Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 16
1.1. Современные аспекты патогенеза и диагностики острого отравления уксусной кислотой 16
1.2. Роль эндотелиальной дисфункции в патогенезе экстремальных состояний 33
1.3. Изменения системы гемостаза при острых отравлениях 45
ГЛАВА 2. Характеристика клинического материала и методов исследования 59
2.1. Общая характеристика клинического материала 59
2.2. Исследование агрегационной функции тромбоцитов и подсчет количества кровяных пластинок в периферической крови 64
2.3. Метод изучения лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии 66
2.4. Определение количества десквамированных эндотелиальных клеток в периферической крови 67
2.5. Изучение активности фактора фон Виллебранда 68
2.6. Исследование нитроксидпродуцирующей функции эндотелия 68
2.7. Определение концентрации эндотелина-1 69
2.8. Метод определения содержания D-димеров 70
ГЛАВА 3. Маркеры эндотелиальной дисфункции при остром отравлении уксусной кислотой 71
3.1. Количество десквамированных эндотелиоцитов у больных с острым отравлением уксусной кислотой 71
3.2. Активность фактора фон Виллебранда при остром отравлении уксусной кислотой 75
3.3. Нитроксидпродуцирующая функция эндотелия у больных с острым отравлением уксусной кислотой 77
3.4. Концентрация эндотелина-1 при остром отравлении уксусной кислотой 82
ГЛАВА 4. Показатели тромбоцитарного звена гемостаза при остром отравлении уксусной кислотой 85
4.1. Спонтанная и АДФ-индуцированная агрегация тромбоцитов у больных с острым отравлением уксусной кислотой 85
4.2. Лимфоцитарно-тромбоцитарная адгезия при остром отравлении уксусной кислотой 94
4.3. Содержание D-димеров у больных с острым отравлением уксусной кислотой 96
4.4. Коэффициент вероятности развития экзотоксического шока у
больных с острым отравлением уксусной кислотой 99
ГЛАВА 5. Корреляционные взаимосвязи между маркерами эндотелиальной дисфункции, лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезией и показателями гемостаза 104
ГЛАВА 6. Обсуждение результатов 106
Выводы 121
Практические рекомендации 122
Список литературы
- Современные аспекты патогенеза и диагностики острого отравления уксусной кислотой
- Исследование агрегационной функции тромбоцитов и подсчет количества кровяных пластинок в периферической крови
- Количество десквамированных эндотелиоцитов у больных с острым отравлением уксусной кислотой
- Спонтанная и АДФ-индуцированная агрегация тромбоцитов у больных с острым отравлением уксусной кислотой
Введение к работе
В последние десятилетия проблема суицидов приобрела глобальные масштабы. Ежегодно в мире заканчивают жизнь самоубийством 1,4 млн. человек [220]. Суицидная ситуация, слолсившаяся в последние десятилетия в Российской Федерации, приобрела масштабы национального бедствия. Опыт мировой суицидологии свидетельствует о существовании тесной зависимости между частотой самоубийств и такими переменными как степень индустриализации, урбанизации, экономической нестабильности страны [1, 78], а также распространенности алкогольной зависимости и психопатологичесішх расстройств среди населения [96].
Связь между злоупотреблением алкоголя и суицидальным поведением не вызывает сомнений [96]. Известно, что 10% больных хроническим алкоголизмом страдают тяжелой суицидоопасной депрессией [73]. В многочисленных исследованиях установлено, что у 30 - 66% жертв суицидов имеется алкоголь в крови на момент смерти [137, 151, 220]. Таким образом, массивная алкоголизация общества в сочетании с вышеперечисленными факторами определяют высокую суицидальную готовность населения.
Читинская область входит в группу территорий с наибольшей частотой суицидов [26]. Анализ динамики самоубийств отдельно взятого сельского и городского населения Читинской области выявил, что наиболее высокая распространенность суицидов отмечается среди сельского населения [103].
По данным, полученным из журналов регистрации трупов Читинского Областного бюро судебно-медицинской экспертизы за период с 1995 по 2004 гг. было произведено 22673 вскрытия, из них на долю завершенных суицидов пришлось 1497, что составило 6,6% от общего числа вскрытий. В структуре способов совершения самоубийств значительная часть приходится на суициды, реализованные через отравления различной этиологии. Так, в г. Чите анализ способов совершения самоубийств выявил, что на долю завершенных суицидов путем отравлений приходится 7,6% от общего количества самоубийств [103].
Одним из тяжких видов отравлений является прием уксусной кислоты, преимущественно осуществляемый с суицидальной целью. Острые отравления, вызванные приемом уксусной кислоты с летальным исходом, в г. Чите составляют 43,4%, а в Читинской области 60,3% в структуре смертности от острых отравлений различной этиологии [103]. Не утешительна ситуация, связанная с острыми отравлениями и в других регионах Российской Федерации [116].
В настоящее время острые отравления уксусной кислотой составляют около 70% среди всех отравлений прижигающими жидкостями; больничная летальность при данном виде острого отравления составляет 13 - 17% [58].
Ведущими патогенетическими факторами при остром отравлении уксусной кислотой отмечают отягощающее сочетание местного ожога пищеварительного тракта и внутрисосудистого гемолиза [106]. В результате массивной плазмопотери происходит уменьшение объема циркулирующей крови, а вместе с тем и снижение всех показателей, отражающих центральную гемодинамику: сердечного выброса, ударного и минутного объемов сердца, центрального венозного давления и скорости кровотока, что формирует развитие острой недостаточности кровообращения, которая классифицируется как экзотоксический шок по гиповолемическому типу [58, 59, 120]. Летальность при развитии экзотоксического шока составляет свыше 64,5% [59].
Однако расстройства гемодинамики при экзотоксическом шоке характеризуются не только изменениями со стороны системного кровообращения и регионарного кровотока, но и резкими изменениями в системе микроциркуляторного русла.
В настоящее время известно, что при шоке появление в крови свободного
гемоглобина, свободного миоглобина, патологических метаболитов, экзо- и
эндотоксинов изменяет нормальное взаимодействие серотонина с
серотониновыми рецепторами гладкой мускулатуры сосудов
микроциркуляторного русла, в результате чего, происходит патологический спазм микрососудов, который длится более длительное время, чем сокращение,
характерное для нормальной эндогенной вазомоторики; в последующем происходит максимальное расслабление гладкой мускулатуры сосудов микроциркуляторного русла с развитием, так называемой, шоковой вазоплегии [107, 108]. Однако расстройства микроциркуляции не ограничиваются только изменением тонуса миіфососудов, но и усугубляются серьезными гемостазиологическими реакциями.
При острых экзогенных отравлениях наблюдаются резкие изменения со стороны свертывающей системы крови, получившие название токсической коагулопатии, которая является основным проявлением ДВС-синдрома [58, 59].
Известно, что при остром отравлении уксусной кислотой наблюдается
ряд клинических, морфологических и лабораторных изменений,
свидетельствующих о развитии ДВС-синдрома. Ожог верхних отделов
желудочно-кишечного тракта, внутрисосудистый гемолиз и
декомпенсированный метаболический ацидоз быстро формируют нарушения со стороны сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза, способствуют активации процессов свертывания крови и фибринолиза, что приводит к развитию ДВС-синдрома [59].
При острых отравлениях ярко прослеживаются все три периода ДВС-синдрома, однако, явления гиперкоагуляции непродолжительны и быстро уступают место геморрагическим симптомам, характерным для второго периода ДВС-синдрома, возникающие вследствие нарастающей гипокоагуляции [58, 59, 66].
При изучении состояния системы гемостаза при остром отравлении уксусной кислотой выявлено, что у пациентов легкой и средней степени отравления в 1-е и 2-е сутки заболевания по стандартизованным тестам отмечается гилеркоагуляционный сдвиг и определенная активация фибринолиза, о чем свидетельствует повышение в плазме продуктов деградации фибриногена. При исследовании свертывающей системы крови в последующие дни зарегистрирована фаза гипокоагуляции. В этот период отчетливо прослеживается феномен «паракоагуляции» (положительные
9 этаноловый и протаминсульфатный тесты), значительно увеличивается содержание в плазме содержание продуктов деградации фибриногена. Данные исследования системы гемостаза на 8-й и 11-й дни вновь регистрируют гиперкоагуляционный сдвиг, а содержание продуктов деградации фибриногена практически нормализуется. Этот период автор характеризует как выход из ДВС-синдрома [47].
Показатели системы гемостаза у больных с тяжелой степенью отравления уксусной кислотой существенно отличаются от результатов, полученных при исследовании гемостаза у пациентов первых двух групп. Уже в 1-е сутки заболевания у них наблюдается как гиперкоагуляция, так и тяжелейшая гипокоагуляция вплоть до полной несвертываемости крови. Выявленная гипокоагуляция крови сохраняется до 5-х суток с последующим переходом в фазу гиперкоагуляции. Содержание продуктов деградации фибриногена на протяжении всего периода наблюдения сохраняется повышенным [47].
При развитии ДВС-синдрома сосудисто-тромбоцитарное звено гемостаза претерпевает существенные изменения. Известно, что в гиперкоагуляционной фазе ДВС-синдрома количество тромбоцитов сохраняется нормальным или повышенным - перераспределительный, реактивный тромбоцитоз [64], при этом адгезивно-агрегационная функции тромбоцитов значительно усиливается [83].
В гипокоагуляционной фазе развивается тромбоцитопения вследствие усиленного потребления тромбоцитов [13, 51, 58, 59, 83]. В механизме тромбоцитопении основное значение имеют: внутрисосудистая агрегация, вовлечение тромбоцитов в тромбообразование, внутрисосудистое свертывание крови и разрушение тромбоцитов [64].
При исследовании агрегационной функции тромбоцитов в
гипокоагуляционную фазу ДВС-синдрома выявляется гипоагрегация кровяных
пластинок, обусловленная многочисленными факторами: снижением
электрического потенциала тромбоцитов, развитием рефрактерности тромбоцитов вследствие предшествующей гиперфункции и снижением
10 чувствительности тромбоцитов к агрегирующим агентам. Действительно, в условиях нарушения микроциркуляции, воздействия на тромбоциты метаболитов, физиологически активных веществ и эндогенных индукторов агрегации развивается реакция высвобождения и снижается чувствительность тромбоцитов к агрегирующим факторам [64].
Между тем, патогенетические механизмы нарушения сосудисто-тромбоцитарного гемостаза при остром отравлении уксусной кислотой остаются до конца не изучены, также имеются противоречивые данные относительно агрегационной способности тромбоцитов, отсутствуют сведения о динамическом изменении агрегационных свойств кровяных пластинок в процессе лечения пациентов.
Витковским Ю.А. и соавт. в 1999 г. выявлено наличие адгезивного взаимодействия между CD4+ лимфоцитами и тромбоцитами [10]. В настоящее время известно, что увеличение количества циркулирующих лимфоцитарно-тромбоцитарных комплексов отмечается при многих патологических состояниях: острая пневмония, сахарный диабет, онкологические заболевания, термические ожоги и другие [24, 41, 94, 98]. Однако в литературе отсутствуют сведения о выраженности лимфоцитарно-тромбоцитарного контактного взаимодействия при остром отравлении уксусной кислотой.
В настоящее время важная роль в развитии и прогрессировании различных патологических процессов принадлежит синдрому эндотелиоза. Дисфункция эндотелия (эндотелиоз) определяется как дисбаланс между вазодилатирующими и вазоконстрикторными факторами, обеспечивающими сосудистый тонус, местные процессы гемостаза, пролиферацию и миграцию клеток в сосудистую стенку [31,39,43, 140, 192, 200, 210, 214].
Несмотря на многочисленные работы, посвященные изучению синдрома эндотелиоза при различных заболеваниях [82, 122, 139, 184, 203, 215] и ряде критических состояний [8, 20, 67, 143, 169, 205] в литературе отсутствуют сведения об активности факторов сосудистой стенки при остром отравлении уксусной кислотой.
В этой связи представляет интерес изучение выраженности эндотелиальной дисфункции при остром отравлении уксусной кислотой, а также установление патогенетических взаимосвязей между маркерами эндотелиальной дисфункции, лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезией и показателями гемостаза.
Таким образом, изучение механизмов нарушения гемостаза, дисфункции эндотелия у больных с острым отравлением уксусной кислотой может иметь важное клиническое значение и, возможно, позволит разработать лабораторные тесты прогнозирования грозных осложнений, а также определить новые, патогенетически обоснованные, подходы к лечению у данной категории больных.
Цель и задачи настоящего исследования
Цель исследования - изучить роль эндотелиальной дисфункции, лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии и сосудисто-тромбоцитарного
гемостаза в патогенезе острого отравления уксусной кислотой.
/
Задачи исследования:
1. Оценить содержание десквамированных эндотелиоцитов в
периферической крови, определить активность фактора фон Виллебранда,
концентрацию эндотелина-1 и уровень метаболитов оксида азота у больных с
острым отравлением уксусной кислотой в разные сроки с момента заболевания.
Исследовать агрегационную функцию тромбоцитов, изучить лимфоцитарно-тромбоцитарную адгезию и оценить содержание D-димеров у больных с острым отравлением уксусной кислотой в динамическом наблюдении.
Оценить характер корреляционных взаимосвязей между маркерами эндотелиальной дисфункции, лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезией, показателями сосудисто-тромбоцитарного гемостаза и определить их патогенетическое значение при остром отравлении уксусной кислотой.
12 Научная новизна.
Впервые установлено, что при остром отравлении уксусной кислотой значительно повышается показатель лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии с наибольшей выраженностью в 1-е сутки заболевания в группе пациентов с тяжелой степенью отравления. В дальнейшем, несмотря на тенденцию к снижению изучаемого показателя, количество лимфоцитарно-тромбоцитарных комплексов сохранялось повышенным на протяжении всего периода наблюдения больных. Впервые установлено, что показатель лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии корреляционно взаимосвязан с содержанием D-димеров в плазме крови.
Показано, что при остром отравлении уксусной кислотой регистрируются существенные изменения со стороны тромбоцитарного звена гемостаза, характеризующиеся преимущественным угнетением степени и скорости спонтанной и АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов на фоне развившейся тромбоцитопении. Наиболее выраженные изменения изучаемых показателей наблюдались в 1-е сутки заболевания у пациентов с отравлением тяжелой степени. При проведении динамического исследования параметры агрегации тромбоцитов улучшались, но на протяжении всего периода наблюдения в норму не приходили.
Приоритетным в работе явилось выявление эндотелиальной дисфункции у больных с острым отравлением уксусной кислотой. Впервые отмечено значительное увеличение количества десквамированных эндотелиальных клеток в периферической крови, повышение содержания эндотелина-1, усиление активности фактора фон Виллебранда и нитроксидпродуцирующей функции эндотелия у данной категории больных. Установлено, что наиболее глубокие расстройства эндотелиальной функции отмечались преимущественно у пациентов с тяжелой степенью отравления в раннем периоде заболевания.
Теоретическая и практическая значимость работы.
В результате исследования получены новые сведения о патогенезе острого отравления уксусной кислотой, включающие развитие эндотелиальной
13 дисфункции (десквамация эндотелиальных клеток, продукция оксида азота, эндотелина-1, фактора фон Виллебранда), изменения со стороны тромбоцитарного звена гемостаза (тромбоцитопения, снижение агрегационной функции кровяных пластинок) и усиление лимфоцитарно-тромбоцитарного контактного взаимодействия на фоне повышенного содержания D-димеров.
На основании полученных результатов предложен коэффициент вероятности развития экзотоксического шока, представляющий собой отношение показателя степени агрегации тромбоцитов к показателю лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии, который может быть использован как дополнительный критерий прогнозирования развития этого грозного осложнения при остром отравлении уксусной кислотой.
Внедрение результатов исследования в практику.
Основные положения, вытекающие из проведенных исследований, внедрены в учебный процесс ГОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия» по курсу «токсикология» и лечебно-диагностическую практику Областного токсикологического центра по лечению острых отравлений на базе городской клинической больницы №1 г. Читы.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. У больных с острым отравлением уксусной кислотой развиваются существенные сдвиги со стороны системы гемостаза, характеризующиеся тромбоцитопенией, снижением агрегационных свойств кровяных пластинок на фоне усиления лимфоцитарно-тромбоцитарного контактного взаимодействия и повышения содержания D-димеров. Наиболее выраженные изменения изучаемых показателей регистрируются в первые сутки заболевания у пациентов с тяжелой степенью отравления.
2. При остром отравлении уксусной кислотой установлены признаки эндотелиальной дисфункции, проявляющиеся повышением количества десквамированных эндотелиоцитов в периферической крови, увеличением
активности фактора фон Виллебранда, концентрации эндотелина-1, а также усилением нитроксидпродуцирующей функции эндотелия и сохраняющиеся в течение всего стационарного этапа лечения.
3. Основные маркеры эндотелиальной дисфункции, лимфоцитарно-тромбоцитарная адгезия и показатели сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза взаимосвязаны и могут указывать на тяжесть отравления уксусной кислотой.
Апробация работы.
Результаты исследования доложены на ХП Российско-Японском симпозиуме, Красноярск, сентябрь 20-21, 2005 года; П Всероссийской научной конференции с международным участием «Микроциркуляция в клинической практике», Москва, 19-20 апреля 2006 года; Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Некоронарогенные заболевания миокарда: диагностика, лечение, проблемы профилактики», Санкт-Петербург, 14-15 сентября 2006 года; Российском национальном конгрессе кардиологов, Москва, 10-12 октября 2006 года; Российском национальном конгрессе кардиологов, Москва, 9-11 октября 2006 года; конференции «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины-2007», Санкт-Петербург, 16 мая 2007 года; Форуме: «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге», Санкт-Петербург, 2007 года; научно-практической конференции «Современная кардиология: наука и практика», Санкт-Петербург, 11-12 мая 2007 года; П Международной Пироговской студенческой научной медицинской конференции, Москва, 15 марта 2007 года; П Национальном конгрессе терапевтов, Москва, 7-9 ноября 2007 года.
Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста, иллюстрирована 14 рисунками и 23 таблицами. Состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования и клинической характеристики
15 больных, двух глав собственных результатов исследования, главы корреляционных взаимосвязей, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, состоящего из 126 отечественных и 109 зарубежных источников.
Современные аспекты патогенеза и диагностики острого отравления уксусной кислотой
Первые случаи ООУК наблюдались в Германии в 1842 г. С начала XX столетия отмечено увеличение количества подобных отравлений в России, а в 50 - 60-е годы отравление УК становится наиболее распространенным видом бытовых отравлений в нашей стране, что связано с широкой доступностью и постоянным использованием в домашнем хозяйстве. Среди причин ООУК преобладали суицидальные попытки (в 70% случаев), причем отравления среди женщин встречались в 3 раза, чем среди мужчин [58].
В настоящее время УК широко применяется в кожевенной и текстильной промышленности, служит исходным продуктом в производстве некоторых органических красителей, пластических масс, гербицидов, химических реактивов, душистых веществ, лекарственных средств. Однако самое широкое распространение УК получила в быту в качестве пищевого продукта, выпускаемого пищевой промышленностью в виде уксусной эссенции (80% -95% раствор УК) и столового уксуса (5% - 8% водный раствор УК) [57, 75, 95, ИЗ].
Уксусная кислота (этановая кислота, метанкарбоновая кислота) СНзСООН - одноосновная органическая кислота жирного ряда, относящаяся к веществам прижигающего действия. Уксусная кислота представляет собой бесцветную жидкость с характерным резким запахом [75, 113, 126], которая хорошо смешивается в любых соотношениях с водой, спиртом, эфиром, хлороформом и другими органическими растворителями, относится к слабодиссоциирующим кислотам, так как степень диссоциации составляет 0,013 [55,58,75].
Физико-химические свойства УК в значительной мере определяют основную ее токсикологическую особенность - наличие выраженного резорбтивного эффекта [55, 57, 84]. Длительность резорбции УК колеблется в пределах от 2 до 6 часов, при этом период интенсивной резорбции продолжается до 30 минут. Токсичность яда прямо пропорционально концентрации, поступившей в организм. Смертельная доза УК составляет 50 мл [58].
Основной путь поступления яда в организм - пероральный, однако, существует возможность попадания через дыхательные пути и кожные покровы [62,126].
При ООУК развивается химический вариант ожоговой болезни вследствие отягощающего сочетания местного прюїшгающего и общего резорбтивного действия, результатом чего является развитие внутрисосудистого гемолиза [19, 28,40,59,106].
Повреждение тканей при контакте с УК обусловлено нарушением целостности клеточных мембран в результате растворения липидов, составляющих их основную структурную единицу. В результате образования анионов кислотных остатков стимулируется перекисное окисление липидов мембран и усугубляется процесс разрушения клеток. Интенсивность всасывания анионов кислотных остатков тем выше, чем больше концентрация УК [17, 57, 62].
При воздействии УК на ткани организма некрозу может подвергаться не только слизистая оболочка - процесс может распространяться на всю толщу подслизистого и мышечного слоев [62].
Ожог пищеварительного тракта вследствие разрушения сосудистой стенки и клеточных мембран приводит к потере жидкой части крови и уменьшению объема циркулирующей крови, что формирует развитие гиповолемического синдрома, который является неотъемлемым звеном экзотоксического шока [19, 77,106,120].
Гемолитический компонент шока сопровождается развитием декомпенсированного метаболического ацидоза, токсической коагулопатии, что в сочетании нарушениями микроциркуляции приводит к тяжелому поражению жизненно важных органов - почек, печени, легких [165,167]. В кинетике гемолиза выделяют три этапа [55, 58]: 1-й этап - контакт поверхности эритроцита и гемолизина, который подавляет избирательную проницаемость и активный транспорт веществ в оболочке и проникает внутрь клетки. 2-й этап - разрушение внутренней структуры эритроцита. При этом низкомолекулярная фракция покидает эритроцит по градиенту осмотической концентрации, а крупные, главным образом, бешшвые молекулы, высвобождаясь из упорядоченных структур, оказываются задержанными внутри клетки, оболочка которой остается для них непроницаемой. Вследствие этого содержимое клетки становится гипертоничным по отношению к среде и внутрь ее начинает поступать вода, оболочка растягивается до тех пор, пока не будет преодолено механическое сопротивление оболочки осмотическим давлением изнутри.
3-й этап - разрыв клеточной оболочки (обратимый или необратимый) и выброс из клетки крупномолекулярной фракции вплоть до уравновешивания осмотического давления между содержимым эритроцита и окружающей его средой.
При действии УК 1-й этап процесса гемолиза практически отсутствует, поскольку УК представляет собой свободно проникающий гемолитик.
По уровню свободного гемоглобина в крови выделяют три степени гемолиза: для легкой степени гемолиза уровень свободного гемоглобина составляет 5 г/л, для средней степени 5-10 г/л, а для тяжелой степени превышает 10 г/л. Свободный гемоглобин в моче появляется при содержании его в плазме свыше 1,0-1,5 г/л [58].
Исследование агрегационной функции тромбоцитов и подсчет количества кровяных пластинок в периферической крови
Агрегацию Тр исследовали с помощью стандартного турбидометрического метода с использованием двуканального лазерного анализатора агрегации Тр «Биола» (модель LA230, Россия). Метод изучения агрегации Тр основан на анализе флюктуации светопропускания плазмы или суспензии, вызванных случайными изменениями числа Тр и их агрегатов в тонком лазерном оптическом канале. Метод отличается высокой чувствительностью, что делает его пригодным для исследования спонтанной и АДФ-индуцированной агрегации Тр.
Реактивы и оборудование. Раствор АДФ в конечной концентрации 10 мкг/мл и 2,5 мкг/мл, двуканальный лазерный анализатор агрегации Тр «Биола» (модель LA230, Россия), компьютер, кюветы, мешалки, секундомер, центрифуга ОНП-3. Ход определения. ОТП получали из крови, взятой из локтевой вены. В качестве антикоагулянта использовали 3,8% раствор цитрата натрия в соотношении 9:1. Кровь центрифугировали при 1500 об/мин в течение 7 минут при комнатной температуре, отбирали ОТП, а оставшуюся кровь центрифугировали повторно при 3000 об/мин в течение 15 минут для получения БТП.
Калибровка производилась для каждого образца ОТП в каждом канале отдельно. Калибровка агрегометра для каждого объекта исследований проводилась с целью повышения достоверности получаемых результатов, так как известно, что степень светопропускания плазмы имеет значительные индивидуальные колебания, связанные с различиями в диете и многими другими факторами. Агрегация Тр регистрировалась по изменению светопропускания в ОТП, помещенной в кювету объемом 0,3 мл, при температуре термостатирования в рабочем гнезде агрегометра 37С и скорости перемешивания 800 об/мин. Процесс агрегации Тр регистрировался в виде двух кривых: кривая среднего размера агрегатов и кривая светопропускания. Обе кривые отображались на экране монитора компьютера, сопряженного с агрегометром. При проведении спонтанной и АДФ-индуцированной агрегации Тр учитывались следующие показатели агрегатограмм: степень агрегации и скорость агрегации [3, 36].
Определение параметров агрегации по кривой среднего размера агрегатов. После калибровки прибора размер одиночных Тр принимается за 1 . Степень агрегации Тр определяется как максимальное значение среднего размера агрегатов после добавления индуктора, и измеряется в относительных единицах.
Скорость агрегации Тр определяется как максимальный наклон кривой среднего размера, и измеряется в относительных единицах в минуту. Определение параметров агрегации по кривой светопропускания. После калибровки прибор автоматически вычисляет проценты светопропускания, причем начальное светопропускание ОТП принимается за 0%, а светопропускание БТП за 100%. Степень агрегации Тр определяется как максимальное приращение светопропускания после добавления индуктора, и измеряется в процентах. Скорость агрегации. Тр определяется как максимальный наклон кривой светопропускания, и измеряется в процентах в минуту. Количество Тр в периферической крови подсчитывали с помощью автоматического анализатора Sysmex КХ - 2N (Japan). Метод изучения феномена лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии предложен Витковским Ю.А. и соавт. в 1999 г. и основан на оценке адгезивного взаимодействия между CD4+ лимфоцитами и Тр [10]. Реактивы и оборудование. Урографин-фикол (плотность 1,077), 0,9% физиологический раствор, центрифуга ОНП-3, камера Горяева, предметные стекла, микроскоп.
Ход определения. Забор крови производили из локтевой вены. В качестве антикоагулянта использовали 3,8% раствор цитрата натрия. Соотношение кровь / антикоагулянт составляло 9:1 соответственно. Затем стабилизированную кровь в количестве 2,0 мл аккуратно наслаивали на урографин-фикол (плотность 1,077), взятом в количестве 1,0 мл. Центрифугировали в режиме 1500 об/мин в течение 30 минут. Затем аккуратно дозатором собирали интерфазное кольцо, содержащее клетки и кровяные пластинки. Однократно промывали 0,9% физиологическим раствором, взятом в количестве 10 мл путем центрифугирования в режиме 1500 об/мин в течение 10-15 минут.
Количество десквамированных эндотелиоцитов у больных с острым отравлением уксусной кислотой
У 62 исследуемых пациентов проводили определение содержания в крови ДЕЦ. Все обследуемые были разделены на 4 группы. Первую группу (контрольную) составили 15 (24,2%) здоровых лиц; во вторую группу вошли пациенты с отравлением средней степени, в количестве 20 (32,3%) человек; третью группу составили пациенты с отравлением тяжелой степени в количестве 15 (24,2%) человек; в четвертую группу вошли пациенты с тяжелым отравлением, осложненным развитием экзотоксического шока в количестве 12 (19,3%) человек (рис. 2). При определении содержания ДЕЦ установлено, что увеличение количества ДЕЦ отмечалось у пациентов с ООУК тяжелой степени на протяжении всего периода наблюдения - на 1-е, 5-е, 10-е сутки и составило 6,6±0,5х104/л, 5,6±0,4хЮ4/л, 2,9±0,3х104/л, соответственно, что имело высокодостоверные различия по отношению к контролю (2,2±0,2хЮ4/л; р 0,001, р 0,001 и р 0,05, соответственно). В группе пациентов с тяжелым отравлением, осложненным развитием экзотоксического шока, таюке отмечалось значительное увеличение исследуемого показателя. Так, на 1-е, 5-е и 10-е сутки количество ДЕЦ в периферической крови составило 6,2±0,6х104/л, 5,5±0,6хЮ4/л и 3,3±0,5хЮ4/л, соответственно, что в сравнении с контролем имело различия (р 0,001, р 0,001 и р 0,053 соответственно). При отравлении средней степени тяжести установлено, что повышенное содержание ДЕЦ регистрировалось только в 1-е сутки заболевания и составило 3,2±0,ЗхЮ4/л(р 0,01).
При сравнении исследуемого показателя между пациентами средней и тяжелой степени отравления на 1-е сутки (3,2±0,ЗхЮ4/л и 6,6±0,5хЮ4/л, соответственно) и 5-е сутки заболевания (2,6±0,2хЮ4/л и 5,6±0,4хЮ4/л соответственно) выявлены статистически значимые различия (р 0,001). При сравнении исследуемого показателя между группой пациентов с отравлением средней и тяжелой степени, осложненной экзотоксическим шоком на 1-е сутки (3,2±0,ЗхЮ4/л и 6,2±0,6хЮ4/л, соответственно) и 5-е сутки (2,6±0,2хЮ4/л и 5,5±0,6хЮ4/л) выявлены достоверные различия (р 0,001). В группах пациентов с тяжелым отравлением полученные результаты не различались независимо от наличия или отсутствия экзотоксического шока. Полученные результаты представлены в табл. 3.
При проведении динамического анализа полученных результатов установлено, что в группе пациентов с тяжелым отравлением максимальное количество ДЕЦ отмечалось в 1-е сутки заболевания, а снижалось в период с 5-х по 10-е сутки (5,6±0,4хЮ4/л и 2,9±0,3 104/л, соответственно; р 0,001).
В группе пациентов с отравлением тяжелой степени, осложненной ЭШ, отмечалась схожая динамика с предьщущей группой пациентов. Так, наибольшее количество ДЕЦ регистрировалось на 1-е сутки, а в период с 5-х по 10-е сутки число ДЕЦ достоверно снижалось (5,5±0,6х104/л и 3,3±0,5х104/л, соответственно; 1X0,01).
В группе пациентов со средней степенью отравления наибольшее количество ДЕЦ отмечалось, как и в предыдущих группах в 1-е сутки заболевания, а к 10-м суткам восстанавливалось до нормы (3,2±0,ЗхЮ4/л и 2,5±0,ЗхЮ4/л, соответственно; р 0,05).
Таким образом, установлено, что у больных с ООУК повышается содержание ДЭЦ в периферической крови. Наибольшее их количество зарегистрировано в 1-е сутки заболевания в группе пациентов с тяжелым отравлением. Следует отметить, что, несмотря на постепенное снижение исследуемого показателя к 10-м суткам количество ДЕЦ сохранялось повышенным в группе тяжелых больных, как с экзотоксическим шоком, так и без него.
Активность ФВ определяли у 26 пациентов. Обследуемые были разделены на две группы: первая группа - пациенты с отравлением средней степени тяжести в количестве 14 (53,8%), вторая группа - пациенты с тяжелым отравлением в количестве 12 (46,2%) человек
При определении активности ФВ установлено, что у больных с отравлением тяжелой степени в 1-е сутки заболевания активность ФВ увеличивалась практически в 2 раза (208,2±9,3%) по сравнению с показателями здоровых лиц (в норме активность ФВ составляет 50-150%) и группой пациентов с отравлением средней степени тяжести (120,9±3,4%; р 0,001). На протяжении всего периода наблюдения, несмотря, на некую тенденцию к снижению исследуемого показателя сохранялась высокая активность ФВ в этой группе пациентов. Так, в 5-е и 10-е сутки заболевания активность ФВ составила 192,4±6,0% и 170,5±5,97%, соответственно, что имело высокодостоверные различия по отношению к группе пациентов с отравлением средней степени тяжести (р 0,001).
При проведении динамического анализа выявлено, активность ФВ в группе пациентов отравлением тяжелой степени снижалась в период с 5-х по 10-е сутки (192,4±6,0% и 170,5±5,97%, соответственно; р 0,01).
Среди пациентов с отравлением средней степени тяжести активность ФВ сохранялась в пределах нормы на протяжении всего периода наблюдения. Полученные результаты представлены в табл. 4.
Спонтанная и АДФ-индуцированная агрегация тромбоцитов у больных с острым отравлением уксусной кислотой
Изучение агрегационной способности Тр исследовали у 64 пациентов. Все обследуемые были разделены на 3 группы. Контрольную группу составили 15 (23,4%) здоровых лиц; вторую группу составили пациенты с отравлением средней степени, в количестве 25 (39,1%) человек; в третью группу вошли пациенты с отравлением тяжелой степени в количестве 24 (37,5%) человек.
Показатели спонтанной и АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов (степень и скорость агрегации) в первые сутки с момента отравления представлены в табл. 11. По данным кривой среднего размера агрегатов установлено, что показатели степени и скорости агрегации Тр без добавления индукторов в группе пациентов с отравлением тяжелой степени снижались, как по отношению к контрольной группе (р 0,001 и р 0,01, соответственно), так и по отношению к группе пациентов с отравлением средней степени тяжести (р 0,05 ир 0,01, соответственно).
При добавлении АДФ в больших и малых дозах (10 мкг/мл и 2,5 мкг/мл) выявлено, что в группах больных со средней и тяжелой степенью отравления снижается агрегация кровяных пластинок в сравнении с контрольной группой (р 0,05 и р 0,001). При этом отмечено уменьшение степени и скорости агрегации в группе пациентов с отравлением тяжелой степени по отношению к средней степени тяжести (р 0,001).
По данным кривой светопропускания в обеих группах пациентов отмечалось увеличение скорости спонтанной агрегации как по отношению к контролю (р 0,01 и р 0,001), так и в сравнении между собой (р 0,01). При анализе АДФ-индуцированной агрегации в обеих группах пациентов выявлено снижение показателей степени и скорости агрегации по отношению к контролю (р 0,01 и р 0,001), а также в сравнении между собой (р 0,001), за исключением показателя степени агрегации при добавлении АДФ в высокой концентрации.
При анализе показателей агрегации на 5-е сутки с момента отравления (табл. 12) получены следующие результаты. При исследовании АДФ-индуцированной агрегации на 5-е сутки по данным кривой среднего размера агрегатов установлено, что у пациентов обеих групп отмечается снижение показателей агрегации по отношению к контрольной группе (р 0,001), при сравнении показателей обеих групп между собой (р 0,001).
По данным кривой светопропускания скорость спонтанной агрегации Тр у пациентов с отравлением средней и тяжелой степени увеличивалась по сравнению с контролем (р 0,001).
Таким образом, установлено, что гипоагрегация кровяных пластинок наиболее выражена у пациентов с тяжелым отравлением в 1-е сутки заболевания. Снижение показателей агрегации Тр отмечалось практически по всем исследуемым параметрам. В дальнейшем, несмотря на улучшение показателей агрегации в течение исследуемого периода, признаки гипоагрегации Тр сохранялись и на 10-е сутки наблюдения, преимущественно у пациентов тяжелым отравлением. Так, в данной группе пациентов показатель степени агрегации при добавлении АДФ в концентрации 10 мкг/мл в 1-е сутки заболевания снюкался в 3,2 раза по сравнению с контролем (р 0,001) и в 1,3 раза по сравнению с соответствующим показателем в группе пациентов с отравлением средней степени тяжести (р 0,001). На 5-е и 10-е сутки заболевания данный показатель существенно улучшался, однако, у тяжелых больных даже на 10-е сутки заболевания в 1,6 раза был ниже по сравнению с контрольной группой пациентов, рис. 9.
Следует отметить, что наиболее выраженные изменения изучаемых показателей агрегации Тр регистрировались преимущественно по кривой среднего размера агрегатов.
При подсчете количества Тр в периферической крови установлено, что у больных с отравлением тяжелой степени на 1-е и 5-е сутки заболевания значительно снижалось число кровяных пластинок в периферической крови (64,3±8,9х109/л и 114±12,5х109/л соответственно), а к 10-м суткам их количество восстанавливалось практически до нормального уровня (190,6±18,7х109/л). В группе пациентов с отравлением средней степени тяжести явления тромбоцитопении имели место лишь на 1-е сутки заболевания (163,6±16,2х109/л), а в дальнейшем приходили в норму.
Изучение лимфоцитарно-тромбоцитарного взаимодействия исследовали у 50 пациентов. Все обследуемые были разделены на 3 группы. Контрольную группу составили 16 (29,1%) здоровых лиц; вторую группу составили пациенты с отравлением средней степени, в количестве 20 (36,4%) человек; в третью группу вошли пациенты с отравлением тяжелой степени в количестве 19 (34,5%) человек.
