Введение к работе
Актуальность темы исследования. Экссудативный средний отит - одно из сложнейших заболеваний в практике детской отиатрии, его лечение и диагностика является одной из наиболее важных проблем.
Традиционные подходы к методам лечения данной патологии не всегда оправдывают надежды практических врачей. В заболеваниях среднего уха при затяжном течении последствия данного патологического процесса могут принимать или переходить в конкретные формы самостоятельных заболеваний, протекающих со снижением слуха, и периодическими обострениями, переходящие в оттоантриты, хронические гнойные отиты. (Балясницкая Г.Л., 1979, Гинзбург Л.И., АнджапаридзеЗ.Н., Безчинская М.Я., 1992, Зеленкин Е.М., 2000, Elrun C.B., 1999).
Ведется активный поиск новых способов решения данной проблемы, но пока не определены всеобщепринятые подходы к консервативной терапии и не выработан в достаточной мере алгоритм показаний к хирургическому лечению экссудативных средних отитов в зависимости от степени тугоухости (Исхаки Ю.Б., Кольштейн Л.И., 1984, Кручилина И.Л., Лихачёв А.Г., 1989, Милешина Н.А., 1994).
Вместе с тем известно, что возникновение воспалительных процессов в среднем ухе зачастую связаны с наличием воспалительных заболеваний придаточных пазух носа, лимфоидного аппарата носоглотки и верхних дыхательных путей, а также существует целый ряд других причин (в том числе и врожденные аномалии), которые приводят к нарушению аэрации слуховой трубы и собственно тугоухости (Гаращенко Т.И., 1994, Дайняк Л.Б., 1997, Крук М.Б., 1987, Макарова З.С., Черток Т.Я., Тонкова-Ямнольская Р.В., 1990).
Исследование степени поражения стато-акустического анализатора при экссудативном среднем отите представляется крайне важным для детального изучения механизмов возникновения экссудативного среднего отита и последующему выбору оптимальной консервативной или комплексной терапии, включающей в себя и оперативное лечение. (Балясинская Г.Л., Вознесенская Л.П., 1981, Быкова В.П., Юзвичкевич Л.С., 1983).
Для реализации этой цели применяется целый ряд исследований, которые позволяют рассматривать степень потери слуха как проявление степени поражения акустического анализатора и собственно как проявление многоконтурной, организованной многоуровневой адаптационной системы целостного организма в ответ на воспалительный процесс в полости среднего уха (Гаращенко Т.И., Балясинская Г.Л., Карнеева О.В., 1993, Гольдман И.И., 1975).
Теория механической обтурации слуховой трубы является ведущей в патогенезе экссудативного среднего отита. Образование и длительное продуцирование экссудата в барабанной полости ставили в прямую зависимость от механического сдавления слуховой трубы лимфоидной ткани носоглотки (Collins M.P., Church M.K., Bakhshi K.N., Osborne J., 1983).
«Теория функциональной тубарной окклюзии» (Dake Y., Nakanishi H., Kosumoto Т., Jinnin Т., Tabata T., 1985) или «функционального блока слуховой трубы» основана на доминирующей роли дисфункции слуховой трубы. Понятие «тубарная дисфункция» подразумевает ряд конкретных состояний этого органа (Гаращенко Т.И., 1994).
Решающее значение в появлении экссудата в барабанной полости приобретает нарушение функции активного открытия и пассивного закрытия слуховой трубы (Cherry J.R., 1986). Одной из причин нарушения вентиляционной функции слуховой трубы считается «лимфатический блок» в ретрофарингеальном и перитубарном коллекторе.
Вирусная теория тубарной дисфункции основана на подавлении вирусами сократительной способности мышечного неба, что вызывает «вирусный паралич» мукоциллиарного аппарата среднего уха. Эта теория указывает на наличие вирусного агента в возникновении экссудативного среднего отита. Японские исследователи (Dake Y., Nakanishi H., Kosumoto Т., Jinnin Т., Tabata T., 1985) продолжили теорию дисфункции слуховой трубы, предположением о «врожденной цилиарной недостаточности» слизистой всего туботимпанального комплекса. В основе теории лежит снижение продукции поверхностно-активных веществ - сурфактанта, лизоцима, секреторного IgA, фактора – «фермента активации мукоцилиарного клиренса».
Таким образом, к возникновению экссудативного среднего отита приводит комплекс причин; заболевание в своем развитии проходит несколько стадий.
Ведущей же причиной в развитии экссудативного среднего отита является дисфункция слуховой трубы, нормальная деятельность которой обеспечивает адекватную степень воздухообмена воздушных полостей среднего уха с внешней средой.
Изучение и анализ процессов, динамическое наблюдение и своевременно проведенная комплексная терапия поможет существенно улучшить результаты лечения, и уменьшить число пациентов, у которых заболевание перешло в хроническую форму, протекающую с необратимым одно-, двусторонним снижением слуха.
Цель исследования: разработка математической модели раннего прогнозирования течения и лечения экссудативного среднего отита, протекающего с различными нарушениями слуха для повышения эффективности комплексной терапии, зависящей от степени тугоухости.
Задачи исследования:
-
Исследовать особенности развития и клинического течения экссудативного среднего отита, протекающего с различной степенью поражения стато-акустического анализатора.
-
Проанализировать эффективность консервативной терапии экссудативного среднего отита с различной степенью тугоухости.
-
Разработать системные критерии для показаний к хирургическому лечению, определить объем хирургического вмешательства в зависимости от степени поражения слухового анализатора.
-
Разработать математическую модель прогнозирования протекания заболевания и на ее основе выработать оптимальную лечебную тактику комплексного лечения экссудативного среднего отита у детей в зависимости от степени тугоухости.
Новизна исследования:
1. Впервые у детей с экссудативным средним отитом на основании изучения особенностей консервативного и хирургического лечения в зависимости от степени тугоухости проведен системный математический анализ и разработана математическая модель по выбору оптимальной схемы комплексной терапии, включающей в себя хирургическое лечение.
2. Впервые данная математическая модель была опробована в клинике, что подтвердило ее высокую эффективность.
Практическая значимость работы.
Научные положения, выводы и рекомендации, изложенные в диссертации, служат основой рационального управления системой ранней дифференциальной диагностики и прогнозирования течения заболевания, что позволяет ранних этапах исключить эмпирический подход к тактике лечения, и определить показания к хирургическому лечению в зависимости от степени поражения статоакустического анализатора.
Разработанная математическая модель прогнозирует развитие экссудативного среднего отита у детей, что позволяет выбрать и провести оптимальную комплексную этиопатогенетическую терапию, также предупредить развитие возможных осложнений, улучшить клинико-диагностический процесс и избежать хронизации процесса, приводящей к инвалидизации пациента.
Данная математическая модель выбора тактики лечения детей с экссудативным средним отитом может быть использована в различных детских лечебных учреждениях; в том числе и на догоспитальном этапе, учитывая распространенность заболевания.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
-
Для диагностики причин, вызвавших у детей экссудативный средний отит, и при подборе лечебной тактики определенное значение имеет всестороннее исследование кохлеовестибулярного анализатора. У детей с экссудативным средним отитом выявлены три основных варианта гипертрофии лимфоидного кольца носоглотки.
-
Системный анализ выявляет корреляцию между значениями степени тугоухости, которая отображает степень поражения кохлеарного анализатора, и эффективностью предпринимаемой консервативной либо оперативной тактики лечения больных детей с экссудативным средним отитом.
-
До значения снижения слуха 43,5 Дб у детей с экссудативным средним отитом показано применение консервативных методов лечения, при снижении же слуха свыше 54,7 Дб консервативная терапия не эффективна и показано применение оперативных методов лечения.
-
С целью создания более благоприятных условий для оттока экссудата из барабанной полости используемая миринготомия по Passow дополнена нами горизонтальным разрезом в задненижнем квадрате барабанной перепонки.
Апробация работы.
Результаты исследования доложены на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием (Тула, 2005г.), 4-той Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых и студентов (Тула, 2005г.), научно-практической конференции «Проблемы, достижения и перспективы развития педиатрической службы Белгородской области» (Белгород, 2006г.), 5-той Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых и студентов (Тула, 2006г.), 6-той Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых и студентов (Тула, 2007г.).
Апробация работы осуществлена на расширенном заседании кафедры педиатрии ГОУ ВПО «Тульский Государственный Университет» совместно с МУЗ «Городская больница № 1» г.Тулы и МУЗ «Детская инфекционная больница № 4» г.Тулы.
Внедрение результатов работы в практику.
Результаты работы внедрены в практическую работу МУЗ «Городская больница № 1» г. Тулы, МУЗ «Детская инфекционная больница № 4» г. Тулы, кафедры педиатрии ГОУ ВПО «Тульский Государственный Университет».
Публикации.
По результатам исследования опубликовано 10 научных работ: 10 статей, из них 1 в рекомендованных ВАК журналах России.
Объем и структура диссертации.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературных источников, приложения. Работа изложена на 157 страницах машинописного текста, содержит 4 главы, 31 рисунок, 24 таблицы. Список литературы включает 238 источников, из них - 134 отечественных и 104 зарубежных. Все материалы, представленные в диссертации обработаны и проанализированы лично автором.
