания CD3-,CD19+ у больных ХАИТ с эутиреозом и субклиническим гипотиреозом, к снижению числа CD3+,CD16+,CD56+ во всех группах больных ХАИТ. У больных ХАИТ с субклиническим и манифестным гипотиреозом увеличивается число CD3+,HLA-DR+, а у пациентов с манифестным гипотиреозом CD3+CD8+. У больных ДТЗ увеличивается содержание CD3+,CD16+,CD56+, уменьшается число CD3-,CD19+ и концентрация IgG.
Теоретическая и практическая значимость работы. Проведенное исследование аАт к NSE, эндотелину-1 и ИЛ-8 демонстрирует защитно-приспособительный характер аАт направленный на снижение концентрации активных соединений у больных ХАИТ и ДТЗ.
Обнаруженные изменения в содержании NSE и аАт к ней расширили представления о патогенезе поражения нервной системы при этих заболеваниях.
У больных ХАИТ и ДТЗ показано изменение уровня эндотелина-1 и аАт к нему, что указывает на дисфункцию эндотелия при этих патологических состояниях.
В процессе исследования было выявлено, что традиционное медикаментозное лечение больных ХАИТ и ДТЗ корригирует изменения в содержании тиреоидных гормонов, но не влияет на иммунологические
10 сдвиги. Включение же в комплексное лечение ХАИТ и ДТЗ
иммуномодулятора полиоксидония приводит к улучшению
иммунологических показателей.
У больных ХАИТ и ДТЗ, для коррекции иммунологических нарушений, рекомендуется использовать иммуномодулятор полиокси доний (в дозе 6 мг в/м через день в течение 5 дней, затем в той же дозе 1 раз в 3 дня), что позволит предотвратить прогрессирование заболеваний и возникновение осложнений.
Полученные результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедр патологической физиологии, госпитальной терапии, кафедры терапии ФПК и ППС ГОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия Росздрава».
Положения выносимые на защиту.
Хронический аутоиммунный тиреоидит с различным функциональным состоянием щитовидной железы характеризуется увеличением числа CD3+,CD16+,CD56+ и уменьшением содержания CD3+,HLA-DR+. У больных хроническим аутоиммунным тиреоидитом с эутиреоидной функцией щитовидной железы увеличено число CD3-,CD19+, снижено содержание CD3+CD8+ и концентрация IgA, IgM и IgG. В группе больных с субклиническим гипотиреозом увеличено содержание CD3-,CD19+, снижено число CD3+,CD4+ и концентрация IgM, а у больных с манифестным гипотиреозом - CD3+CD8+. При этом увеличен уровень нейроспецифической енолазы, провоспалительных цитокинов и эндотелина-1. Концентрация аутоантител к нейроспецифической енолазе повышена, а к эндотелину-1 и ИЛ-8 снижена;
Диффузный токсический зоб с манифестным тиреотоксикозом характеризуется увеличением содержания CD3-,CD19+ и уменьшением числа CD3+,CD19-; CD3+,CD16+,CD56+; CD3+,HLA-DR+ и концентрации IgM. У больных диффузным токсическим зобом с манифестным тиреотоксикозом увеличен уровень нейроспецифической
снолазы, провоспалительных цитокинов. Концентрация аутоантител к
эндотелину-1 уменьшается, а к ИЛ-8 возрастает; 3. Включение в медикаментозное лечение иммуномодулятора
полиоксидония приводит к уменьшению числа CD3-,CD19+;
CD3+,CD16+,CD56+; концентрации IgG; аутоантител к ТГ и ТПО у
больных хроническим аутоиммунным тиреоидитом, а у пациентов с
диффузным токсическим зобом — к уменьшению числа CD3-,CD19+;
уровня IgG и увеличению CD3+,CD16+,CD56+.
Апробация работы. Основные результаты исследования доложены на Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 55-летию Читинской государственной медицинской академии «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины» (Чита, 2008); VII научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы охраны здоровья населения регионов Сибири» (Красноярск, 2009); Съезде терапевтов Юга России «Врач XXI века: сегодня и завтра» (Ростов-на-Дону, 2009); совместном заседании кафедр патофизиологии, гистологии с основами цитологии и эмбриологии, госпитальной терапии, кафедры терапии ФПК и ППС (Чита, 2009).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 работ, в том числе 2 - в ведущих научных рецензируемых журналах и изданиях, определенных ВАК Министерства образования и науки РФ.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста и состоит из введения, глав обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций; иллюстрирована 22 таблицами. Указатель литературы включает 133 работ отечественных и 61 — зарубежных авторов.
Общие представления об аутоиммунных заболеваниях щитовидной железы
Термин «аутоиммунные заболевания щитовидной железы» (АЗЩЖ) объединяет ряд состояний, характеризующихся разными клиническими и лабораторными признаками. Однако все они имеют общую черту, а именно, аутоиммунное происхождение, которая и позволяет их объединить. Иммунологические нарушения имеют место и при других заболеваниях щитовидной железы (например, подостром тиреоидите, нетоксическом узловом зобе и папиллярном раке), тем не менее, они вторичны, и поэтому эти заболевания не являются аутоиммунными. Нарушения в системе иммунорегуляции, приводящие к развитию АЗЩЖ, имеют наследственную предрасположенность и связаны с воздействием окружающей среды (Дедов И.И. и др., 2002; Велданова М.В., 2005).
Эксперты ВОЗ относят к АЗЩЖ диффузный токсический зоб (ДТЗ) и хронический аутоиммунный тиреоидит (ХАИТ), на основании обнаружения в сыворотке крови антитиреоидных аутоантител (аАт) (Дедов И.И. и др., 2002; Велданова М.В., 2005). Последний факт позволяет считать эти заболевания органоспецифическими. В 1990г Р. Вольпе предложил классификацию заболеваний щитовидной железы, имеющих иммунологические проявления. I. Аутоиммунные заболевания щитовидной железы: 1) аутоиммунный гипертиреоз (болезнь Грейвса, Базедова болезнь); 2) хронический аутоиммунный тиреоидит: тиреоидит Хашимото (лимфоматозная струма); фиброзный вариант; лимфоцитарный тиреоидит детского и юношеского возраста; послеродовый «немой» тиреоидит; бессимптомный, или «минимальный» тиреоидит. II. Неиммунные заболевания щитовидной железы с вторичными иммунными реакциями: подострый тиреоидит (Де Кервена). Для АЗЩЖ характерны лимфоидная инфильтрация ее ткани и наличие в сыворотке крови аАт к тиреоидным антигенам (рецептору ТТГ, пероксидазе, тиреоглобулину, Na/I-симпортеру и др.)- При ДТЗ специфическим аутоантигеном (аАг) считается рецептор ТТГ, при ХАИТ тиреоидная пероксидаза (ТПО) и тиреоглобулин (ТГ) (Фадеев В.В. и др., 2005; Гарбуз Н.А., 2006; Балаболкин М.И. и др., 2007; Исаева М.А. и др., 2007). В 1956 г. D.Adams и Н. Purves впервые обнаружили в сыворотке пациентов с болезнью Грейвса-Базедова (ДТЗ) фактор, который стимулировал щитовидную железу, однако отличался по структуре от тиреотропного гормона (ТТГ). Длительность действия обнаруженного фактора была больше чем у ТТГ, в связи, с чем он был назван LATS (англ. Long-acting thyroid stimulator - длительно действующий стимулятор щитовидной железы) или TSAb (англ. Thyroid stimulating antibodies-антитела, стимулирующие щитовидную железу). В 1964 г. было выявлено, что TSAb относятся к фракции IgG, которые могут быть адсорбированы экстрактом щитовидной железы. В 1966 г. на мембране тиреоцита был обнаружен рецептор ТТГ и с этого времени, началось активное его изучение. В настоящее время расшифрована структура рецептора тиреотропного гормона, определены антигенные детерминанты, с которыми взаимодействуют тиреостимулирующие Ат (Кандрор В.И. и др., 1997). В 1970 г. установлено, что LATS имитируют действие ТТГ. Первоначально для определения Ат к рецептору ТТГ использовали срезы щитовидной ткани, что явилось одним из существенных недостатков метода. Ген рецептора к ТТГ локализуется в 14-й хромосоме (14q31) и кодирует полипептид, состоящий из 764 аминокислот. Рецептор ТТГ состоит из 7 трансмембранных фрагментов. Внеклеточный фрагмент вступает во взаимодействие с ТТГ и тиреостимулирующими антителами. Рецептор ТТГ является гликопротеидом, содержащим 30% углеводов и 10% нейраминовой кислоты, наличие которой необходимо для связывания с ТТГ (Велданова М.В. 2005). Позднее было выявлено, что антитела, связывающиеся с р-ТТГ, как активируют, так и блокируют функцию щитовидной железы (Ат, блокирующие ТТГ-стимуляцию, или TSBAb). В начале 80-х годов исследователи определили особую группу Ат к рецептору ТТГ- TGAb (thyroid growth antibodies - Ат, стимулирующих рост щитовидной железы). Но большинство ученых относят их к группе Ат стимулирующих щитовидную железу (О.А. Львова, 2003; Фадеев В.В. и др., 2005; Колода Д.Е. и др., 2005). В настоящее время все антитела к р-ТТГ классифицируют на две группы: 1) TSAb (ТСАт) - Ат, стимулирующие щитовидную железу. Стимуляция происходит за счет активации адепилатциклазы и фосфолипазы А2. В результате увеличения цАМФ повышается захват йода и синтез ТГ, т.е. через тот же механизм, который известен для действия ТТГ (Колода Д.Е., 2005). Одновременно происходит увеличение объема щитовидной железы. Эти Ат направлены против эпитопа внеклеточного домена рТТГ и являются агонистами ТТГ, они способны усиливать функцию тиреоцитов в течение нескольких часов, тогда как сам ТТГ действует менее продолжительно. ТСАт-иммуноглобулиы с молекулярной массой 150 кДа. Продукция TSAb является причиной развития ДТЗ; 2) TSBAb (ТТГ-БА) - Ат, блокирующие щитовидную железу. Антитела препятствуют связыванию ТТГ с р-ТТГ, в результате снижается выработка цАМФ. Образование TSBAb является причиной развития некоторых форм гипотиреоза (Колода Д.Е. и др., 2005). В сыворотке крови больных ХАИТ среди широкого спектра Ат частотой своего выявления и высоким титром отличаются аАт к ТПО, аАт к ТГ и тиреоидблокирующие аАт (Браверман Л.И., 2000; Исаева М.А., 2007). У больных ХАИТ часто встречается присутствие как ТСАт, так и ТТГ-БЛ, но причина этого пока неясна (Исаева М.А., 2007). Также у больных АЗЩЖ выявляют аАт, направленные против ТГ И ТПО одновременно (анти - TGPO аАТ), при этом встречаются они чаще у больных ХАИТ. Кроме этого могут также выявляться Ат к компонентам цитозоля клетки (ДНК, кальмодулину, тубулину и др.), стрессовым протеинам (шаперонам) (Браверман Л.И., 2000; Исаева М.А., 2007).
Показатели клеточного и гуморального звеньев иммунитета у больных хроническим аутоиммунным тиреоидитом с различным функциональным состоянием щитовидной железы
Проведенные ранее исследования особенностей клеточного иммунитета у больных ХАИТ отличаются противоречивыми результатами. Одни авторы выявили увеличение количества лимфоцитов, повышение CD3+; CD4+; CD8+; CD16 (Белоусова СВ., 2003), снижение уровня CD19+ (Белоусова СВ., 2003; Кадричева С.Г., 2005), другие же - снижение субпопуляций Т-лимфоцитов CD3+, CD4+, CD8+ и увеличение хелперно-супрессорного отношения CD4/8 (Кузьминок О.И., 2000; Гончарова Н.В., 2003; Кадричева С.Г., 2005; Шарииова З.Ф., 2006). В работе Кузьминок О.И. (2000) было показано, что при эутиреозе средние показатели содержания иммуннокомпетентных клеток не отличались от таковых у здоровых лиц, за исключением CD8+ и CD16+CD56+ Т-лимфоцитов.
Согласно полученным результатам нашего исследования у всех обследуемых больных увеличивалось относительное и абсолютное число Т-NK-cells (CD3+,CD16+,CD56) и уменьшалось содержание T-cells ACTIV (CD3+,HLA-DR+). При этом относительное содержание T-helpers (CD3+,CD4+) было сниженным в группе пациентов с субклииическим гипотиреозом (р=0,014), по сравнению с показателями здоровых лиц, и не менялось в группах с эутиреозом и манифестным гипотиреозом. В группах больных ХАИТ с эутиреоидной функцией и манифестным гипотиреозом наблюдалось уменьшение относительного числа T-cytotox. (CD3+,CD8+). По нашим данным при ХАИТ с эутиреоидной функцией щитовидной железы повышалось абсолютное содержание, а при субклиническом гипотиреозе относительное число B-cells (CD3-,CD19+). В то же время у пациентов с субклиническим гипотиреозом уменьшалось соотношение CD4+/CD8+ как в абсолютном, так и в относительном эквиваленте, а в группах с эутиреозом и субклиническим гипотиреозом и абсолютное соотношение T-cells (CD3+)/B-cells (CD 19+). У больных ХАИТ не зависимо от функционального состояния щитовидной железы не менялось относительное и абсолютное общее содержание лимфоцитов, Т-лимфоцитов (CD3+,CD19-) и NK-cells (CD3-,CD16+,CD56+).
Также было выявлено снижение концентрации IgA, IgM и IgG (р 0,05) у больных ХАИТ с эутиреозом, а в группе с субклиническим гипотиреозом наблюдалось уменьшение содержания IgM (р 0,05).
Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют в пользу дисрегуляции клеточного иммунитета у больных ХАИТ с различным функциональным состоянием щитовидной железы. При этом следует отметить, что у всех больных увеличивалось количество T-NK-cells (CD3+,CD16+,CD56+) и снижалось число T-cells ACTIV (CD3+,HLA-DR+). Увеличение числа T-NK-cells (CD3+,CD16+,CD56+) приводит к усилению аутоиммунного процесса, что способствует развитию деструктивных изменений в щитовидной железе и прогрессирующему снижению продукции тиреоидных гормонов. Уменьшение содержания T-cells ACTIV (CD3+,HLA-DR+), возможно связано с перераспределением их из свободного кровотока в зону аутоиммунного процесса в щитовидной железе. Снижение относительного числа T-cytotox. (CD3+,CD8+) у больных с эутиреоидной функцией и субклиническим гипотиреозом совпадает с основной концепцией развития ХАИТ, выдвинутой R. Volpe (2001) (таблица 1). По литературным данным при ХАИТ, в сыворотке крови, определяется высокое содержание антитиреоидных аАт, относящихся к Ig класса G (Кандрор В.И., 1997; Крайнова СИ., 2004; Велданова М.В, 2005; Исаева М.А., 2007). Ранее были проведены исследования, с целью выявления изменений в гуморальном иммунитете у больных ХАИТ, но результаты этих исследований крайне противоречивы. По нашим данным при ХАИТ с эутиреоидной функцией щитовидной железы повышалось абсолютное содержание, а при субклиническом гипотиреозе абсолютное и относительное число B-cells (CD3-,CD19+). В то же время у пациентов с субклиническим гипотиреозом наблюдалось уменьшение соотношения CD4+/CD8+ как в абсолютном, так и в относительном эквиваленте, а в группах с эутиреозом и субклиническим гипотиреозом и абсолютное соотношение T-cells (CD3+)/B-cells (CD 19+). Также было выявлено снижение концентрации IgA, IgM и IgG (р 0,05) у больных ХАИТ с эутиреозом, а в группе с субклиническим гипотиреозом наблюдалось уменьшение содержания IgM (р 0,05) (таблица 2). Таким образом, полученные нами результаты говорят об активации аутоиммунного процесса у больных ХАИТ, и не противоречат основной концепции развития АЗЩЖ. В противовес литературным данным, нами выявлено уменьшение концентрации IgG у больных ХАИТ с эутиреозом. Как известно, IgG представлен 4 подклассами: IgGb IgG2, IgG3 и IgG4 (Дранник Г.Н., 2003; Хаитов P.M., 2006). В публикациях описано, что аАт к ТПО с различными формами гипотиреоза представлены в основном IgGi и IgG4. Однако по мере прогрессирования гипотиреоза доля IgG і возрастает по сравнению с остальными подклассами (Лухверчук Л.Н., 2003).
Показатели клеточного и гуморального звеньев иммунитета у больных диффузным токсическим зобом с манифестным тиреотоксикозом
Результаты исследований, посвященных изучению особенностей клеточного иммунитета у больных ДТЗ, неоднозначны. Ряд авторов отмечает снижение субпопуляций Т-лимфоцитов CD3+, CD4+, CD8+ и увеличение хелперно-супрессорного отношения CD4/8 (Кузьминок О.И., 2000; Гончарова Н.В., 2003; Шарипова З.Ф., 2006), другие же наоборот -увеличение количества лимфоцитов, повышение CD3+, CD4+, CD8+, CD 16 (Белоусова СВ., 2003), снижения уровня CD19+ (Белоусова СВ., 2003; Кадричева С.Г., 2005). Имеются и такие исследования, которые показывают, что при ХАИТ с эутиреоидной функцией щитовидной железы средние показатели содержания иммуннокомпетентных клеток не отличались от таковых у здоровых лиц, за исключением CD8+ и CD16+CD56+ Т-лимфоцитов (Кузьминок О.И., 2000). Такие противоречивые данные в оценке клеточного иммунитета при ДТЗ требуют уточнений.
При анализе полученных нами данных, выявлено умеренное уменьшение абсолютного числа лимфоцитов в сыворотке крови больных ДТЗ с манифестным тиреотоксикозом, сопровождающееся снижением количества Т-лимфоцитов в сравнении с показателями здоровых лиц. Также у пациентов в этой группе наблюдалось незначительное уменьшение содержания как относительного, так и абсолютного числа T-cells ACTIV (CD3+,HLA-DR+).
Кроме этого у пациентов с ДТЗ с манифестным тиреотоксикозом отмечалось снижение относительного и абсолютного количества T-NK- cells (CD3+,CD16+,CD56+) в 2 раза (р 0,05), обнаруженное и другими исследователями при данной патологии (Гвоздева О.В., 2008) (таблица 6). Уменьшение содержание лимфоцитов и T-cells ACTIV (CD3+,HLA DR+) в периферической крови больных ДТЗ, возможно связано с их дислокацией в щитовидную железу. Полученные нами данные свидетельствуют о дисбалансе в иммунном статусе при данной патологии. При ДТЗ В-лимфоциты, инфильтрирующие щитовидную железу, в результате дальнейшей пролиферации до плазматических клеток, продуцируют аАт к Аг щитовидной железы. Основным механизмом развития ДТЗ считается образование тиреоидстимулирующих аАт, активированными В-лимфоцитами. Исследованию состояния гуморального иммунитета посвящено много работ, но результаты этих исследований неоднозначны (Болотская Л.А., 2002; Жигжитова Е.Б., 2002; Зинкевич О.И., 2002; Белоусова СВ., 2003; Кадричева СТ., 2005). Мы установили, что у больных ДТЗ с манифестным тиреотоксикозом наблюдается повышение относительного и абсолютного числа B-cells (CD3-, CD 19+) в 1,5 раза, и умеренное уменьшение относительного и абсолютного соотношения T-cells (CD3+)/B-cells (CD19+) в сравнении с показателями, зарегистрированными у допоров. Также было выявлено незначительное уменьшение концентрации IgM. Содержание же IgG в сравнении с здоровыми лицами не менялось (таблица 7). Выявленное нами увеличение относительного и абсолютного числа В-лимфоцитов не противоречит общепринятым представлениям о патогенезе ДТЗ и говорит об активации гуморального звена иммунитета у больных ДТЗ с манифестным тиреотоксикозом. По результатам нашего исследования концентрация IgG не претерпевала изменений, но мы определяли общую концентрацию IgG. Поэтому достоверно говорить о динамике содержания фракций IgG при этой патологии мы не можем. Содержание цитокинов и аАт к ИЛ-8 в сыворотке крови у больных диффузным токсическим зобом с манифестным тиреотоксикозом При ДТЗ, как и при ХАИТ, формируется дисбаланс в цитокиновом профиле. В публикациях имеются указания на увеличение продукции при этой нозологии провоспалительных цитокинов - ИНФ-у, ИНФ-а, ИЛ-6, ИЛ-1(3 (Глазанова Т.В. и др., 2004) и хемокина ИЛ-8 (Маркелова Е.В. и др., 2002). При этом уровень цитокинов отражает степень выраженности патологического процесса. У больных ДТЗ с манифестным тиреотоксикозом наблюдалось повышение концентрации ИНФ-у (таблица 8) в 6 раз (р=0,003) и ИНФ-а в 7 раз (р=0,005). Также у больных данной группы выявлено значительное увеличение содержания ИЛ-8 (р=0,036), ИЛ-6 (р=0,044), сопровождающееся увеличением аАт к ИЛ-8. Выявленное нами увеличение содержания ИНФ-у, ИНФ-а и ИЛ-8 указывают на активацию гуморального иммунитета, с последующим усилением продукции тиреоидстимулирующих аАт, что не противоречит результатам других исследований .
Динамика показателей клеточного и гуморального звеньев иммунитета до и после комплексного лечения у больных хроническим аутоиммунным тиреоидитом с различным функциональным состоянием щитовидной железы
Гусова З.Р. (2002) для лечения больных ХАИТ использовала иммуномодулятор вобэизим. После комбинированного лечения с применением данного препарата наблюдалось увеличение содержания CD8+, уменьшение числа CD4+ и CD 16+. Применение этим же исследователем иммунодепрессанта метотрексата приводило к повышению относительного числа CD8+ лимфоцитов, но динамики в содержании CD4+ и CD 16+ не наблюдалось. Использование в лечении тимогена не приводило к достоверному изменению показателей клеточного иммунитета у больных ХАИТ (Болотская Л.А., 2002). Этим же автором использовался миелопид в комбинированном лечении больных ХАИТ. После данного лечения наблюдалось увеличение числа CD4+ и CD 19+.
В нашем исследовании определялось влияние иммуномодулятора полиоксидония на состояние клеточного иммунитета у больных ХАИТ с различным функциональным состоянием щитовидной железы. У больных ХАИТ с эутиреоидной функцией после применения полиоксидония наблюдалось уменьшение содержание абсолютного и относительного содержания T-NK-cells (CD3+,CD16+,CD56+), приближающееся к показателям доноров. Также в данной группе пациентов была выявлена тенденция к снижению относительного числа T-cytotox. (CD3+,CD8+) (таблица 14). Уменьшение содержания T-NK-cells (CD3+,CD16+,CD56+) у больных ХАИТ с эутиреоидной функцией говорит о положительном влиянии иммуномодулятора полиоксидония и уменьшении деструкции клеток щитовидной железы. Уменьшение числа CD 16+ наблюдалось другими исследователями (Гусова З.Р., 2002) на фоне приема вобэнзима. Стандартная заместительная терапия L-Тироксином при ХАИТ по данным ряда авторов (Болотская Л.А., 2002; Гусова З.Р., 2002; Жигжитова Е.Б., 2002; Зинкевич О.И., 2006) не приводит к нормализации иммунологических сдвигов при данной патологии. Однако имеются публикации о влиянии синтетических аналогов тиреодных гормонов на состояние клеточного иммунитета при ХАИТ (Gamstedt А., 1986; Фадеев В.В., 2002; VolpeR., 2001). В нашем исследовании оказалось, что традиционное медикаментозное лечение не приводило к изменениям в субпопуляционном составе лимфоцитов периферической крови у больных ХАИТ с субклиническим гипотиреозом. Аналогичные результаты выявлены и другими исследователями (Болотская Л.А., 2002; Жигжитова Е.Б., 2002). В то же время имеются публикации указывающие на иммуномодулирующий эффект синтетических аналогов тиреоидных гормонов (Сарвилина И.В. и др., 2006). При использовании в терапии иммуномодулятора полиоксидония наблюдалось уменьшение относительного и абсолютного числа T-NK-cells (CD3+,CD16+,CD56+) (р-0,035 и р=0,042) и увеличение содержания T-cells ACTIV (CD3+,HLA-DR+) (р=0,046 и р=0,042) (таблица 15). Полученные результаты свидетельствуют об иммуномодулирующем влиянии препарата полиоксидония, проявляющемся в увеличении T-cells ACTIV (CD3+,HLA-DR+) и уменьшении T-NK-cells (CD3+,CD16+,CD56+), тех показателей, которые были изменены первоначально.
