Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1.Заболевания щитовидной железы у женщин репродуктивного возраста: эпидемиология, патогенез, влияние на фертильность 12
1.2. Метаболические изменения у женщин репродуктивного возраста при патологии щитовидной железы 19
1.3.Патология органов репродуктивной системы у женщин с заболеваниями щитовидной железы 22
1.4. Влияние половых стероидных гормонов на щитовидную железу 27
1.5.Гормональная контрацепция при заболеваниях щитовидной железы 29
Глава 2. Материалы и методы исследования 38
2.1. Характеристика групп обследованных женщин и дизайн исследования 38
2.2. Методы исследования 42
2.2.1. Лабораторные методы исследования 43
2.2.2. Ультразвуковые методы исследования 45
2.2.3. Методы статистического анализа 46
Глава 3. Результаты исследования 48
3.1. Характеристика обследованных женщин 48
3.2. Размеры и функциональное состояние щитовидной железы у женщин, принимающих гормональные контрацептивы 59
3.2.1. Размеры и функциональное состояние щитовидной железы у здоровых женщин, принимающих комбинированные или гестагенные гормональные контрацептивы з
3.2.2. Результаты обследования женщин с диффузным нетоксическим зобом, получающих комбинированные или гестагенные гормональные контрацептивы 62
3.2.3. Результаты обследования женщин с аутоиммунным тиреоидитом, получающих комбинированные гормональные или гестагенные гормональные контрацептивы 67
3.3. Показатели липидного обмена у женщин репродуктивного возраста с заболеваниями щитовидной железы, принимающих комбинированные или гестагенные гормональные контрацептивы 76
3.4. Показатели свертывающей системы крови у женщин репродуктивного возраста с заболеваниями щитовидной железы, принимающих комбинированные или гестагенные гормональные контрацептивы 83
3.5. Биохимические показатели функции печени у женщин репродуктивного возраста с заболеваниями щитовидной железы, принимающих комбинированные или гестагенные гормональные контрацептивы 88
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 91
Выводы 101
Практические рекомендации 102
Список литературы
- Метаболические изменения у женщин репродуктивного возраста при патологии щитовидной железы
- Влияние половых стероидных гормонов на щитовидную железу
- Ультразвуковые методы исследования
- Результаты обследования женщин с диффузным нетоксическим зобом, получающих комбинированные или гестагенные гормональные контрацептивы
Метаболические изменения у женщин репродуктивного возраста при патологии щитовидной железы
Заболевания щитовидной железы встречаются в 5-10 раз чаще у женщин, чем у мужчин и, как правило, развиваются в репродуктивном возрасте [56, 72, 79]. Несмотря на достижения в области тиреоидологии, медицинская и социальная значимость заболеваний щитовидной железы остается высокой. Так, по данным ВОЗ (2001), около 30% населения земного шара имеет риск развития йоддефицитных заболеваний, около 700 млн. человек страдает различными формами зоба, более 50 млн. детей имеют задержку умственного развития, связанную с дефицитом йода. Для России эта проблема является не менее актуальной, поскольку большая часть ее территории относится к регионам дефицита йода различной степени выраженности [25, 26, 36,118, 173].
Наиболее распространенным заболеванием щитовидной железы является ДНЗ. Частота выявления ДНЗ в различных регионах колеблется от 5-10% до 80-90% и зависит от содержания йода в окружающей среде [73, 78, 118]. Отличие эндемического и спорадического зоба состоит в том, что при спорадическом зобе синтез тиреоидных гормонов ограничен эндогенными первично-тиреоидными факторами, тогда как при эндемическом нетоксическом зобе решающее значение имеет дефицит йода в окружающей среде и потребляемой пище [16, 25, 73].
Недостаточное поступление йода уменьшает синтез тиреоидных гормонов, что приводит к усилению секреции ТТГ, стимулирует рост щитовидной железы [60]. С другой стороны, в условиях дефицита йода повышается чувствительность щитовидной железы к нормальному уровню ТТГ в крови [23, 116]. Несмотря на то, что дефицит йода является наиболее распространенным струмогенным фактором, в некоторых случаях имеет место зобная эндемия смешанного генеза [29]. Все большее значение приобретает не абсолютная, а относительная йодная недостаточность.
В патогенезе ДНЗ уделяется внимание изменению кровотока в щитовидной железе [170, 184, 190, 200]. Пролиферация тиреоцитов и увеличение локального кровотока рассматривают как признаки эндемического нетоксического зоба [152, 200]. В ряде исследований [160, 176, 196] показано, что кровоток в щитовидной железе чувствителен к содержанию йода: он усиливается при дефиците йода и уменьшается при его адекватном потреблении. Имеются сообщения [187, 244, 251] о наличии ростостимулирующих иммуноглобулинов в крови 60-70% больных ДНЗ и о нарушении Т-клеточного звена иммунитета с понижением активности Т-супрессоров.
В регионах с достаточным или пограничным потреблением йода ДНЗ не сопровождается снижением функции щитовидной железы и не оказывает отрицательного действия на функциональное состояние яичников, течение и исход беременности. В то же время ДНЗ часто сочетается у больных с бесплодием, обусловленным гормональной недостаточностью яичников, миомой матки, эндометриозом и фиброзно-кистозной мастопатией. В патогенезе всех этих заболеваний существенную роль играет абсолютная или относительная гиперэстрогенемия [45, 47, 206]. Эстрогены через активацию ростовых факторов стимулируют гиперпластические процессы в различных тканях и органах, в том числе и в щитовидной железе [46, 97, 206].
У больных ДНЗ часто наблюдается овариальная недостаточность, проявляющаяся ановуляцией или лютеиновой недостаточностью с нарушением секреторных преобразований эндометрия [112]. Это, по мнению Э.К. Айламазяна и соавт. [3], может быть одним из объяснений высокой частоты привычного невынашивания (19,5%) в ранние сроки беременности у женщин с ДНЗ. У значительной части женщин с ДНЗ репродуктивная функция сохранена, что требует подбора гормональной контрацепции.
Диффузный токсический зоб (ДТЗ) - органное аутоиммунное заболевание, сопровождающееся увеличением щитовидной железы, ее гиперфункцией (гипертиреозом) и реакцией тканей и органов на избыток тиреоидных гормонов (тиреотоксикозом). Распространенность ДТЗ достигает 0,5% [8, 117, 252]. Центральным звеном патогенеза ДТЗ является появление в циркуляции аутоантител к ТТГ-рецепторам тиреоцитов, которые не блокируют, а стимулируют функцию щитовидной железы и увеличивают ее размеры. Соединяясь с рецепторами ТТГ в других тканях, тиреостимулирующие иммуноглобулины приводят к развитию эндокринной офтальмопатии и дермопатии [66, 104]. Катаболическое действие избытка тиреоидных гормонов определяет снижение массы тела, слабость. Большое число рецепторов к тиреоидным гормонам в миокарде и синергизм с катехоламинами определяет такие симптомы заболевания, как тахикардия, тремор, нервозность, нарушение толерантности к глюкозе [66, 74, 211].
Повышение содержания тиреоидных гормонов в крови, как правило, не сопровождается нарушением гормональной и овуляторной функции яичников. Лишь у части больных, преимущественно с тяжелой формой ДТЗ, наблюдаются различные нарушения менструального цикла, как в виде аменореи, так и мено- или метроррагии [18, 66, 106, 115]. Некоторые авторы [265] предполагают, что нарушения менструального цикла у женщин с ДТЗ могут быть связаны и с функциональным состоянием системы гемостаза. Снижение менструальной кровопотери предположительно может быть связано с изменением синтеза факторов свёртывания крови, в частности, VIII фактора [265].
Существуют исследования [161, 250], показавшие, что у гипертиреоидных женщин усилена продукция тестостерона и андростендиона яичниками и их конверсия в эстрогены. Другие авторы [39, 133, 134, 195] отметили, что уровень эстрогенов в крови женщин с тиреотоксикозом повышен на протяжении всего менструального цикла. Гиперфункция щитовидной железы усиливает синтез эстрадиола в гонадах и увеличивает продукцию глобулина, связывающего половые стероиды (ГСПС). Таким образом, нарушение менструального цикла у больных ДТЗ с неустраненным тиреотоксикозом можно связать с изменениями адренергической регуляции секреции гонадотропин-рилизинг гормона (ГРГ) гипоталамусом и метаболизма половых стероидных гормонов под влиянием тиреоидных гормонов.
Данные литературных источников [36, 103, 217] об уровне гонадотропных гормонов при тиреотоксикозе противоречивы. У женщин с ДТЗ содержание лютеинизирующего гормона (ЛГ) как в фолликулярную, так и в лютеиновую фазы менструального цикла были в 2-3 раза выше, чем у эутиреоидных женщин [36]. По данным В.М. Кеттайл [38], через несколько недель от начала применения антитиреоидных средств уровень ЛГ нормализуется. У больных ДТЗ овуляторный пик ЛГ при олигоменорее не выражен, а при аменорее отсутствует [38]. При этом базальный уровень ЛГ и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) в крови женщин с неустраненным тиреотоксикозом не изменен [125, 265]. Большинство больных ДТЗ сохраняют фертильность, в связи с чем перед клиницистами встает вопрос о подборе методов контрацепции.
Влияние половых стероидных гормонов на щитовидную железу
У женщин с ДНЗ размеры и функция щитовидной железы оценивались до начала и через 12 месяцев приема гормональных препаратов. При ультразвуковом сканировании щитовидной железы у женщин с ДНЗ в течение 12 месяцев применения КОК и гестагена дезогестрела не было выявлено формировавшихся узлов в щитовидной железе. Данные об объеме щитовидной железы до начала и через 12 месяцев приема КОК и гестагена дезогестрела у женщин с ДНЗ представлены на рисунке 1 и в таблице 12. до начала приема
Во второй подгруппе женщин с ДНЗ, получавших в течение 12 месяцев КОК, выявлено достоверное (р 0,05) увеличение объема щитовидной железы (от 21,2±0,3 см3 до 22,4±0,3 см3). Однако сочетанное применение КОК и йодида калия в суточной дозе 100 мкг у женщин первой подгруппы с ДНЗ не сопровождалось увеличением объема щитовидной железы. Таблица 12 - Объем щитовидной железы у женщин с диффузным нетоксическим зобом на фоне применения гестагена дезогестрела (М±т)
В первой подгруппе женщин с ДНЗ, получавших в течение 12 месяцев КОК в сочетании с йодидом калия, существенного изменения уровня ТТГ не было выявлено (рис. 2). Так, до назначения контрацептивных препаратов в первой подгруппе больных ДНЗ уровень ТТГ в крови составил 1,9±0,2 мМЕ/л. Через 12 месяцев приема КОК в сочетании с йодидом калия уровень ТТГ достоверно не изменился и составил 1,6±0,4 мМе/л, и не отличался от показателей во второй подгруппе больных с ДНЗ, принимавших в течение 12 месяцев только КОК (с 2,0±0,1 мМЕ/л до 2,1±0,1 мМЕ/л). Содержание ТТГ в крови женщин с ДНЗ до начала и через 12 месяцев приема КОК и гестагена дезогестрела представлены на рисунке 2 и в таблице 13.
В третьей подгруппе женщин с ДНЗ через 12 месяцев приема гестагена дезогестрела достоверных различий уровня ТТГ в крови выявлено не было. Результаты определения уровня гормонов щитовидной железы, а именно свободного тироксина и свободного трийодтиронина, в крови женщин с ДНЗ до начала и через 12 месяцев приема КОК и гестагена дезогестрела представлены в таблицах 14 и 15. Таблица 14 - Содержание свободного тироксина и трийодтиронина в крови женщин с диффузным нетоксическим зобом на фоне применения КОК
Как в подгруппе женщин, получавших КОК, так и в подгруппе женщин, получавших КОК с дополнительным приемом йодида калия, у больных ДНЗ достоверных изменений уровня свободного тироксина и свободного трийодтиронина в крови не наблюдалось.
Полученные данные показали отсутствие статистически значимых различий в показателях уровня свободного тироксина, свободного трийодтиронина, тиреотропного гомона в крови женщин с ДНЗ до начала приема и через 12 месяцев применения КОК и гестагена дезогестрела. Прием КОК больными ДНЗ в течение 12 месяцев вызывает достоверное увеличение объема щитовидной железы без изменения ее функции, однако сочетанное применение йодида калия в суточной дозе 100 мкг предупреждает увеличение объема щитовидной железы у больных ДНЗ.
Размеры и функцию щитовидной железы у женщин с аутоиммунным тиреоидитом оценивали до начала и через 12 месяцев приема гормональных препаратов. При ультразвуковом сканировании щитовидной железы у женщин с аутоиммунным тиреоидитом в течение 12 месяцев применения КОК и гестагена дезогестрела не было выявлено формирования узлов в щитовидной железе. У 40 женщин больных аутоиммунным тиреоидитом гипотиреоз был компенсирован тироксином до начала использования гормональной контрацепции. Больным аутоиммунным тиреоидитом назначали тироксин в дозе от 50 мкг до 100 мкг в сутки, начиная с дозировки 25 мкг в сутки. В течение 12 месяцев приема КОК доза тироксина не изменялась. Данные об объеме щитовидной железы до начала и через 12 месяцев приема КОК и гестагена дезогестрела у группы женщин с аутоиммунным тиреоидитом представлены на рисунках 3 и 4.
Во второй подгруппе женщин с аутоиммунным тиреоидитом без терапии тироксином через 12 месяцев применения КОК объем щитовидной железы достоверно не изменился, однако на фоне применения тироксина у женщин первой подгруппы с аутоиммунным тиреоидитом объем щитовидной железы через 12 месяцев достоверно уменьшился с 16,1 ±0,3 см3 до 14,2±0,4 см3 (р 0,05). Тироксин оказывал на щитовидную железу дозозависимое действие. При приеме 25 мкг тироксина не было отмечено изменений размеров щитовидной железы, на фоне приема 50 мкг и более -щитовидная железа достоверно уменьшилась, в большей степени - при приеме 75 мкг и 100 мкг тироксина в сутки.
Ультразвуковые методы исследования
Заболевания щитовидной железы являются частой экстрагенитальной патологией у женщин репродуктивного возраста. ДНЗ - наиболее распространенное заболевание щитовидной железы, закономерно чаще встречающееся в местностях с дефицитом йода в окружающей среде [25, 73,109, 118, 207, 208]. Большое медико-социальное значение йодного дефицита для России обусловлено тем, что более или менее выраженный дефицит йода наблюдается на всей ее территории. Другим частым заболеванием щитовидной железы является AT - органное аутоиммунное заболевание. Антитиреоидные аутоантитела, как один из признаков заболевания, обнаруживают у 5-26% женщин репродуктивного возраста [15, 38, 44, 49, 209]. По данным Викгемского исследования [258], ежегодный риск развития гипотиреоза у женщин с повышенным уровнем аутоантител к тиреопероксидазе составляет 2,1%.
Ежегодно во всех странах мира число женщин, применяющих современные методы контрацепции, увеличивается. Более 120 миллионов женщин используют комбинированные и гестагенные гормональные контрацептивы не только для предохранения от нежелательной беременности, но и с лечебной целью [43, 53, 55,76, 90, 103]. Гестагенные контрацептивы не оказывают отрицательного влияния на углеводный, липидный обмен и систему гемостаза. В связи с этим, они назначаются женщинам, имеющим противопоказания к использованию эстроген-гестагенных препаратов, в частности, артериальную гипертензию, сахарный диабет, а также наличие в анамнезе или в настоящее время тромбоза глубоких вен или тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии [42, 257]. Комбинированные оральные контрацептивы, содержащие эстрогенный компонент, могут негативно влиять на артериальное давление и свертывающую систему крови [42, 53, 104]. КОК с гестагенами, обладающими андрогенным эффектом, могут оказывать анаболическое действие, способствовать увеличению жировой ткани, развитию инсулинорезистентности и нарушение толерантности к глюкозе [256]. Современные низко- и микродозированные контрацептивы, содержащие низкоандрогенные гестагены, не оказывают клинически значимого влияния на гемостаз, массу тела, липидный и углеводный обмен, на реологические показатели крови [256].
У значительной части женщин с патологией щитовидной железы репродуктивная функция сохранена, что требует подбора надежной гормональной контрацепции. Вопросы гормональной контрацепции у женщин с заболеваниями щитовидной железы не являются окончательно разработанными. Известно, что использование низкодозированных и микродозированных контрацептивов при патологии щитовидной железы допустимо. Согласно разработанным ВОЗ [216] медицинским критериям приемлемости методов контрацепции, женщины с патологией щитовидной железы (диффузным нетоксическим зобом, субклиническим гипотиреозом и субклиническим тиреотоксикозом) имеют первую категорию приемлемости для гормональной контрацепции. Это означает, что такие контрацептивные средства, как КОК, гестагенные контрацептивы, в том числе импланты, внутривлагалищные кольца, пластыри и гормонсодержащие внутриматочные средства могут быть назначены данной группе женщин без ограничений. Вместе с тем имеются данные [8] о стимулирующем влиянии эстрогенов на интактные и опухолевые клетки щитовидной железы независимо от уровня тиреотропного гормона в крови. В эксперименте [267] показано, что эстрогены стимулируют пролиферацию тиреоцитов, повышая уровень ТТГ в плазме крови и количество рецепторов к нему в клетках щитовидной железы. При беременности высокий уровень плацентарных эстрогенов в крови приводит к увеличению объема щитовидной железы в среднем на 24,1% [52]. Эстрогены снижают секрецию тиреотропного гормона за счет прямого влияния на клетки аденогипофиза, секретирующие ТТГ [141]. Под влиянием эстрогенов повышается чувствительность тиреоцитов к ТТГ, что может приводить к увеличению функциональной активности щитовидной железы [154, 180].
В ряде исследований [57, 180, 241] показано, что комбинированные гормональные контрацептивы могут способствовать увеличению размеров щитовидной железы у женщин с диффузным нетоксическим зобом. По данным О.М. Моисеевой [57], этот эффект зависит от исходной степени увеличения щитовидной железы. Имеются сведения о стимулирующем влиянии эстрогенов на продукцию антитиреоидных аутоантител у женщин с аутоиммунным тиреоидитом [220, 240]. В отличие от комбинированных препаратов гестагенные контрацептивы не оказывают влияния на структуру и функцию щитовидной железы [57].
С целью оценки влияния гормональных контрацептивов на структуру и функцию щитовидной железы у женщин с диффузным нетоксическим зобом и аутоиммунным тиреоидитом было обследовано 280 женщин репродуктивного возраста без противопоказаний к применению эстроген-гестагенных и гестагенных контрацептивов. В первую основную группу включено 90 женщин, имеющих диффузный нетоксический зоб; во вторую основную группу - 100 женщин с аутоиммунным тиреоидитом. Контрольную группу составили 90 женщин без патологии щитовидной железы. Средний возраст всех обследованных женщин составил 27,5±3,4 года.
Результаты обследования женщин с диффузным нетоксическим зобом, получающих комбинированные или гестагенные гормональные контрацептивы
Известно также, что применение КОК является фактором, повышающим риск развития тромбозов [116, 140, 148, 224, 256]. Установлено, что частота тромбозов глубоких вен при использовании комбинированных оральных контрацептивов зависит от дозы эстрогенного компонента и типа гестагена [77, 146, 147, 224]. Исходя из этого, все больные до начала применения КОК и гестагенных контрацептивов были тщательно обследованы для исключения у них анамнестических и клинических факторов риска тромбоэмболии. У всех обследованных больных изучены показатели коагулограммы и биохимические показатели, характеризующие функцию печени. Через 12 месяцев приема КОК при оценке показателей свертывающей системы крови во всех группах женщин было отмечено достоверное (р 0,05) увеличение уровня фибриногена. У женщин контрольной группы уровень фибриногена в крови достоверно увеличился от 2,93±0,02 г/л до 3,00±0,03 г/л (р 0,05), у женщин I основной группы - от 2,90±0,06 г/л до 3,09±0,06 г/л (р 0,05), у женщин II основной группы - от 2,98±0,02 г/л до 3,10±0,05 г/л (р 0,05). Однако уровень фибриногена в крови через 12 месяцев приема КОК во всех группах не превышал физиологических показателей. По данным литературы [180, 256], прием КОК может сопровождаться незначительным увеличением коагуляционной активности крови. Принципиально важно, что изменения показателей свертывающей системы крови возникают в основном в первый месяц приема КОК, а в дальнейшем не зависят от длительности применения и возвращаются к своему первоначальному уровню уже через 2 месяца после отмены препарата [165, 256].
Биохимические показатели функции печени (билирубин, АЛТ, ACT) у больных всех групп до лечения соответствовали физиологической норме. После двенадцатимесячного приема КОК и гестагенных контрацептивов как у больных ДНЗ, больных AT, так и у женщин без заболевания щитовидной железы, изученные биохимические показатели функции печени не ухудшились и достоверно не изменились.
Всем трем группам женщин до начала приема КОК и гестагена дезогестрела и через год на фоне их применения было проведено гормональное обследование, включающее определение содержания свободного трийодтиронина, свободного тироксина, тиреотропного гормона, антител к тиреопероксидазе и антител к тиреоглобулину в сыворотке крови. Также дважды, до начала приема гормональных контрацептивов и через год женщинам проводили эхографию щитовидной железы.
При ультразвуковом сканировании щитовидной железы у всех групп женщин не было выявлено формировавшихся узлов в щитовидной железе через 12 месяцев применения КОК и гестагена дезогестрела. У женщин без патологии щитовидной железы объем щитовидной железы не изменился под влиянием приема КОК. В группе женщин с ДНЗ, получавших КОК в течение 12 месяцев, отмечено достоверное увеличение объема щитовидной железы, однако сочетанное применение КОК и йодида калия в суточной дозе 100 мкг у женщин с ДНЗ не сопровождалось увеличением объема щитовидной железы. В группе женщин с аутоиммунным тиреоидитом без терапии тироксином через 12 месяцев применения КОК объем щитовидной железы достоверно не изменился, однако на фоне применения тироксина объем щитовидной железы через 12 месяцев достоверно (р 0,05) уменьшился с 16,1±0,3 см3 до 14,2±0,4 см3. Тироксин оказывал на щитовидную железу дозозависимое действие. При приеме 25 мкг тироксина изменений размеров щитовидной железы не отмечено, на фоне приема 50 мкг и более -щитовидная железа достоверно уменьшилась, в большей степени (40%) - при приеме 75 мкг тироксина в сутки. Таким образом, прием комбинированных гормональных контрацептивов у женщин с диффузным нетоксическим зобом в течение 12 месяцев приводит к достоверному увеличению объема щитовидной железы без изменения ее функции. Однако сочетанный прием КОК и йодида калия в суточной дозе 100 мкг предупреждает увеличение объема щитовидной железы у больных диффузным нетоксическим зобом.
На фоне приема КОК в сочетании с йодидом калия у женщин с ДНЗ существенного изменения уровня ТТГ в крови не было выявлено. Так, до назначения препаратов женщинам с ДНЗ уровень ТТГ в крови составил 1,9±0,2 мМЕ/л. На фоне приема КОК в сочетании с йодидом калия через 12 месяцев уровень ТТГ в крови достоверно не изменился и составил 1,6±0,4 мМе/л и не отличался от показателя в группе больных ДНЗ, принимавших только КОК (с 2,0±0,1 мМЕ/л до 2,1±0,1 мМЕ/л). При использовании тироксина у женщин с аутоиммунным тиреоидитом в дозе от 25 до 100 мкг в сутки происходило достоверное (р 0,05) снижение уровня ТТГ в крови с 1,9±0,1 мМЕ/л до 1,4±0,2 мМЕ/л. Достоверных различий за 12 месяцев применения КОК уровня ТТГ в крови женщин группы контроля выявлено не было. Имеются данные [133] о повышении уровня ТТГ в сыворотке крови под влиянием эстрогенов в связи с повышением чувствительности тиреотрофов к ТРГ, что может усиливать активности тиреоцитов щитовидной железы.
Уровень свободного тироксина и свободного трийодтиронина в крови после применения КОК в течение 12 месяцев у всех групп женщин достоверно не изменился. Это указывает на то, что прием низкодозированных и микродозированных КОК не влияет на функциональную активность щитовидной железы. Однако, по данным литературы [256, 274], эстрогены оказывают дозозависимый эффект, тем самым увеличивают синтез ТСГ в печени, повышают содержание общего тироксина и трийодтиронина в крови.
Уровень аутоантител к тиреопероксидазе и к тиреоглобулину у женщин с аутоиммунным тиреоидитом достоверно (р 0,05) снижался через 12 месяцев приема КОК. Эти результаты противоречат данным T.G. Strieder и соавт. [237], указывающим на стимулирующее влияние эстрогенов на продукцию антител к тиреопероксидазе.
