Содержание к диссертации
Введение
1. Пути повышения эффективности реабилитационных мероприятий при коррекции женского бесплодия 11
1.1. Современное состояние и основные направления коррекции женского бесплодия 11
1.2. Применение высоких медицинских технологий выбора тактики реабилитационных мероприятий при коррекции бесплодия 28
1.3. Цель и задачи исследования 35
2. Анализ состояния гинекологической заболеваемости и бесплодия в регионе 37
2.1. Информационный мониторинг состояния и визуализация информации гинекологических заболеваний и женского бесплодия в регионе 37
2.2. Прогнозирование развития гинекологических заболеваний в регионе 61
2.3. Классификация административно-территориальных единиц региона по риску развития гинекологических заболеваний 78
Выводы второй главы 88
3. Методы диагностики и рационального управления процессом лечения при женском беспло дии 89
3.1. Методы и процедуры диагностики и процесса коррекции бесплодия 89
3.2. Методы интеллектуальной поддержки управления процессом диагностики и коррекции женского бесплодия 123
3.3. Логическое моделирование процесса диагностики и выбора лечения при женском бесплодии 136
Выводы третьей главы 156
4. Реализация результатов исследования и внедрение в клиническую практику 157
4.1. Структура и информационное обеспечение автоматизированного выбора тактики лечения бесплодия 157
4.2. Оценка результатов исхода лечения гинекологических заболеваний при коррекции женского бесплодия по уровню генеративной функции 163
Заключение 168
Список литературы 170
Приложение 182
- Современное состояние и основные направления коррекции женского бесплодия
- Информационный мониторинг состояния и визуализация информации гинекологических заболеваний и женского бесплодия в регионе
- Методы и процедуры диагностики и процесса коррекции бесплодия
- Структура и информационное обеспечение автоматизированного выбора тактики лечения бесплодия
Введение к работе
Актуальность темы. Одной из важнейших социальных проблем является проблема рождаемости, которая зависит как от социально-экономических условий, так и от репродуктивной способности женщин.
Состояние репродуктивной системы оценивается уровнем генеративной функции и зависит от состояния организма, наличия гинекологических заболеваний, гормонального статуса, индивидуальных характеристик женщины, а также от ряда специфических особенностей, среди которых можно выделить экономико - географические, национальные, условия сельского и городского проживания, профессия и экономические условия, влияние которых на состояние репродуктивной системы в регионе требует периодического исследования для принятия мер, компенсирующих это влияние.
Важным фактором, снижающим реализацию репродуктивной функции населения, является бесплодие в браке, которое наблюдается у 4-5 млн женщин. Частота бесплодных браков в России превышает 15%, что, по данным ВОЗ, является критическим уровнем. [102]. Удельный вес женского бесплодия колеблется в пределах 60-70%. Бесплодие относится к тяжелым состояниям, нарушающим социальную и психологическую адаптацию человека, влияющим на его здоровье и качество жизни.
Однако лечение бесплодия по-прежнему малоэффективно и проводится в большинстве случаев традиционными методами. По данным ряда авторов, при лечении первичного бесплодия беременность наступила у 22% женщин, при лечении вторичного - у 28,3% [4].
Причиной нарушений репродуктивной функции (бесплодие, самопроизвольные аборты, аномалии родовых сил и др.) являются гинекологические заболевания, для распознавания которых важнейшее значение имеют данные о менструальной, детородной, секреторной, половой функции [44]. Поэтому для реабилитации бесплодия необходимо эффективное лечение способствующих ему гинекологических заболеваний.
Этиология женского бесплодия весьма разнообразна, а наиболее существенными факторами бесплодия по данным ВОЗ являются расстройства овуляции (30-40%), патология маточных труб (20-30%)и различные гинекологические заболевания (15-25%). Отмечено, что процент вторичного бесплодия значительно выше, чем первичного (Templeton, 1995). По различным данным первичное бесплодие составляет 40-47%, а вторичное - 50-55% (Гас-парян, Кара, 1997) [48].
По основным факторам, вызывающим бесплодие, принято выделять гормональную форму, трубно-перитонеальную, бесплодие, связанное с различными гинекологическими заболеваниями, и бесплодие неясного генеза [44].
При наличии заболеваний репродуктивной системы снижается уровень генеративной функции, что, в конечном счете, приводит к бесплодию, являющемуся результатом той или иной патологии. Для реабилитации репродуктивной системы необходимо лечение соответствующих гинекологических заболеваний.
Бесплодие является вероятным исходом ряда гинекологических заболеваний. К нарушению генеративной функции практически всегда приводит болезнь поликистозных яичников (ПКЯ), которая по удельному весу показателей, влияющих на генеративную функцию, занимает второе место после гипоменструального синдрома, равнозначна ановуляторным циклам. Среди гинекологических заболеваний 55-60% занимают воспалительные процессы женской половой системы, например, придатков и шейки матки, связанные с микробным фактором. Воспалительные процессы шейки матки приводят к нарушению транспорта сперматозоидов, а затем их бесплодию [67].
Первое место в структуре гинекологической заболеваемости (55-60%) занимают воспалительные процессы женской половой системы, в том числе и воспалительные заболевания придатков матки, что приводит к снижению генеративной функции и бесплодию. Важное значение в генезе бесплодия имеют нарушения менструальной функции [67].
Как показали исследования в регионе [44], женское бесплодие и гинекологические заболевания, приводящие к бесплодию, составляют 69,5% среди заболеваний, причем женское бесплодие в городе Воронеже снижается, а в районах области тенденция носит возрастающий характер.
Управление коррекцией бесплодия, необходимость тех или иных реабилитационных мероприятий при гинекологических заболеваниях во многом зависит от прогноза генеративной функции пациентки. Прогнозирование генеративной функции с учетом факторов, влияющих на ее уровень, позволит дать интегрированную количественную оценку состояния репродуктивной системы и результативности реабилитационных мероприятий.
Для осуществления контроля и регулирования состояния здоровья женского населения на основе отслеживания роста или снижения показателей в гинекологии целесообразно использовать ГИС-технологии, позволяющие не только оценивать различные показатели по определенным территориям, но и на основе риска заболеваемости принимать упреждающие меры органами управления здравоохранения [96].
Положительный результат лечебно-профилактических мероприятий при лечении бесплодия зависит от качества диагностического процесса и выбора рациональных методов лечения, для реализации которых требуется применение методов, моделей и алгоритмов диагностики и рационального лечения гинекологических заболеваний, прогнозирования генеративной функции и исходов лечения.
Таким образом, актуальной задачей является повышение эффективности реабилитационных мероприятий, ориентированных на прогнозирование и лечение гинекологических заболеваний для коррекции женского бесплодия.
Работа выполнена в соответствие с областной целевой программой «Развитие здравоохранения Воронежской области» в рамках научных направлений Воронежского Государственного Технического Университета «Проблемно-ориентированные системы управления» и «Биомедкибернетика, компьютеризация в медицине».
Целью работы является исследование состояния бесплодия в регионе, моделирование и алгоритмизация рационального выбора реабилитационных мероприятий при коррекции женского бесплодия их апробация в клинических условиях.
Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:
1) исследовать и проанализировать состояние динамики и получить прогностические оценки развития женского бесплодия в территориально-распределенной системе региона;
2) провести анализ и выбор методов, направленных на повышение эффективности реабилитационных мероприятий при коррекции женского бесплодия;
3) разработать комплекс моделей и алгоритмов для интеллектуальной поддержки рационального лечения гинекологических заболеваний при коррекции женского бесплодия;
4) обосновать и выбрать метод оценки генеративной функции для анализа эффективности лечения гинекологических заболеваний при коррекции женского бесплодия;
5) разработать структуру и информационное обеспечение системы автоматизированного выбора тактики лечения женского бесплодия;
6) провести апробацию предложенных моделей и алгоритмов диагностики и рационального управления процессом коррекции бесплодия в клинических условиях.
Методы исследования. Для решения поставленных задач используются методы математической статистики, математического и логического моделирования и ГИС -технологии.
Научная новизна результатов исследования. В работе получены следующие результаты, характеризующиеся научной новизной:
1) информационный мониторинг состояния, динамики развития бесплодия, позволяющий оптимальным образом планировать лечебно-профилактические мероприятия в территориальных единицах региона с учетом прогнозирования развития и оценки риска заболеваемости;
2) прогностические модели методами прямого и адаптивного краткосрочного прогнозирования, получены прогнозные оценки по основным гинекологическим заболеваниям на 2007-2009 года для территориальных единиц Воронежской области, позволяющие получать прогноз развития заболеваемости и определять управляющие меры по упреждающему воздействию на развитие неблагоприятной ситуации по заболеваемости как по различным нозологическим формам, так и по территориальным единицам системы медицинского обслуживания региона;
3) классификация административно-территориальных единиц Воронежского региона по основным гинекологическим заболеваниям на базе кластерного и дискриминантного анализов, позволяющая оценивать уровни риска заболеваемости для формирования управленческих лечебно-профилактических мероприятий и распределения ресурсов;
4) комплекс методов интеллектуальной поддержки принимаемых решений при диагностике и рациональном лечении гинекологических заболеваний при коррекции бесплодия, основанных на адаптивном выборе тактики лечения, имитационном и логическом моделировании, позволяющий повысить эффективность планирования реабилитационных мероприятий при коррекции женского бесплодия;
5) логическая модель диагностики и выбора лечения женского бесплодия при воспалительных заболеваниях придатков матки, обеспечивающая повышение точности диагноза и эффективности лечения и позволяющая осуществлять человеко-машинную реализация в рамках автоматизированного принятия рациональных решений; 6) оценка исходов лечения гинекологических заболеваний при коррекции бесплодия, позволяющая определять эффективность комплекса реабилитационных мероприятий на основе уровня генеративной функции. Практическая значимость работы. В результате исследования разработаны методы, модели и алгоритмы рационального лечения воспалительных заболеваний придатков матки для целенаправленных реабилитационных мероприятий при коррекции женского бесплодия с учетом уровня генеративной функции. Предложена структура системы автоматизированного принятия решения для реализации методов интеллектуальной поддержки выбора рационального лечения на основе логической модели, адаптивного и имитационного принятия решений, позволяющая целенаправленно осуществлять выбор тактики лечения при коррекции женского бесплодия, освобождать врача от рутинной работы, сохраняя роль лечащего врача, как лица, принимающего решение.
Результаты исследования апробированы и внедрены в клиническую практику гинекологического отделения роддома Воронежской городской клинической больницы скорой медицинской помощи №10, в учебный процесс кафедры системного анализа и управления в медицинских системах Воронежского государственного технического университета.
Апробация работы. Материалы диссертации докладывались и обсуждались на Всероссийских конференциях «Интеллектуализация управления в социальных и экономических системах» (секция «Интеллектуализация процессов принятия решения в биомедицинских системах, здравоохранении и экологии») (Воронеж, 2006, 2008); «Интеллектуальные информационные системы» (Воронеж, 2007, 2008); а также на научно-методических семинарах кафедры «Системный анализ и управление в медицинских системах» и на научно-тематическом семинаре «Проблемно-ориентированные системы управления» Воронежского государственного технического университета (2004-2008 гг.).
Публикации. По теме диссертационной работы опубликовано семь научных работ в том числе 2 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, списка литературы из 128 наименований, приложения. Основная часть работы изложена на 169 страницах, содержит 43 рисунка и 25 таблиц.
В первой главе рассматриваются современной состояние и пути повышения эффективности реабилитационных мероприятия при коррекции женского бесплодия, дается анализ и проводится обоснование выбора методов интеллектуальной поддержки управления процессом диагностики и лечения на основе применения высоких медицинских технологий. Обоснована актуальность исследования, сформулированы цели и задачи исследования.
Вторая глава посвящена анализу состояния и динамики развития женского бесплодия в регионе на основе информационного мониторинга и многовариантного моделирования, определены территории риска для определения лечебно-профилактических мероприятий.
В третьей главе излагаются особенности диагностики и процесса коррекции женского бесплодия, производится выбор методов интеллектуальной поддержки управления процессом лечения гинекологических заболеваний и женского бесплодия, рассматриваются логические модели, адаптивное управление для реализации тактики лечения.
В четвертой главе приводится структура и информационное обеспечение системы автоматизированного выбора лечения бесплодия, даются оценки уровня генеративной функции до начала лечения и после коррекции бесплодия, обсуждаются результаты апробации и внедрения материалов диссертации в клиническую практику.
В заключении излагаются основные результаты исследования, а в приложении приводятся акты внедрения.
Современное состояние и основные направления коррекции женского бесплодия
Одной из важнейших социальных и медицинских проблем является проблема рождаемости, которая зависит как от социально-экономических условий в стране, так и от состояния репродуктивной системы женщины.
Важным фактором, снижающим реализацию репродуктивной функции населения, является бесплодие в браке, которое наблюдается у 4-5 млн женщин. Частота бесплодных браков в России превышает 15%, что, по данным ВОЗ, является критическим уровнем [102]. Удельный вес женского бесплодия колеблется в пределах 60-70%.
Однако лечение бесплодия по-прежнему проводится традиционными методами. При лечении первичного бесплодия беременность наступила у 22% женщин, при лечении вторичного - у 28,3%[4].
Одной из причин нарушения репродуктивной функции являются гинекологические заболевания. Поэтому для реабилитации бесплодия необходимо эффективное лечение сопутствующих ему гинекологических заболеваний.
Этиология женского бесплодия весьма разнообразна, а наиболее существенными факторами бесплодия по данным ВОЗ являются расстройства овуляции (30-40%), патология маточных труб (20-30%)и различные гинекологические заболевания (15-25%). Отмечается, что процент вторичного бесплодия значительно выше, чем первичного. По различным данным первичное бесплодие составляет 40-47%, а вторичное - 50-55% [32].
К основным факторам, вызывающим бесплодие, относятся гормональная форма, трубно-перитонеальная, бесплодие, связанное с различными гинекологическими заболеваниями, и бесплодие неясного генеза.
Статистика здравоохранения России показывает, что одной из наиболее частых и сложных форм женского бесплодия является эндокринное бесплодие, имеющее многообразные клинические, морфологические и биохимические проявления, в основе которых лежат нарушения процесса овуляции и менструального цикла.
Частота эндокринного бесплодия варьирует в пределах от 35% до 40% [57,74]. Удельный вес трубно-перитонеального бесплодия составляет 23,9%. Чаще всего встречается патология маточных труб, возникшая вследствие перенесенного ранее воспалительного процесса, и спаечный процесс в малом тазу. Данные нарушения имеются у пациенток, в анамнезе которых были чревосечения (аппендэктомия, операции на придатках матки, перитонит). Среди причин вторичного бесплодия преобладают воспалительные заболевания женской половой сферы (воспаления придатков матки и др.). Во многих случаях клиническая ситуация может быть осложнена наличием нескольких причинных факторов. По данным [3], среди каждой тысячи обследованных в клинике женщин лишь у 49-50% был определен только один фактор бесплодия, тогда как у остальных выявлялась комбинация 2-4 факторов.
В структуре гинекологической заболеваемости (55-60%) первое место занимают воспалительные процессы женской половой системы [3]. Воспалительные заболевания чаще всего возникают после абортов, патологических родов, хирургических вмешательств и некоторых диагностических манипуляций (биопсия шейки матки, зондирование и выскабливание матки, гидро- и аэротуба-ция). Воспалительные процессы шейки матки приводят к нарушению транспорта сперматозоидов, а, следовательно, и к бесплодию. Кроме того, при повреждении слизистой влагалища и шейки матки нарушается биологический барьер, преграждающий проникновение микроорганизмов и в подлежащие ткани. Расстраиваются защитные механизмы, сложившиеся в процессе длительной эволюции и обеспечивающие репродуктивную функцию женщины.
Достаточно частой причиной женского бесплодия является патология маточных труб, проявляющаяся в непроходимости труб вследствие специфических и неспецифических заболеваний гениталий, внематочной беременности, спаечного процесса, развивающегося после перенесенных операций на органах малого таза. Возникшее бесплодие, у этих женщин связано с неправильным лечением заболеваний, недолечиванием, либо в связи с полным отсутствием медицинской помощи. Возникшие изменения в результате непроходимости труб требуют детального анатомического и функционального обследования, что достигается с помощью эндоскопических и рентгенологических методов обследования. Благодаря этому увеличиваются возможности индивидуального подхода к выбору лечебных мероприятий и последующей реабилитацией.
Проблема хронических воспалительных заболеваний придатков матки в течение десятилетий не теряет своей значимости. Ее актуальность в последнее время приобретает особую остроту не только с ростом частоты заболевания, но и влиянием воспалительных процессов на репродуктивную функцию женщин. Воспаление маточных труб - наиболее частое заболевание среди женщин. По данным Westrom L. Фактическая (с учетом вновь выявленных случаев) распространенность этой патологии в обследованной выборке с 1970 г. увеличилась вдвое. У каждой пятой женщины, лечившейся по поводу сальпингита, процесс хронизируется, развивается дисфункция маточных труб, проявляющаяся в виде первичного или вторичного бесплодия, а для остальных риск внематочной беременности возрастает приблизительно в 9 раз. Аналогичные неутешительные данные приводят и отечественные клиницисты. Так по данным обращаемости в женские консультации, хронические воспалительные заболевания придатков матки составляют 55-65% всей гинекологической патологии [8,19].
В последнее время отмечается смена возбудителей, вызывающих воспалительные процессы придатков матки. Главной причиной трубного бесплодия является хламидийная инфекция - до 70% [60]. Тем не менее, часть авторов не считает хламидиоз важным фактором в причине женского бесплодия. По их данным он составляет всего 37% [79]. Достаточно высокий процент женского бесплодия в настоящее время дает туберкулез. Данное обстоятельство убедительно подтверждается результатами ГСГ, лапароскопии [15]. Нарушение проходимости труб вьвывается микоплазменной инфекцией. Кроме того, может быть обусловлено ассоциацией микробных штаммов. Наиболее неблагоприятны ассоциа ции хламидий или гонококков с трихомонадами [40]. Среди вирусных инфекций одно из первых мест занимает вирус простого герпеса 2-го типа (ВПГ-2) [48].
Информационный мониторинг состояния и визуализация информации гинекологических заболеваний и женского бесплодия в регионе
В рамках данной диссертационной работы с целью анализа динамики развития бесплодия и выбора современных методов коррекции был проведен информационный мониторинг заболеваемости взрослого женского населения в городе Воронеже и районах Воронежской области. В процессе анализа и прогнозирования женского бесплодия использовались данные медицинской статистической информации за последние 5 лет (с 2002 по 2006 годы), которые приведены в табл. 2.1, 2.2, 2.3, 2.4, 2.5. Были взяты 6 групп заболеваний: сальпингит и оофорит, эндометриоз, эрозия и эктропион шейки матки, расстройства менструаций, нарушение менопаузы, женское бесплодие.
Под информационным мониторингом в настоящее время понимают процесс непрерывного слежения за появлением новых сведений о деятельности объекта по заданным информационным индикаторам в фиксированном тематическом поле с целью анализа, управления и прогнозирования его развития. В классическом понимании мониторинг есть система постоянного наблюдения, регистрирующая события в реальном времени. Добавление термина «информационный» подчеркивает, что для таких систем «входом» являются не только показания приборов, но и сведения, получаемые в результате обмена информацией, неструктурированные и иные данные. Система информационного мониторинга (СИМ) - человеко-компыотерная система, обеспечивающая решение задачи информационного мониторинга.
Для выделения наиболее существенных по удельному весу гинекологических заболеваний, приводящих к бесплодию, были получены соотношения заболеваний среди женского населения г.Воронежа и районов области, было определено соотношение гинекологических заболеваний (рис 2.1-2.18), структура гинекологических заболеваний (рис 2.20), получена оценка динамики по наиболее существенным заболеваниям (рис 2.6, 2.12, 2.18) и дан сравнительный анализ гинекологических заболеваний (рис 2.19).
На рис. 2.1-2.5 представлены соотношения гинекологических заболеваний по Воронежской области за 5 лет. Эрозия и эктропион шейки матки в 2002 и 2003 году занимали лидирующее место по заболеваемости, а в 2004 и 2005 году на первый план вышли воспалительные заболевания придатков матки. В 2006 году значительно увеличилось заболеваемость в группе, куда вошли различные расстройства менструаций. В течение 3 лет (с 2002 по 2004 гг.) заболеваемость эндометриозом была самая низкая среди 6 данных групп. Но с 2005 года наметилась тенденция к увеличению заболеваемости в данной группе. У женского бесплодия наоборот с 2003 года отмечается снижение заболеваемости (рис. 2.6).
По полученным данным можно сделать вывод, что по всем 6 группам заболеваний на протяжении пяти последних лет динамика носит положительный характер, то есть наблюдается рост уровня заболеваний по данным видам нозологии по Воронежской области. Максимальный скачок заболеваемости, почти в 2,5 раза (153,8%), наблюдается в группе расстройства менструаций, затем идет эндометриоз, где прирост составил 80,6%. По сальпингиту и оофориту прирост - 39,8%, нарушения менопаузы -21,7%, эрозия и эктропион шейки матки - 13,7%, женское бесплодие - 12,6%.
Теперь рассмотрим отдельно состояние уровня заболеваемости в районах Воронежской области и в городе Воронеже. На рис 2.7-2.11 представлены соотношения гинекологических заболеваний по районам Воронежской области на протяжении пяти последних лет. На диаграммах видно, что с 2002 по 2005 годы лидирующее место по заболеваемости занимали эрозия и эктропион шейки матки, а в 2006 году на первый план вышли расстройства менструаций. Таким образом по заболеваниям сальпингитом, оофоритом, эндометриозом, эрозией и эктропионом шейки матки, расстройства менструации на протяжении пяти последних лет по районам Воронежской области динамика носит положительный характер, то есть наблюдается рост уровня заболеваний по данным видам нозологии на 12,6%, 56,4%, 3,9%, 114,6%
Методы и процедуры диагностики и процесса коррекции бесплодия
Клинический подход к обследованию и лечению пациенток, страдающих бесплодием, варьирует в различных лечебных учреждениях в зависимости от применения тех или иных методов обследования (гормональный и инфекционный скрининг, УЗИ, эндоскопические методы). Во многих лечебных учреждениях, где проводятся обследования бесплодных супружеских пар, объем проводимого обследования неодинаков. Недостаточно точно определены критерии, используемые в диагностике некоторых форм бесплодия, по-разному интерпретируются клинические данные, не унифицированы показатели лабораторных исследований.
Существующее многообразие факторов, ответственных за нарушение репродуктивной функции, требует соблюдения стандартизированных методик обследования пациентов, критериев отбора и выбора метода терапии, что значительно повышает эффективность проводимого лечения.
Сроки обследования по поводу бесплодия не должны превышать 2-3 месяца, а лечения - 2 лет с момента обращения в клинику. Супружеская пара может быть предупреждена, что средняя частота наступления беременности после лечения бесплодия не превышает 40% и колеблется от 20 до 80% в зависимости от характера нарушения репродуктивной функции. В настоящее время установлено, что после полного клинико-лабораторного обследования у 5 - 10% пар причина бесплодия остается невыясненной. При первой беседе супругам необходимо разъяснить, что без полного поэтапного обследования, только после 1-2 визитов к врачу не стоит рассчитывать на желаемый результат.
Алгоритм обследования при женском бесплодии должен, прежде всего, включать анализ клинико-анамнестических показателей. При опросе следует обращать внимание на длительность бесплодия и связь нарушения репродуктивной функции с какими-либо факторами. Необходимо подробно описывать характер менструальной функции, изменение массы тела за короткий период времени, наличие выделений из молочных желез. Кроме того, учитывается и психологическая ситуация в семье.
Большое внимание уделяется перенесенным ранее заболеваниям, оперативным вмешательствам, поскольку наличие в прошлом любых гинекологических операций - по поводу кист яичников, внематочной беременности, хирургического лечения шейки матки, аборта, осложненного течения родов -может стать причиной бесплодия.
Следует выяснить, были ли диагностированы у женщины заболевания, передающиеся половым путем (хламидиоз, уреаплазмоз, гонорея, вирусная инфекция и др.), поскольку известна их роль в развитии приобретенной патологии маточных труб [451. В исследованиях ВОЗ (1993) отмечалось, что практически у половины женщин, обследованных по поводу бесплодия, воспалительные процессы гениталий были гонококковой этиологии, у остальных выявлялись хламидийная, микоплазменная, вирусная и другие неспецифические инфекции. Распространенность хламидийной инфекции резко повысилась за последние годы. Это связано частично с широким внедрением более точных методов выявления возбудителя, но и отражает высокий уровень инфицированности.
Заслуживают внимания вопросы предыдущего обследования женщины по поводу бесплодия, методы ранее проведенного лечения, препараты, использованные ранее, в связи с тем, что некоторые лекарственные средства могут вызывать временное или постоянное нарушение процессов овуляции.
Оценка детородной функции включает выяснение общего числа и исходов предыдущих беременностей у женщин с вторичным бесплодием, осо бое значение придается их осложнениям, так как у данной категории женщин повышен риск патологии матки и маточных труб воспалительного генеза.
Отмечаются методы регуляции фертильности, которые когда-либо применялись женщиной. В некоторых эпидемиологических исследованиях сообщалось о повышенном риске развития воспалительных процессов гениталий при применении внутриматочной контрацепции. Однако следует иметь в виду, что для развития трубного бесплодия наиболее важны такие факторы, как число половых партнеров и частота заболеваний, передающихся половым путем.
Что касается применения оральных контрацептивов, то считается, что они обладают защитным действием против воспалительных заболеваний гениталий. Однако этот барьер не защищает организм от развития воспалительного процесса (хламидиоз и др.). Кроме того, применение указанных средств может явиться причиной нарушений менструальной функции.
Дальнейший сбор анамнеза включает сведения о половой жизни партнеров. Обычно частота половых сношений, достаточная для зачатия, варьирует и зависит как от представления о периоде зачатия, которое имеют партнеры, так и от регулярности овуляторных циклов. Считается достаточным 2 и более половых сношений в течение месяца, при условии, если они приходятся на фертильный период, который супруги могут правильно определить. Однако в большинстве случаев супружеская пара предпочитает избегать психологического дискомфорта, связанного с необходимостью выбора определенного времени половых сношений, в связи с чем достаточной считается частота не менее 2 раз в неделю.
Клиническая оценка фертильности женщины включает в себя прежде всего осмотр пациентки. Оцениваются тип телосложения, отношения массы тела к росту, проводится оценка развития вторичных половых признаков (степень и характер оволосения и развития молочных желез). Оволосение оценивается по шкале Ферримана - Галлвея, по которой осматриваются девять зон.
Структура и информационное обеспечение автоматизированного выбора тактики лечения бесплодия
При разработке структуры и состава информационного обеспечения (ИО) системы автоматизированного выбора реабилитационных мероприятий при бесплодии необходимо рассматривать два аспекта ИО в неразрывной связи: способность накапливать, хранить, корректировать, обобщать данные о пациентках и способность использовать накопленную информацию для принятия эффективных решений при лечении. Следовательно, в состав ИО автоматизированного выбора должны входить две укрупненные информационные подсистемы, взаимодействие которых обеспечивает решение вышеуказанных задач.
В помощь медицинскому персоналу для повышения эффективности лечения разработана автоматизированная система (АС) выбора тактики реабилитационных мероприятий при коррекции эндокринной формы бесплодия. АС решает две основные задачи: классификацию по группам эндокринных заболеваний (с учетом оценки данных гормонального профиля (гонадотропинов, гормонов надпочечников, щитовидной железы и яичниковых гормонов)) и выбор тактики лечения при их коррекции. Система включает в себя ряд функциональных подсистем и обменивается потоками данных; для их взаимодействия.
При разработке и функционировании АС важная роль отводится информационному обеспечению. Поэтому в состав системы включены две информационные подсистемы: библиотека типовых схем лечения и подсистема историй болезни. Этот модуль включает в себя специализированную базу данных (БД) историй болезни, совмещающую стандартные и специальные функции управления данными и организованную на базе ЭВМ с Intel архитектурой, и комплекс программ статистической обработки данных. Истории болезни представлены в формализованном виде стандарте файлов DBF. Структура БД состоит из 9 полей: NOMER - целочисленное поле, содержит номер истории болезни, это может быть число от 1 до 99999; F10 - символьная строка из 38 знаков, в нем хранится фамилия, имя, отчество пациентки, можно хранить любую символьную информацию без ограничения; WOZR - целочисленное поле, содержит возраст пациентки, может быть любое двузначное число; DLJBESPL - целочисленное поле, в котором хранится информация о длительности бесплодия пациентки, это может быть одно- или двузначное число; HAR_BESPL - целочисленное поле, содержащее информацию о характере бесплодия, это может быть одно- или двузначное число; MENST_FUN - символьное поле из 26 знаков, описывающее характер менструальной функции; ROD - символьная строка из 8 знаков, в ней хранится информация о том, были ли у пациентки ранее роды и сколько; ABORT - символьная строка из 8 знаков, в ней хранится информация о перенесенных абортах; ZABOL - символьная строка из 35 знаков, хранящая информацию о заболеваниях пациентки.
Кроме непосредственного накопления и хранения данных о больных, в подсистеме историй болезни предусмотрена возможность просмотра как всей информации, так и по номерам историй болезни, редактирования, удаления информации, получения систематизированных отчетов по запросу пользователя, проведения различной статистической обработки накопленных данных и ряд других функций.
Одним из источников информации является пациентка (1), которая взаимодействует с БД не непосредственно, а через лечащего врача (ЛПР) (3), формирующего в .рамках информационной подсистемы историю болезни, включающую протокол обследования, анамнез и предварительный диагноз.
В состав АС входит модуль клинических исследований (2), необходимый для получения объективных данных о состоянии репродуктивной системы больной, логическая модель диагностики и выбора лечения бесплодия (6), а так же подсистема автоматизированного выбора лечебных воздействий (5). Связь между подсистемами осуществляется с помощью информационных потоков данных.
Схема взаимосвязи потоков данных, обеспечивающих информационную поддержку системы автоматизированного выбора тактики реабилитационных мер при бесплодии, представлена на рис. 4.1 и содержит подсистемы клинических обследований (2), историй болезни (4), логической модели диагностики и выбора лечения (6), библиотеки типовых схем лечения (7) и автоматизированного выбора лечебных воздействий с целью коррекции бесплодия (5).
Средства и методы функциональной диагностики (ультразвуковое исследование, лапароскопия, тесты функциональной диагностики), а также лабораторные методы исследования (определение гормонов в крови) позволяют дополнить качественную информацию, полученную от больной, объективными данными, необходимыми для окончательного диагноза.
На основе полученных анамнестических и клинических данных осуществляется классификация по группам заболеваний. В результате классификации автоматически определяется патология, обусловливающая бесплодие, осуществляется выбор тактики реабилитационных мероприятий. Вторая информационная подсистема, ориентированная на процедуру выбора тактики лечения, расширяет информацию о больной за счет прогноза репродуктивной функции.
Выбор вида, последовательности и величины лечебных воздействий, учитывая индивидуальное состояние больной, осуществляют из библиотеки типовых схем лечения и подсистемы автоматизированного выбора лечебных воздействий (схем реабилитационных мероприятий) в режиме диалога ЭВМ - лечащий врач.
При коррекции эндокринной формы бесплодия в библиотеку типовых схем лечения поступает информация о данных гормонального обследования пациентки. В соответствии с этими данными подсистема выдает в формализованном виде стандартную схему лечения, которая предлагается для ведения реабилитационных мероприятий.
Назначенная схема лечения больной и дополнительные рекомендации врача включаются в информационную карту пациентки, хранящуюся в БД.
В подсистему автоматизированного выбора лечебных воздействий поступает текстовая информация о менструальной функции, длительности и характере бесплодия из подсистемы истории болезни, а также данные гормонального обследования (ПрЛ, ФСГ, ЛГ, Т3, Т4, А, Э, П, К) из подсистемы клинических исследований. На основе этой информации составляется краткая карта пациентки и уточняется диагноз, который при необходимости корректируется врачом в диалоговом режиме. По результатам исследований определяется состав лекарственного препарата. В информационном потоке данных от подсистемы клинических исследований, кроме того, содержатся результаты измерения базальной температуры (при лечении функциональной гиперпролактинемии) на каждом этапе лечения. Начальная доза препарата задается врачом. Выходной информационный поток от подсистемы автоматизированного выбора лечебных воздействий включает в себя состав лекарственного воздействия и дозы препаратов на каждом шаге лечения, которые определяются с учетом индивидуальных характеристик пациенток в условиях неполной априорной информации с помощью адаптивных алгоритмов.
Похожие диссертации на Исследование и анализ состояния, моделирование и алгоритмизация рационального управления реабилитационными мероприятиями при коррекции женского бесплодия
