Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние проблемы разработки патогенетически обоснованной системы физиотерапевтических методов лечения близорукости
1.1. Распространенность близорукости 15
1.2. Патогенетические аспекты миопии 16
1.3. Лечебные физические факторы и биологические эффекты их влияния на организм и патогенетические звенья близорукости 21
1.4. Развитие и использование в практике лечения близорукости методов традиционной медицины и компьютерных технологий 26
ВЫВОДЫ ПЕРВОЙ ГЛАВЫ 30
Глава 2. Алгоритмический подход в диагностике и лечении близорукости
2.1. Принцип формирования клинических групп исследования 31
2.2. Алгоритмизация диагностического процесса при близорукости 37
2.3. Стандартизованные схемы лечения в клинических группах 49
2.4. Статистическая обработка данных исследования 62
ВЫВОДЫ ВТОРОЙ ГЛАВЫ 71
Глава 3. Сравнительная оценка эффективности предлагаемых методов в клинических условиях
3.1. Прогнозирование прогрессирования миопии и управление факторами риска : 72
3.2. Динамика миопического процесса в клинических группах через год наблюдения 78
3.3. Динамика миопического процесса в клинических группах через 2 года наблюдения 86
3.4. Сравнительная оценка эффективности первичного курса физиотерапии у пациентов 2-ой и 3-ей групп 95
ВЫВОДЫ ТРЕТЬЕЙ ГЛАВЫ 102
Глава 4. Оптимизация управления процессом медицинской помощи детям с миопией
4.1. Системный подход к управлению медицинской помощью детям с близорукостью 103
4.2. Управление качеством офтальмологической помощи при миопии 107
4.3. Моделирование этапов специализированной медицинской помощи по реабилитационно-восстановительному лечению при миопии 111
Выводы четвертой главы 121
Заключение 122
Практические рекомендации 126
Список литературы 129
Приложения 145
- Лечебные физические факторы и биологические эффекты их влияния на организм и патогенетические звенья близорукости
- Статистическая обработка данных исследования
- Сравнительная оценка эффективности первичного курса физиотерапии у пациентов 2-ой и 3-ей групп
- Системный подход к управлению медицинской помощью детям с близорукостью
Введение к работе
Актуальность проблемы
Аномалии рефракции, среди которых лидирующее место занимает близорукость, являются наиболее частыми причинами понижения зрения в детском и подростковом возрасте [99].
Близорукость всегда вызывала пристальное внимание не только офтальмологов, но и общества в целом, поскольку она сопровождается психо-эмоциональными нарушениями, снижением качества жизни и социально-адаптивных возможностей миопов, ограничивая информацию об окружающем мире и ориентацию в нем, выбор наиболее интересующей профессии, любимого вида спорта.
Актуальность проблемы связана с тем, что миопия по распространённости среди населения занимает в РФ второе место среди болезней глаз, имеющих наибольшее медико-социальное значение, что определяется высокой частотой в популяции и склонностью к развитию осложнений [94, 104].
Осложненная близорукость - одна из главных причин слепоты, слабовидения и инвалидизирующих расстройств среди населения России [50].
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) выдвинула концепцию ликвидации устранимой слепоты, и детская слепота от рефракционных нарушений, куда входит и миопия, считается слепотой, которую можно предупредить [51, С.27-28]. Поэтому лечение детей с миопической рефракцией остается одной из актуальных проблем детской офтальмологии. Очень важен поиск новых безопасных, безболезненных и эффективных методов комплексного лечения миопии.
Восстановительная офтальмология - одно из новых направлений восстановительной медицины, основу которой представляет физиотерапия -динамично развивающаяся область медицины с минимальным количеством
побочных эффектов [19, 36]. Физиотерапия является важной составной частью консервативного лечения детей из-за неинвазивности, нетоксичности, недороговизны и доступности физических методов. На базе новейших достижений в различных областях науки (медицинской физики и электроники, клинической физиологии, биологической кибернетики и др.) разработаны новые методики физиотерапии, которые становятся все более привлекательными для широкого круга врачей и пациентов и все шире применяются в офтальмологии [8, 14, 19, 67, 89, 96, 102]. При этом в лечении пациентов используются только те физические методы, эффективность которых доказана в доброкачественных исследованиях, в рамках принципов доказательной физиотерапии [71]. Однако даже в перечисленных источниках отсутствуют главы, систематизирующие тактику и методы физиотерапевтического лечения миопии, хотя имеются достаточно многочисленные, но разрозненные научные работы, посвященные физическим методам в лечении близорукости и опубликованные в научных журналах, в тезисах докладов съездов офтальмологов и научно-практических конференций, в диссертационных работах.
При существующем прогрессе отдельных методов физиотерапии далеко не все моноаппаратные методики эффективно воздействуют на основные клинико-функциональные показатели при миопии, что не всегда позволяет добиться хорошего и стойкого результата. Это диктует необходимость и побуждает использовать не только монофизиотерапию, но и разработать оптимальные комплексные восстановительные программы, в которых сочетание физических методов воздействия направлено на разные звенья патогенеза близорукости.
Перспективность поиска системы комбинированного воздействия различных методик на процесс стабилизации миопии определила направленность данного исследования. Включение в комплекс нескольких видов восстановительного лечения позволит усилить патогенетическую
направленность действия каждого из них в целях повышения клинической эффективности лечения.
В научной офтальмологической литературе нет упоминаний об аналогичных комплексах с анализом результатов лечения, хотя включенные в них элементы физических факторов и физиотерапевтических аппаратов в той или иной комбинации использовались разными авторами. Автоматизированный подход к организации лечебного процесса позволил нам объединить многолетний опыт работы в этой области.
Применение в комплексе новейших ФТ-методик с включением высоких медицинских технологий может иметь большое значение в разработке нового направления в лечении миопии.
В настоящее время в диагностике зрительных нарушений при близорукости используются современные методы исследования, делаются шаги по пути разработки этапов диагностического процесса. Однако наработанные схемы обследования пациентов пока не вполне отвечают современному уровню развития науки.
В доступной специальной литературе не удалось встретить работ, посвященных моделированию этапности диагностики и лечения зрительных расстройств при миопии на каждом этапе. Актуальность данного исследования заключается в необходимости совершенствования организации офтальмологической помощи и повышения ее качества при миопии с использованием методов моделирования, алгоритмизации и современных компьютерных технологий.
Работа выполнена в соответствии с одним из основных научных направлений ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н.Бурденко «Биокибернетика, компьютеризация в медицине».
Цель исследования
Повышение эффективности лечения детей с миопической рефракцией при применении комплексов физических методов лечения, разработка
подходов к управлению реабилитацией детей с близорукостью на основе моделей и алгоритмов лечебно-диагностических мероприятий на различных этапах специализированной медицинской помощи.
Задачи исследования
Изучить влияние на динамику сенсомоторных функций органа зрения при неосложненной приобретенной миопии двух новых комплексов воздействия известными физическими методами.
Выявить значения наиболее информативных признаков, характеризующих прогрессирование миопической рефракции при лечении комплексами в сравнении с традиционным лечением в контрольной группе пациентов.
С помощью математического анализа провести сравнение результатов стабилизации миопического процесса и предотвращения его прогрессиррвания в зависимости от схемы лечения.
Оценить эффективность предложенного комплексного лечения больных на основе применения физических методов в сочетании с ВККЗ в клинических условиях и разработать рекомендации по его практическому применению.
Разработать алгоритм управления процессами диагностики и лечения детей с близорукостью на разных этапах диспансерного наблюдения и проведения реабилитационно-восстановительных мероприятий.
Предложить модель управления качеством офтальмологической помощи детям с миопией.
Создать многоэтапную модель организации и управления лечебно-восстановительными мероприятиями при близорукости на региональном уровне здравоохранения.
Научная новизна работы Получены следующие основные результаты, характеризующиеся научной новизной:
предложен комбинированный способ лечения миопии, способствующий стабилизации рефракции, замедлению прогрессирования и развития осложнений, приводящих к потере зрения и ранней инвалидизации; аналитические способы и алгоритмы решения диагностических задач и планирования лечебных мероприятий, позволяющие управлять процессом лечения близорукости у детей и оптимизировать его;
алгоритм этапности диспансерного наблюдения и восстановительно-реабилитационного лечения детей с миопией в зависимости от состояния аккомодации и клинических проявлений близорукости, отличающийся простотой и удобством для использования в повседневной практике офтальмолога;
модель управления качеством офтальмологической помощи детям с миопией, позволяющая принимать рациональные решения по проблеме ликвидации устранимой слепоты;
пятиэтапная модель организации и управления лечебно-восстановительными мероприятиями при близорукости на региональном уровне здравоохранения.
Практическая значимость работы
На базе ГУЗ ВОКОБ разработаны патогенетически обоснованные комплексы воздействия на миопию, сочетающие преформированные физические факторы, методы традиционной медицины и инновационные компьютерные технологии, позволяющие значительно повысить эффективность лечения детей с миопической рефракцией;
выявлена связь между высокими показателями стабилизации миопии и включением в схему лечения методов традиционной медицины и ВККЗ, обеспечивающих восстановление функциональных резервов коркового отдела зрительного анализатора;
проведен сравнительный анализ и дана оценка результатов
стандартного лечения в контрольной группе и лечения с использованием ФТ-
комплексов в двух исследуемых группах в динамике за 2 года на разных уровнях офтальмологической службы, начиная от кабинета офтальмолога участковой детской поликлиники до крупного специализированного офтальмологического учреждения;
разработан методический подход к моделированию этапов и
алгоритмизации лечебно-восстановительных и организационных
мероприятий при близорукости у детей, позволяющий совершенствовать
диспансерное наблюдение и рациональное ведение пациентов с
близорукостью;
решена актуальная задача управления процессами лечения
близорукости и предотвращения её прогрессирования, обеспечивающего в
будущем социальный и экономический эффект - снижение инвалидности от
осложнений миопии.
Внедрение результатов
Разработанные комплексы и результаты научно-исследовательской работы внедрены в практическую деятельность поликлинического, физиотерапевтического и стационарных отделений ГУЗ ВОКОБ, отделения восстановительного лечения Чертовицкого детского санатория ГУЗ «Воронежская областная детская клиническая больница № 1», а также в клиническую практику кафедры офтальмологии; используются в учебном процессе при чтении лекций и проведении практических занятий с клиническими ординаторами, студентами лечебного и педиатрического факультетов ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко», на тематических циклах повышения квалификации врачей-офтальмологов ИПМО ГОУ ВПО ВГМА.
Публикации
По теме диссертации опубликованы 10 научных работ (одна из них по перечню изданий ВАК РФ в журнале «Системный анализ и управление в биомедицинских системах»). Перечень печатных работ приведен в
автореферате. Разработаны два рацпредложения по теме диссертации, которые зарегистрированы в патентном бюро ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко.
Апробация работы
Основные положения и научные результаты диссертации доложены и обсуждены на клинических конференциях ГУЗ ВОКОБ; областных научно-практических конференциях офтальмологов; заседаниях Воронежского отделения республиканского научно-практического общества офтальмологов (2005, 2006, 2007, 2008); заседаниях Воронежского научно-практического общества физиотерапевтов и курортологов (2005, 2006, 2007); юбилейной межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицинской реабилитации на современном этапе», посвященной 80-летию санатория им. Цюрупы (Воронеж, 2007); научной конференции офтальмологов, посвященной 110-летию ГУЗ «Воронежская областная клиническая офтальмологическая больница» (2008).
В завершенном виде материалы диссертации заслушаны и обсуждены на совместном заседании кафедры офтальмологии и кафедры нормальной анатомии человека ГОУ ВПО ВГМА; кафедры физиотерапии и курортологии и кафедры терапии № 1 ИПМО ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н.Бурденко.
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, приложений. Содержит 11 таблиц, 26 рисунков, 10 фотографий. Библиографический список литературы включает 143 источника, из них 104 отечественных и 39 иностранных авторов.
Работа выполнена на базе ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко».
Во введении обосновывается актуальность темы диссертационной работы, сформулированы цели и задачи исследования, изложены основные
научные положения, их научная новизна, практическая значимость, представлены сведения о публикациях, апробации и внедрении работы, структура диссертации.
В первой главе приводится краткий обзор современных взглядов на проблему близорукости у детей: её этиологию, патогенез и научные подходы к существующим схемам лечения с учётом патогенетических звеньев заболевания с целью уменьшения прогрессирования миопического процесса и развития осложнений. Обоснована актуальность проведенного исследования. Проанализированы пути повышения эффективности диагностики и лечения. Показано, что наиболее перспективным направлением в лечении близорукости является использование методов физиотерапии, традиционной медицины и современных методов лечения с применением высоких медицинских технологий.
Из изложенного следует, что в лечении близорукости необходимо использовать не только монофизиотерапию, но и разработать комплексные восстановительные программы, в которых действие нескольких физических методов направлено на разные звенья патогенеза близорукости и усиливается при сочетанном их использовании.
Во второй главе изучены вопросы алгоритмического подхода к диагностике и лечению неосложнённой близорукости слабой и средней степени у 212 детей и подростков.
Обоснован принцип формирования клинических групп пациентов на основе общепринятой классификации миопии. Дана характеристика клиническим группам больных.
Рассмотрены подходы к формированию пространства информативных признаков диагностической модели состояния больных. Выделены наиболее информативные диагностические признаки из минимизированного списка, позволяющие с большой точностью и достоверностью проводить их
клинический анализ, описывать специальный статус пациентов и динамику заболевания.
Дана характеристика стандартизованных схем лечения в клинических группах, обеспечивающих дифференцированный подход к проведению лечебно-реабилитационных мероприятий при миопии с учётом этапа оказания офтальмологической помощи в существующей системе здравоохранения.
Охарактеризована высокая медицинская компьютерная технология (ВККЗ) лечения миопии, позволяющая повысить эффективность лечения.
Отражены математические методы статистической обработки данных исследования.
В третьей главе определена необходимость комплексного подхода к прогнозированию динамики миопического процесса у детей. Показано, что оценка динамики развития близорукости у пациентов в исследуемых группах является корректной на основе суммарной оценки диагностических признаков, характеризующих прогрессирование или стабилизацию процесса.
Дана статистическая оценка результатов клинического внедрения новых схем лечения миопии физическими методами. Показатели положительной динамики миопического процесса при их применении статистически значимо отличаются от исходных и от результатов в контрольной группе.
Показано, что включение в схему лечения методов традиционной
медицины и ВККЗ, обеспечивающей восстановление функциональных
резервов коркового отдела зрительного анализатора, позволяет значительно
повысить эффективность лечения детей с миопической рефракцией. Для
иллюстрации эффективности лечения приводятся клинические результаты
стабилизации миопии, выражающиеся в том числе и в уменьшении
необходимости склероукрепляющих вмешательств, наглядно
представленные в 3-ей исследуемой группе пациентов. Положительный
результат внедрения предложенных комплексов физиолечения позволяет широко использовать эту модель в клинической практике.
В четвёртой главе рассмотрены проблемы оптимизации медицинской помощи детям с миопией, требующие системного подхода к управлению офтальмологической службой в целом и к управлению качеством офтальмологической помощи. Отмечены компоненты системы обеспечения качества и системы контроля качества.
Разработаны основы модели многоэтапной специализированной медицинской помощи и алгоритм многоэтапной диспансеризации детей с миопией, имеющие своей конечной целью повышение качества восстановительно-реабилитационного лечения близорукости, уменьшение процента её прогрессирования и снижение в будущем уровня инвалидизации. Показано, что в лечебно-реабилитационных мероприятиях у детей с миопией применение физических методов в сочетании с инновационными компьютерными технологиями должно стать основным звеном восстановительной медицины при данной патологии.
Алгоритм диспансерного наблюдения пациентов с учётом клинических особенностей миопического процесса поможет врачам-офтальмологам в выборе тактики ведения пациентов и методов лечебного воздействия.
Обозначена структурная схема организационных и восстановительно-реабилитационных мероприятий при близорукости у детей на региональном уровне здравоохранения.
В заключении приводятся основные результаты диссертационного исследования и их внедрение в клиническую практику.
Лечебные физические факторы и биологические эффекты их влияния на организм и патогенетические звенья близорукости
Стремительное развитие физиотерапии с 70-х годов XX века и особенно за последние годы XXI века привело большинство учёных к осознанию факта гетерогенности действия ЛФФ, а представления о специфическом действии способствовали переходу от симптоматического к синдромно-патогенетическому подходу к физиотерапии, особенно при мультифакториальных заболеваниях, к числу которых относится и близорукость. Современные фундаментальные исследования позволяют предположить наличие генетической основы индивидуальной чувствительности пациентов к ЛФФ [11,71]. Но несмотря на достижения и широкие возможности современной физиотерапии, в офтальмологической практике искусственные ЛФФ используются не в полной мере, хотя под их воздействием в формировании лечебных эффектов участвуют местные и генерализованные (общие) реакции организма, влияющие на многие патогенетические звенья офтальмопатологии. Среди современных научно-обоснованных физических методов лечения ведущее место принадлежит электролечению (лекарственный электрофорез, электростимуляция, магнитотерапия) [70, 81, 87, 89, 96, 102, 111, 113, 127]. Среди местных методик (инстилляции, инъекции под конъюнктиву, электрофорез) последний по праву считается ведущей лечебной методикой.
Лекарственный электрофорез - метод сочетанного воздействия на организм постоянного электрического тока и вводимого с его помощью лекарственного вещества. Для электрофореза при миопии применяются сосудорасширяющие препараты, антиоксиданты, средства для стимуляции обменных процессов и улучшения трофики тканей, витамины и т.д. Лекарственное вещество, вводимое в состоянии электрической активности, обладает в ионизированном состоянии более выраженным фармакологическим эффектом. При этом оба фактора (фармакологический и электрический) влияют на организм сочетанно, вызывая специфические для каждого лекарственного вещества ответные реакции на фоне постоянного тока как активного раздражителя тканей. Электрофорез позволяет вводить лекарственные вещества в участки с нарушенной микроциркуляцией. При этом количество вводимого вещества составляет миллиграммы, но позволяет создать его высокую концентрацию в зоне поражения и депонирование в тканях без насыщения всего организма, что особенно важно при использовании средств с выраженным побочным эффектом и склонности к аллергизации.
Электростимуляция - метод лечебного воздействия импульсными токами низкой и повышенной частоты. Электростимуляцию применяют в основном для воздействия на повреждённые нервы и мышцы, при раздражении которых изменяется их биоэлектрическая активность, повышается сниженная возбудимость, улучшается сократительная способность ослабленной мускулатуры. С целью стимуляции аппарата аккомодации и улучшения кровообращения и трофики цилиарной мышцы и зрительного нерва при миопии, а также глазного яблока в целом, метод непрямой электростимуляции применяется достаточно широко [67,72,80; 86,С.19-28; 96, 101]. Лечебные эффекты: мионейростимулирующий, вазоактивный (сосудорасширяющее действие и улучшение кровоснабжения мышечной ткани), активизация обменных окислительно-восстановительных процессов, восстановление трофики и чувствительности нервно-мышечных структур.
Низкочастотная магнитотерапия - лечебное применение магнитной составляющей переменного электромагнитного поля низкой частоты. Его активность обусловлена индуцируемыми в организме электрическими полями и токами, которые увеличивают скорость проведения импульсов по нервным проводникам и ритмические сокращения миофибрилл скелетной мускулатуры и гладких мышц сосудов. Под влиянием магнитного поля на первый план выступают физико-химические изменения в биологических жидкостях, биоколлоидах, элементах крови, снижается вязкость мембран, существенно увеличивается скорость кровотока, усиливается кровоснабжение и активируется метаболизм тканей, восстанавливается их электролитный баланс, что весьма необходимо при близорукости [14,19,78,81,85]. Этому способствует и нарастание в тканях цитокинов и простогландинов, а также токоферола, который является мощным антиоксидантом. Имеются указания на усиление под действием магнитотерапии активности как клеточного, так и гуморального иммунитета [38,96].
Лазеротерапия (светолечение) - лечебное применение лазерного излучения низкой интенсивности. По данным литературы (Д.Р.Ракита, 1997), под влиянием низкоэнергетического лазерного облучения нормализуются биохимические, иммунологические показатели организма. Наблюдается активизация антиоксидантной защиты, клеточного дыхания, улучшается газообмен, реологические свойства крови. Красное лазерное излучение активирует фотобиологические процессы, усиливает метаболизм, способствует расширению сосудов микроциркуляторного русла, нормализует локальный кровоток, восстанавливает активность симпато-адреналовой системы и глюкокортикоидной функции надпочечников [89].
Положительное действие низкоэнергетического гелий-неонового лазерного облучения на миопический глаз может быть объяснено комплексным стимулирующем влиянием на дистрофические процессы в тканях глазного яблока (Ю.А.Шустеров, 2000).
Разработанный Э.С.Аветисовым [2] неинвазивный метод транссклеральной лазерной стимуляции ослабленной цилиарной мышцы в течение десятилетия активно применяется в клиниках России, поскольку он усиливает пролиферативную и биосинтетическую активность соединительно-тканных компонентов цилиарного тела, что в сочетании с улучшением кровотока приводит к повышению тонуса цилиарной мышцы глаза и снятию напряжения аккомодационного аппарата [19,42,56; 92,С229; 100,101].
Транссклеральное облучение инфракрасным лазером повышает уровень функционирования нейрорецепторного (сенсорного) отдела зрительного анализатора. Лазеротерапию часто сочетают с магнитотерапией.
Цветоимпульсная терапия. Качественно новым направлением в офтальмологии является квантовая офтальмотерапия. Издавна считалось, что семь цветов радуги связаны с тканями и органами тела.
Статистическая обработка данных исследования
Бурное развитие медицинской аппаратуры и информационных технологий привело к появлению широкого спектра компьютерных методов обработки результатов исследований. Для статистической обработки результатов в работе были использованы пакеты прикладных программ STATISTICA 6.0 и SPSS 13 для персонального компьютера в операционной системе Windows Vista. Первичные количественные данные были подготовлены в виде таблиц в пакете MS Excel 2003, затем перенесены в таблицы данных прикладного пакета.
Исходные для обработки данные представляют собой случайные величины. Полная информация о случайной величине дается ее функцией распределения. Однако важно знать и числовые характеристики распределения случайной величины, дающие представление о ее свойствах. Важнейшими среди них являются: математическое ожидание, дисперсия, среднее квадратическое отклонение, асимметрия, эксцесс, медиана, квартили, интерквартильный размах.
На выбор методов статистического анализа данных влияет знание типа распределения наблюдаемых случайных величин. Если распределение случайной величины нормальное, то используют параметрические методы. Если мы отклоняем гипотезу о нормальности, то для получения статистических выводов можно поступать разными способами:
1. Если объем выборки достаточно велик, можно предпочесть использовать параметрические критерии как приближенные.
2. Замена переменной, приводящая к нормальному распределению.
3. Применение непараметрических критериев.
Предварительное заключение об отличии распределения случайной
величины от нормального можно сделать по показателям эксцесса и асимметрии. Если распределение случайной величины нормально, то коэффициент асимметрии Д=0 а коэффициент эксцесса # = 3. Если же распределение сосредоточено вокруг среднего теснее, чем нормальное, то /?2 3, в противном случае / 3. Значения асимметрии и эксцесса в каждой из групп по каждой рассматриваемой величине отличаются от требуемых значений (0 и 3 соответственно).
Наиболее наглядными для определения типа распределения являются графические методы. Простейший способ — построение по имеющейся выборке гистограммы относительных частот и на том же графике и в том же масштабе, - кривой плотности нормального распределения. Значительные отклонения от нормальности (сильная асимметрия, бимодальность) легко обнаруживаются на графике. Построенные гистограммы частот и кривые плотности нормального распределения для каждого признака во всех трех группах показывают, что распределение практически всех признаков отличается от нормального.
Наиболее точное заключение о виде распределения случайной величины дает проверка статистических гипотез с помощью критериев согласия. Логика проверки гипотез в математической статистике состоит в следующем. Вначале предполагается, что проверяемая нулевая гипотеза Но верна. Далее ищется распределение вероятностей некоторой функции g(x\, х2,...,хп) от значений выборки, называемой статистикой критерия. В области значений этой статистики выделяется некоторая область W, называемая критической областью, такая, что вероятность Р(Е =1) попадания выборочного значения статистики g в эту область не превосходит заданного малого значения а, называемого уровнем значимости критерия (обычно полагают а равным 0.05 или 0.01).
Если для данной конкретной выборки g попадает в критическую область W, то гипотеза HQ отвергается на уровне значимости с;, поскольку вероятность этого события при верной HQ мала. Если же g не попадает в критическую область W, то говорят, что "гипотеза Н0 не отвергается на уровне значимости а ".
Пусть имеется выборка %\, %ъ х„ значений случайной величины с неизвестной функцией распределения F(x). Требуется проверить гипотезу
Н0: F{x) = F0(x) 0 ТОм, чт0 случайная величина имеет нормальное распределение F0(x) против альтернативной гипотезы -kV OO- oC )-распределение отлично от нормального.
Анализ вида распределения выполнялся с помощью критериев согласия Шапиро-Уилка и Колмогорова-Смирнова. Использование двух критериев обусловлено тем, что размер выборок по группам (70 значений) превышает рекомендованный порог применения теста Шапиро-Уилка (от 8 до 50 значений).
Сравнительная оценка эффективности первичного курса физиотерапии у пациентов 2-ой и 3-ей групп
В начале исследования непосредственно после проведенного первого курса лечения пациентов 2-ой и 3-ей групп нами оценивались не только основные зрительные параметры (некорригированная острота зрения, сила корригирующей линзы, запас относительной аккомодации), но и электрофизиологические показатели.
Электрофизиологические методы исследования (порог электрической чувствительности сетчатки и электрическая лабильность зрительного нерва) прочно вошли в клиническую практику офтальмолога как простые, доступные и в то же время информативные методы, позволяющие оценить функциональное состояние зрительного анализатора. Нозологические формы, в стандарт обследования которых входят ЭФИ, представлены широко. Это и патология оптических сред, в том числе катаракта, частичная атрофия зрительных нервов, рефракционные нарушения и др. Показатели ЭФИ являются прогностическими критериями динамики процесса. По состоянию зрительных функций можно классифицировать степень нарушения функционального состояния сетчатки и зрительного нерва и прогнозировать также и развитие миопического процесса. При малой степени нарушения состояния зрительных функций корригированная острота зрения пациентов всегда выше 0,3 (Сомов Е.Е., 2005). При этом ПЭЧ достигает показателя до 80 мкА, ЭЛ до 45 Гц. Субъективность нейрофизиологических методик связана с невозможностью приведения показателей ПЭЧ и ЭЛ к единой норме. Поэтому можно говорить о средних значениях и пределах колебаний показателей в конкретной группе обследованных лиц с офтальмопатологией. На сегодня нет инструкций, утвержденных Министерством здравоохранения РФ и определяющих нормальные значения показателей ПЭЧ и ЭЛ. В наших исследованиях мы ориентировались на показатели порога электрической чувствительности сетчатки от 35 до 80 мкА (Шигина Н.А., 2001) и 35 - 55 мкА (Сафина З.М., 2000) и показатели электрической лабильности зрительного нерва от 35 до 55 Гц. Мы определили, что у обследованных детей при неосложнённой близорукости слабой и средней степени показатели ПЭЧ и ЭЛ в основной массе соответствуют указанным выше данным, но у детей младшего школьного возраста и у пациентов при наличии ЗУ показатели ПЭЧ значительно превышают 80 мкА, а показатели ЭЛ были по нижней границе нормы.
Изменения показателей ПЭЧ и ЭЛ были положены в основу сравнительной оценки результатов первого курса лечения во 2-ой и 3-ей группах пациентов (рис. 29).
Данные обследования детей до начала лечения документируют отсутствие существенных различий в электрофизиологических показателях. В результате проведенного лечения детей этих групп отмечалось снижение ПЭЧ, что свидетельствовало о нормализации биоэлектрической активности сетчатки и улучшении функционального состояния её внутренних слоев под воздействием физических методов лечения и ВККЗ, включённой в комплекс 3-ей группы пациентов. При этом в 3-ей группе пациентов восстановление биоэлектрической активности сетчатки было более выражено: ПЭЧ снизился на 25 мкА, в то время как во 2-ой группе на 20 мкА. В результате лечения отмечалось также улучшение показателей ЭЛ: увеличение на 5,9 % во 2-ой группе и на 8,1 % у пациентов 3-ей группы. Таким образом, при сравнении результатов во 2-ой и 3-ей группах по окончании первого курса лечения отмечалась большая эффективность в 3-ей группе. Мы расценили данный факт таким образом, что под влиянием ВККЗ в зрительной коре затылочной области и в коре смежных областей возникает очаг стойкой возбудимости, что приводит к восстановлению активности нервных структур сетчатки и их связей с корковым центром.
До сих пор нет достоверного ответа на вопрос, почему при одинаковой силе близорукости возможна разная острота зрения у разных пациентов. Снижение остроты зрения при близорукости находится в корреляционной связи со степенью снижения уровня постоянного потенциала мозга. Это, возможно, связано с угнетением функциональной активности энцефало-ретинальной части зрительной системы [4, С. 111]. Повышение электрической чувствительности сетчатки закономерно способствовало повышению некорригированной 03, уменьшению оптимальной СКЛ, увеличению ЗОА, исчезновению симптомов ЗУ.
Оценка эффективности лечения в каждой группе по окончании курса лечения по сравнению с исходным состоянием и состоянием через 6 месяцев проводилась с помощью непараметрических тестов Манна-Уитни и Вилкоксона для зависимых выборок.
Системный подход к управлению медицинской помощью детям с близорукостью
Решение проблемы инвалидизации от близорукости носит многоаспектный характер. Для оптимизации управления и качества офтальмологической помощи детям с миопией необходим системный подход.
Первичная и вторичная профилактика, диагностика, лечение, реабилитация - этапы единой системы, в которой необходимо выделить следующие аспекты.
Важные для исследования процессы - диагностические, лечебные, организационные, санитарно-гигиенические, экологические.
Структуры, обеспечивающие протекание этих процессов, офтальмологический приём в поликлиниках, офтальмологические отделения в областных и городских ЛПУ, физиотерапевтическая служба, органы управления здравоохранения и т.д.
Наборы функциональных связей между элементами выделенных структур - зависимость результатов лечения от интенсивности мероприятий профилактического плана, от своевременной диагностики, от прогностических данных, от преемственности между амбулаторной и стационарной офтальмологическими службами и т.д.
Элементы структур - ошибки в подсистеме первичной диагностики; уточняющая диагностика, методы лечения в стационарной подсистеме, разработка новых организационных форм, своевременность принятия нормативных актов и прочее.
Динамика основных качественных показателей офтальмологической деятельности.
Так выглядит описательная модель исследуемой области как системы.
В процессе исследования на основе полученных результатов сформированы практические рекомендации и предложения по коррекции исходной модели с целью оптимизации характеристик системы (информативные способы прогнозирования исходов, алгоритмы диагностики и ФТ-лечения).
В офтальмологии существуют три области очевидного неблагополучия, создающие проблемы. Первое - рост заболеваемости миопией у детей, о чем свидетельствует динамика статистических показателей. Второе - отсутствие направленного ресурсного, в том числе финансового, обеспечения. И, наконец, третье - нерациональный подход к оказанию офтальмологической помощи детям с миопией.
Для решения первой проблемы необходимы коллективные действия учреждений здравоохранения и медицинских работников, службы Роспотребнадзора, образовательных учреждений и педагогических работников, организаций экологической направленности, а также других ведомств.
Снижение зрения у детей связано с неблагоприятными санитарно-гигиеническими условиями в школах (недостаточная освещённость, несоответствие учебной мебели возрасту и росту детей), перегруженностью школьной программы и повышенной зрительной нагрузкой, недостаточной оснащённостью медицинских кабинетов школ, что не позволяет проводить профилактические осмотры на должном уровне и в учебное время организовать лечение детей с нарушением аккомодации.
Рост заболеваемости детей миопией несомненно связан с влиянием социально-экономических условий в регионе, с воздействием на организм неблагоприятных факторов внешней среды, таких как загрязнение атмосферного воздуха, водопроводной воды, почвы продуктами отходов производства, с воздействием ионизирующей радиации, что приводит к ухудшению иммунного статуса ребенка, способствует нарушению иммунологической реактивности организма [91].
По наблюдениям большинства отечественных и зарубежных экспертов, на здоровье населения оказывают влияние 4 группы факторов:
- образ жизни и питания (50%);
- медико-генетические факторы (20 %);
- состояние окружающей природной среды (20 %);
- качество здравоохранения (10 %).
Факторы риска в развитии миопии возможно разделить на 2 основные группы: «управляемые» (с помощью направленной человеческой деятельности) и «неуправляемые» факторы внешней среды (геологические, ландшафтные, климатические особенности региона). К «управляемым» могут быть отнесены факторы, преимущественно связанные с медицинской и хозяйственной деятельностью человека. Их можно изменить в достаточно короткий отрезок времени при соответствующей социальной политике, планомерной санитарно-просветительной работе и подъеме культурного уровня населения.
Приведенные данные обосновывают необходимость решения общих социальных задач.
Вторую проблему затруднительно решать внутри сферы регионального здравоохранения. Отсутствует приоритет офтальмологии, как социально значимой сферы медицинской науки и практики, на государственном уровне. Запоздало сформирована Федеральная программа по ликвидации устранимой детской слепоты (2004г) и, как следствие, до сих пор не приняты аналогичные программы на региональном уровне. Служба недоукомплектована квалифицированными и подготовленными кадрами детских офтальмологов. Финансирование офтальмологической службы не соответствует потребностям отрасли. Можно только рационально использовать средства, недостаточно выделяемые бюджетами всех уровней.
Но оснащение офтальмологических кабинетов и отделений требующимся современным лечебно-диагностическим оборудованием, затраты на обучение кадров первичного звена здравоохранения и на организацию и проведение профилактических осмотров детей требуют финансирования в значительно больших объёмах.
В условиях ограниченного финансирования проблема оптимизации управления и качества офтальмологической помощи противоречива по нескольким критериям:
реформирование здравоохранения еще не завершено,
обеспечение отрасли современной медицинской техникой не стало перспективной задачей,
не до конца на уровне министерства здравоохранения и социального развития решен вопрос о необходимости узких специалистов и стационарной офтальмологической помощи в сельской местности.
Рассматривая описанные проблемы, приходим к заключению о необходимости сосредоточения усилий на третьем из указанных направлений, выйдя на проблематику управления процессом повышения качества оказания медицинской помощи при близорукости как на проблему управления офтальмологической службой в целом.
![Анализ, моделирование и алгоритмизация процесса диагностики вертебрально-базилярной недостаточности на основе инструментальных методов исследования [Электронный ресурс]](/i/i/4465/168237.png "Анализ, моделирование и алгоритмизация процесса диагностики вертебрально-базилярной недостаточности на основе инструментальных методов исследования [Электронный ресурс] Кривцова Людмила Ивановна")
