Введение к работе
Актуальность темы. Проблема аутоиммунных нарушений остается одной из центральных в современной медицине и постоянно привлекает к себе внимание исследователей (А.М. Земсков, 2008). Так, хронический аутоиммунный тиреоидит (ХАИТ) является наиболее частым из всех заболеваний щитовидной железы (ЩЖ) (М.И. Балаболкин и соавт., 2007; И.И. Дедов и соавт, 2009; А.С. Аметов, 2009). По мнению И.И. Дедова и Г.А. Мельниченко (2007), данные об эпидемиологии собственно аутоиммунного тиреои-дита в мировой литературе фактически отсутствуют, хотя есть достаточно обширные сведения о распространённости в популяции носительства антител (AT) к тканям щитовидной железы и частоте распространенности гипотиреоза. По литературным данным, распространённость носительства AT достигает 26% у женщин и 9% у мужчин и не совпадает с распространённостью гипотиреоза, как манифестного, так и субклинического. В целом в популяции распространённость гипотиреоза у мужчин не превышает 1% (в среднем 0,2%) и составляет 3-6% у женщин (В.В. Фадеев, 2004; М.И. Балаболкин и соавт., 2007; И.И. Дедов, Г.А. Мельниченко, 2007). Согласно Клиническим рекомендациям Российской ассоциации эндокринологов по диагностике и лечению аутоиммунного тиреоидита у взрослых, принятым на 2 Всероссийском тиреоидологическом конгрессе (г. Москва, 20-21 ноября 2002 года), диагноз ХАИТ не может быть установлен только на основании данных пальпации щитовидной железы, а также обнаружения увеличения или уменьшения ее объема. «Большими» диагностическими признаками, сочетание которых позволяет установить диагноз ХАИТ, являются: 1) первичный гипотиреоз (манифестный или стойкий субклинический); 2) наличие антител к ткани щитовидной железы и ультразвуковые признаки аутоиммунной патологии. При отсутствии хотя бы одного из «больпіих» диагностических признаков диагноз ХАИТ носит лишь вероятностный характер (И.И. Дедов и соавт, 2007; И.И. Дєдое, Г.А. Мельниченко, 2007). В соответствии с рекомендациями, в настоящее время какие-либо методы воздействия на собственно аутоиммунный процесс в ЩЖ (препараты гормонов ЩЖ, иммунодепрессанты, иммуномодуляторы, глюкокортикоиды, плазмаферез и т.д.) с доказанной эффективностью отсутствуют (В.В. Фадеев, 2002, 2004; И.И. Дедов и соавт, 2007; И.И. Дедов, Г.А. Мельниченко, 2007). Ввиду отсутствия специфической терапии ХАИТ (М.И. Балаболкин и соавт., 2007), при раззитии тиреотоксикоза больным показано симптоматическое лечение (р-блокаторы, фенобарбитал и др.). При развитии манифестного гипотиреоза (повышение концентрации ТТГ и снижение концентрации Т4) показана заместительная терапия левотнроксином натрия в средней дозе 1,6-1,8 мкг/кг. Критерием адекватной указанной терапии является стойкое поддержание нормальной концентрации ТТГ в крови (И.И. Дедов и соавт, 2007; И.И. Дедов, Г.А. Мельниченко, 2007). Назначение препаратов левотироксина натрия
при ХАИТ без нарушения функции ЩЖ нецелесообразно (Й.И. Дедов, Г.А, Мельниченко, 2007). По данным Американской тиреоидологической ассоциации стоимость диагностики, лечения и наблюдения пациентов с гипотиреозом составляет примерно 81,5-167 млн. долларов в год. Все это определяет целесообразность проведения исследований, направленных на создание эффективных схем, снижающих активность аутоагрессии к ткани щитовидной железы, нивелирующих морфологические дефекты, возникающие на фоне аутоагрессии и позволяющие стабилизировать состояние пациентов в плане прогрессирования гипотиреоза. Для модификации терапии ХАИТ в целях повышения эффективности лечения разрабатываются и используются разные подходы, включающие применение новых терапевтических вариантов и схем сочетания лекарственных препаратов. Именно это определило актуальность настоящего исследования. Работа выполнена в соответствии с планом НИР Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко по проблеме «Современные технологии диагностики, лечения и профилактики внутренних болезней».
Цель и задачи исследования. Целью диссертационного исследования являлся анализ клинической эффективности различных схем лечения и сочетаний лекарственных препаратов при хроническом аутоиммунном тиреоиди-те и узловом зобе на основе нейросетевого моделирования показателей лабораторного и инструментального статусов, оптимизация методики лечения этих заболеваний при выборе рациональной схемы лекарственной терапии.
Для достижения поставленной цели было необходимо решить следующие задачи:
Проанализировать эффективность терапии хронического аутоиммунного тиреоидита в случае применения различных медикаментозных воздействий.
С позиций системного анализа рассмотреть признаки заболевания и осуществить выбор наиболее информационноемких.
Проанализировать значение методов нейросетевого моделирования для оптимизации процесса дифференциальной диагностики хронического аутоиммунного тиреоидита и узлового зоба.
Сформировать имитационную модель лечения больных хроническим аутоиммунным тиреоидитом и узловым зобом и прогнозирования исхода стандартной медикаментозной терапии с использование L-тироксина и её модификации приемом имунофана и цитаминов.
Разработать и внедрить интеллектуальную систему поддержки принятия решений, предназначенную для рациональной диагностики и повышения эффективности лечения хронического аутоиммунного тиреоидита и узлового зоба в клинических условиях.
Методы исследования. Для решения поставленных задач использовались клинические, лабораторные, инструментальные методы, методы системного анализа, экспертного оценивания и принятия решений, теории
управления в медицинских системах, математического моделирования, теории вероятностей и математической статистки, нейросетевого моделирования.
Научная новизна. В диссертации получены следующие основные результаты, характеризующиеся научной новизной:
Методика оценки клинической эффективности лечения больных хроническим аутоиммунным тиреоидитом и узловым зобом, отличающаяся применением комплексной терапии с включением цитаминов, имунофана и ШІВС.
Способ определения эффективности различных комбинаций базисной терапии, позволяющий учитывать сочетание L-тироксина с имунофаном, ци-таминами и НПВС.
Математическая модель оценки степгни выраженности аутоиммунного процесса, ориентированная на диагностику хронического аутоиммунного тн-реоидита и узлового зоба, отличающуюся использованием нейросетевого моделирования.
Алгоритм выбора тактики лечения больных хроническим аутоиммунным тиреоидитом и узловым зобом, позволяющий рационализировать выбор дозы медикаментозного воздействия и оптимизировать процесс терапии.
Автоматизированная система рациональной диагностики и коррекции комбинированной терапии при ХАИТ и узловом зобе, повышающая эффективность лечебно-диагностических мероприятий в клинических условиях.
Практическая значимость и результаты внедрения.
Разработана, научно обоснована методика выбора вида лечебного воздействия у больных, страдающих хроническим аутоиммунным тиреоидитом и узловым зобом, основанная на оценке основных клинических и инструментальных показателей, позволяющая повысить эффективность проводимого лечения.
Проведен анализ наиболее информативных клинических, лабораторных и инструментальных признаков, который обеспечивает раннюю диагностику ХАИТиУЗ.
Разработаны модели прогнозирования развития аутоиммунного процесса у больных хроническим аутоиммунным тиреоидитом и узловым зобом, являющиеся основой для системы интеллектуальной поддержки принятия решений врачом о выборе тактики лечения.
Предложенный алгоритм лечения больных ХАИТ и узловыми образованиями ЩЖ позволяет сократить сроки и оптимизировать терапию пациентов.
Разработаны схемы лечения с применением комплекса медикаментозного воздействия при ХАИТ и узловом зобе с включением имунофана, цитаминов и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС).
Достоверность и обоснованность результатов исследования обеспечена представительностью выборки, обширностью первичного материала, тщательностью его качественного и количественного анализа, системностью ис-
следовательских процедур, применением современных методов статистической обработки информации.
Основные результаты диссертационной работы апробированы в эндокринологическом отделении МУЗ ГО г. Воронеж ПСБСМП №10, в эндохирур-гическом отделении ОКБ №1 (г. Воронеж) и в поликлинике МСЧ ФСБ (г. Воронеж). Материалы исследования используются в учебной и лечебной работе на кафедре эндокринологии ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»,
Апробация работы. Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на следующих конференциях и семинарах: межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых с международным участием «Современные направления теоретической и практической медицины», Воронеж, 2006; областной научной конференции «Актуальные вопросы современной медицины», Воронеж, 2006; областной научной конференции, посвященной 80-летию санатория им. А.Д. Цюрупы: «Актуальные вопросы медицинской реабилитации на современном этапе», Воронеж, 2007; II региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы организации, оказания первичной, специализированной медицинской помощи в условиях многопрофильного стационара и на догоспитальном этапе», Воронеж, 2008; межкафедральном заседании кафедр эндокринологии, поликлинической терапии, общей врачебной практики (семейной медицины) ИПМО, анестезиологии и реаниматологии, акушерства и гинекологии №2 ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (Воронеж, 2009).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе 1 - в издании, рекомендованном ВАК РФ.
В работах, опубликованных в соавторстве и приведенных в конце автореферата, лично соискателю принадлежат: построение математической модели выбора схем медикаментозной терапии хронического аутоиммунного тиреоидита и узлового зоба [1]; оценка методов оптимального управления процессом коррекции заболевания у пациентов [1]; предложен подход для учета медикаментозной составляющей математической модели выбора схемы лечения хронического аутоиммунного тиреоидита и узлового зоба [1, 6]; анализ методов оптимального управления процессом лечения [1, 6]; анализ актуальности проблемы эндокринологических заболеваний и современных методов диагностики и лечения эндокринной патологии [1-5].
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения и списка литературы из 232 наименований, приложения. Основная часть работы изложена на 119 страницах, содержит 31 рисунок и 32 таблицы.
Похожие диссертации на Интеллектуальная поддержка выбора рационального метода медикаментозного лечения хронического аутоиммунного тиреоидита и узлового зоба
