Содержание к диссертации
ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ
И ЛЕЧЕНИЯ РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 5
Анатомо-топографический очерк 11
Комплексная диагностика узловых образований щитовидной железьъ 16
Хирургическое лечение узловых образований и дифференцированных форм
рака щитовидной железы. 28
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 38
Общая характеристика исследуемого контингента 38
Методика ультразвукового и сцинтиграфического исследований щитовидной железы 42
Методика цитологического'Исследования щитовидной-железы 43
Методы интраоперационного гистологического исследования' 44
Методы исследования*функции.околощитовидных желез 45
Хирургическое лечение рака и доброкачественных опухолей щитовидной железы 46
Методы математической обработки результатов 47
ГЛАВА 3. ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ И СМЕРТНОСТЬ ОТ РАКА ЩИТОВИД
НОЙ ЖЕЛЕЗЫ В ВОРОНЕЖСКОЙ ОБЛАСТИ: ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ
ПРОБЛЕМЫ 48
Анализ заболеваемости раком щитовидной железы в Воронежской области 48
Анализ заболеваемости раком щитовидной железы І-ІІ стадий 51
Анализ заболеваемости раком щитовидной железы III стадии 54
Анализ заболеваемости раком-щитовидной железы IV стадии 57
Смертность и одногодичная летальность при раке щитовидной железы в Воронежской области 59
ГЛАВА? 4. РАІЩОНАЛИЗАПДЯ ДИАГНОСТИКИ УЗЛОВЫХ ФОРМ ЗА-
БОЛЕВАНИИЩИТОВИДНОЙЖЕЛЕЗЫ1 63
4.1. Ультразвуковое исследование в дифференциальной диагностике узловых
образований ЩЖ 64
4.2.Цитологическое и срочное гистологическое исследование в дифференци
альной диагностике узловых образований ЩЖ 66
ГЛАВА 5; АЛГОРИТМИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ШЕЧЕНИЯ УЗЛО
ВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 86
5Л. Хирургическое лечение больных раком пщтовиднои железы: 86
5.2М1овторные операции при раке щитовидной железы 93
5.3: Операции при метастазах в лимфатические узлы 96
5:4; Анализ причин инвалидности больных раком щитовидношжелезы после
хирургического леченияі 99
5:5: Хирургическое лечение больных аденомоющитовидной 101
5.6: Хирургическое лечение больных узловым;зобом: 107'
5:7. Хирургическое лечение1 больных аутоиммунным тиреоидитом 114
Главаб. АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ЗКЄТРАФАСЦИАЛЬНЬГХ ОПЕРАЦИЙ ПРИУЗЛОВЫХЗАБОЛЕВАНИЯХИЩТбВИДНОЙЖЕЛЕЗЫ? 121f
6:1. УЗ^исследованиепослетемитиреоидэктомии 12Г
6;2'.УЗ исследование после субтотальнойрезекции щитовидной железы 123
6:3: УЗ исследование после тиреоидэктомии 124-
6:4;УЗ и сцинтиграфический: контроль качества выполненных экстрафасциаль- .
ных операций' 125
6:5: УЗ:исцинтиграфическое исследование после субтотальной резекции^щито
видной железы 129
6.6.УЗИ и сцинтиграфическое исследование после:тиреоидэктомии 132'
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 138^
ЛИТЕРАТУРА 140
Введение к работе
Актуальность темы. Заболевания щитовидной железы занимают первое место среди эндокринной патологии, поражая 10-15% населения Земли. Среди онкологических больных рак щитовидной железы встречается в 1-1,5% случаев (Подвязников CO., 1998). В России в 2000 году было выявлено 7506 больных раком щитовидной железы. В структуре заболеваемости у мужчин на его долю приходится 0,5%, а у женщин - 2,8%. По данным ВОЗ за последние 20 лет заболеваемость раком щитовидной железы удвоилась главным образом за счет лиц молодого и среднего возраста.
В настоящее время при выборе тактики лечения узловых образований щитовидной железы кроме стандартных методов исследования решающими являются УЗИ и тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия (Пачес А.И., Пропп P.M., 1995; Пинский СБ. и соавт., 1999). Однако, на сегодняшний день вопрос об их диагностической ценности до конца не решен.
Несмотря на более чем столетнюю историю разработки лечебной тактики при раке и доброкачественных опухолях щитовидной железы, единого алгоритма лечения данной патологии до настоящего времени не существует. Большинство клиницистов согласно лишь в одном — основным способом лечения первичной опухоли является хирургическое вмешательство. Учитывая, что диагноз злокачественной опухоли щитовидной железы затруднен и на начальных стадиях болезни ошибка диагноза составляет 50-100 %, при отсутствии точного диагноза необходимо производить хирургическое вмешательство адекватное, как для доброкачественной опухоли, так и для внутрикапсулярно расположенного рака (гемитиреоидэктомию или субтотальную резекцию) (Пачес А.И, Пропп Р.М, 1995). Этому в полной мере соответствует методика экстрафасци-ального хирургического вмешательства.
Тем не менее, единого мнения относительно объема оперативного вмешательства не существует. Большинство исследователей считают, что при локализации опухолевого узла в одной доле возможно выполнение гемитиреоидэктомии с резекцией перешейка, считая ее как диагностической, так и лечебной, так как она адекватна для начальных форм рака щитовидной железы. Имеются и такие
крайние позиции, как необходимость тиреоидэктомии не только при раке щитовидной железы, но и при аденоме (Ольшанский В.О., Демидов В.П. и др., 1986; Пачес А.И:, Пропп P.M., 1985, Wade Н., 1980, Scherman С, 1990).
Одним из перспективных направлений в построении автоматизированных систем диагностики является применение логики и семиотики диагноза для оптимизации выбора программы обследования больных и интерпретации данных клинико-лабораторного и инструментального обследования. Логические модели позволяют обеспечивать интеллектуальную поддержку лечащему врачу при диагностике, уточнить программу клинического обследования, выбирать типовую схему леченшгпо поставленному диагнозу. Дополнительные обследования возникают поэтапно, в соответствии с действием лечащего врача по формированию логических моделей, которые легко реализуются на ЭВМ (Родионов. О.В. и соавт., 2002).
Таким образом, разработка логической модели, позволяющей обеспечить
интеллектуальную поддержку лечащему врачу в выборе рациональных методик,
экстрафасциальных операций больных раком и доброкачественными^ опухоля
ми щитовидной- железы на базе современных информационных технологий,
представляется актуальной. <
Работа выполнена в соответствии с планом НИР Воронежской государственной? медицинской академии, им. Н.Н. Бурденко по проблеме «Современные технологии диагностики, лечения и профилактики внутренних болезней». Цель и-задачи исследования Целью диссертационной работы является разработка алгоритмов тактики врача на базе современных информационных технологий по- выбору объема экстрафасциальных операций у больных узловыми образованиями щитовидной железы.
Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:
1. Оценить возможность морфологического и ультразвукового методов исследования в уточняющей диагностике узловых образований щитовидной железы;
Установить показания к экстрафациальным операциям и разработать логическую модель лечебно-диагностического процесса у больных раком ^узловыми образованиями ЩЖ;
Изучить эффективность экстрафасциальных операций и разработать алгоритм выбора объема оперативных вмешательств у больных раком и узловыми образованиями ЩЖ;
Разработать алгоритм, контроля радикальности экстрафасциальных операций на ЩЖ с использованием ультразвукового и сцинтиграфического исследований.
Новизна исследования Г. Оценка возможностимофологического и ультразвукового исследования, на догоспитальном, этапе и в интраоперационном периоде у больных раком и узловыми образованиями щитовидной железы.
Логическая модель * диагностики* и выбора тактики лечения узловых образований щитовидной,железы, позволяющая обеспечить.интеллектуальную поддержку лечащему, врачу в диагностике и целенаправленном выборе схем лечения.
Алгоритмі выбора объема экстрафасциальных операций у больных раком и узловыми образованиями щитовидной железы.
Алгоритм* контроля- радикальности' экстрафасциальных операций, позволяющий оценивать их эффективность с использованием ультразвуквового и сцинтиграфического исследования у больных раком и узловыми образованиями ЩЖ.
Методы исследования
Для решения поставленных задач в работе используются основные положения теории управления медицинскими* системами, теории* вероятностей, математической статистики, методы математического и компьютерного моделирования, оптимизации.
Практическая значимость. Алгоритм диагностики и лечения больных раком и узловыми образованиями ЩЖ позволяет сократить сроки и оптимизировать обследование пациентов. Выполнение экстрафасциальных операций при неверифицированных диагнозах узловой патологии позволит избежать повторных операций у больных с плановым гистологическим заключением рак щитовидной железы. Предложенный алгоритм сцинтиграфического и ультразвукового обследования больных узловыми образованиями щитовидной железы позволяет контролировать качество выполненных экстрафасциальных операций.
Полученные результаты могут быть внедрены в работу специализированных отделений лечебно-профилактических учреждений, а также в учебный процесс на кафедрах онкологии, эндокринологии и хирургии.
Достоверность и обоснованность результатов исследования обеспече
на представительностью выборки, обширностью первичного материала, тща
тельностью его качественного и количественного анализа, системностью ис
следовательских процедур, применением современных методов статистической
обработки информации. '
Внедрение
Результаты исследования апробированы в эндокринологическом отделение МУЗ ГО г. Воронеж ГКБСМП №10, в хирургическом отделение «Дорожной клинической больницы» и в Воронежском областном клиническом онкологическом диспансере. Материалы исследования используются в учебной и клинической практике на кафедре онкологии с лучевой терапией и лучевой диагностикой Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко.
Логические модели и алгоритмы внедрены в клинический и научно-педагогический процесс кафедры онкологии с лучевой терапией и лучевой диагностикой Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко.
Внедрение результатов позволяет получить медицинский эффект за счет повышения эффективности оперативных вмешательств при узловых образованиях ЩЖ.
Апробация работы. Основные результаты докладывались и обсуждались на: межрегиональной конференции «Новые технологии в диагностике и лече-
9 ний злокачественных опухолей» (Воронеж, 2006), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Опухоли головы и шеи» (Анапа, 2006), научной конференции «II Должановские морфологические чтения» (Воронеж, 2006), I Всероссийской конференции молодых ученых медиков (Воронеж, 2007) и на межрегиональной конференции с международным участием «Рак щитовидной железы и эндемический зоб» (Екатеринбург, 2007).
Публикации. Основные результаты диссертации опубликованы в 13 печатных работах, в том числе 3 публикации в издании, рекомендованном ВАК РФ.
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, списка литературы из 266 наименований, приложения, изложена на 163 страницах, содержит 40 таблиц и 54 рисунка.
