Введение к работе
-3-
Актуальность проблемы
Несмотря на современные достижения в профилактике и лечении заболеваний сердечно-сосудистой системы, ишемическая болезнь сердца (ИБС) остается одной из наиболее актуальных проблем медицины и доминирует в структуре заболеваемости и причин смертности населения развитых стран мира. В последние годы настораживает прогрессирующий рост заболеваемости ИБС и смертности от инфаркта миокарда (ИМ) в России среди людей молодого и среднего возраста, особенно мужчин (В.А. Алмазов и соавт., 2001; Р.Г. Оганов, 2004).
Ведущим механизмом прогрессирования ИБС считается ремоделирова-ние сердца и сосудов, а основой патогенеза всех форм ИБС являются атеросклероз и тромбоз (B.C. Жданов и соавт., 2002; СЮ. Марцинкевич, 2004). Однако, в литературе недостаточно сведений о распространенности и степени атеросклеротического поражения артерий у больных инфарктом миокарда молодого и среднего возраста.
В последнее десятилетие внимание ряда исследователей направлено на изучение функции эндотелия сосудистой стенки. Отмечено значительное снижение вазодилатирующей функции эндотелия у лиц с факторами риска ИБС: артериальной гипертонией, сахарным диабетом, гиперхолестеринемией (Н.А. Мазур, 2003; Ю.В. Белоусов, 2004). Выявлена корреляция вазомоторных реакций периферических артерий с состоянием коронарных артерий и степенью выраженности коронарного атеросклероза (О.Т. Raitacari et al., 2000). Показано, что в основе патогенеза эндотелиальной дисфункции лежит нарушение продукции или действия вазодилатирующих и вазоконстрикторных субстанций (О.Д. Остроумова и соавт., 2005). При функциональной недостаточности эндотелия сосудов резко увеличивается способность артерий к вазоспастическим реакциям (О.А. Гомазков, 2001). Эндотелиальная дисфункция является ранним этапом в развитии атеросклероза и выявляется еще до формирования бляшек и до клинических проявлений болезни. Повреждение эндотелия и его дисфункция способствуют вазоконстрикции, тромбообразованию с последующей адгезией лейкоцитов и пролиферацией гладкомышечных клеток в сосудистой стенке (В.И. Бувальцев, 2001; О.А. Беркович и соавт., 2003). Таким образом, факторы риска запускают развитие сердечно-сосудистой патологии, а действие их опосредуется через эндотелиальную дисфункцию. Роль факторов риска в развитии и прогрессировании ИБС хорошо изучена (Н.А. Грацианский, 2004), однако, актуальным остается выявление региональных особенностей их частоты и характера с целью эффективной первичной и вторичной профилактики ИБС.
В последние годы интерес исследователей направлен на изучение функции эндотелия при разных формах ИБС (С.Д. Маянская и соавт., 2001; Е.В. Шляхто и соавт., 2001; С.С. Казачкина и соавт., 2003), однако, практически отсутствуют клинические работы, посвященные комплексной оценке функции эндотелия при остром ИМ, ее роли в теч^индтцшш пело дтпшгр заболевания.
«МИФТЕКА J
Среди изменений сердца большая роль отводится ремоделированию, которое рассматривается как фактор, играющий независимую роль в прогнозе больных инфарктом миокарда (Л.А. Бокерия и соавт., 2002). Смертность от ИБС нарастает по мере выраженности гипертрофии левого желудочка, которая является важным предиктором плохого прогноза и ведет к увеличению числа ИМ и внезапной смерти (М.Г. Глезер и соавт., 2000). Несмотря на множество исследований, посвященных данной проблеме, практически остается неизученным влияние эндотелиальной дисфункции на течение и характер процессов раннего постинфарктного ремоделирования сердца. Не ясна роль нарушений эндотелий-зависимой вазодилатации в развитии диастолической дисфункции миокарда. Дальнейшее изучение особенностей ремоделирования сосудов и функции эндотелия позволит предложить дополнительные рекомендации для подбора индивидуальной терапии пациентов с ИБС и ИМ. Замедление патологического ремоделирования сердца и сосудов поможет уменьшить число осложнений и замедлить прогрессирование ИБС.
Цель работы - повышение эффективности лечения больных инфарктом миокарда на основе комплексной оценки функции эндотелия и особенностей ремоделирования сердца и сосудов.
Задачи исследования
-
Уточнить характер и степень атеросклеротического поражения периферических артерий при инфаркте миокарда.
-
Изучить состояние вазодилатирующей функции эндотелия артерий в острый период инфаркта миокарда.
-
Оценить связь эндотелиальной дисфункции с особенностями ремоделирования сердца в разные периоды инфаркта миокарда.
-
Установить взаимосвязь эндотелиальной дисфункции, состояния периферических сосудов и ремоделирования сердца с особенностями течения инфаркта миокарда.
-
На основании особенностей функции эндотелия артерий разработать критерии для подбора индивидуальной терапии больных инфарктом миокарда.
Научная новизна исследования
Впервые на этапах динамического наблюдения (1-2 сутки и через 6 месяцев) изучены особенности вазодилатирующей функции эндотелия у больных инфарктом миокарда молодого и среднего возраста.
Выявлено, что у больных инфарктом миокарда в остром периоде имеет место тяжелое нарушение эндотелий-зависимой вазодилатации с высокой частотой вазоконстрикторных реакций.
Впервые установлено влияние эндотелиальной дисфункции на процессы постинфарктного ремоделирования сердца, выявлена зависимость тяжести и стойкости ремоделирования со степенью нарушения эндотелий-зависимой вазодилатации сосудов^ —
- Результаты работы расширяют представления о формировании, хрони-
зации и прогрессировании ИБС. Выявлено, что в развитии инфаркта миокарда
важную роль играет нарушение функции сосудистого эндотелия, которое не
только способствует ремоделированию артерий, но и ведет к дестабилизации
атеросклеротичеких бляшек.
Практическая значимость работы
Выявленная у больных инфарктом миокарда тяжелая эндотелиальная дисфункция с высокой частотой вазоконстрикторных реакций обосновывает проведение у них дополнительных методов исследования: дуплексного сканирования периферических артерий, ультразвукового метода определения эндо-телиальной дисфункции на модели плечевой артерии.
Эндотелиальная дисфункция может быть использована как дополнительный критерий прогноза течения инфаркта миокарда. Установлено, что нарушение эндотелий-зависимой вазодилатации сосудов оказывает влияние на процессы раннего постинфарктного ремоделирования и развитие диастолической дисфункции левого желудочка. Результаты работы свидетельствуют о частичной обратимости эндотелиальной дисфункции, поэтому эндотелий является самостоятельной мишенью для проведения лекарственной терапии. На основании полученных результатов предложены дополнительные рекомендации для повышения эффективности лечения и вторичной профилактики у больных инфарктом миокарда. В терапию больных инфарктом миокарда необходимо рано включать препараты, устраняющие чрезмерную нейрогуморальную активацию, улучшающие функцию эндотелия и нормализующие процессы постинфарктного ремоделирования.
Положения, выносимые на защиту
-
Нарушение эндотелий-зависимой вазодилатации сосудов является одним из критериев, определяющих течение инфаркта миокарда, характер и обратимость процессов ремоделирования сердца.
-
Ремоделирование сосудов и сердца - взаимосвязанный процесс, при котором нарушения эндотелий-зависимой вазодилатации частично обратимы.
3. Стойкая эндотелиальная дисфункция способствует развитию в острый
и подострый периоды инфаркта миокарда диастолического варианта недоста
точности кровообращения.
Внедрение результатов в практику
Полученные результаты используются в работе отделений неотложной кардиологии №1 и №2 МЛПУ "Клиническая больница скорой медицинской помощи" г. Смоленска, а также в учебном процессе на кафедрах терапии Смоленской государственной медицинской академии. Дуплексное сканирование периферических артерий и ультразвуковой метод определения эндотелиальной дисфункции на модели плечевой артерии внедрены в
практику кардиологических отделений Клинической больницы скорой медицинской помощи г. Смоленска.
Апробация работы
Научные результаты отдельных фрагментов исследования доложены на XXIV межобластной научно-практической конференции (Смоленск, 2003г.), конференции молодых учёных СГМА (2004г.), заседании Смоленского областного общества терапевтов (2004г.), межобластной конференции "Новые технологии в медицине и оздоровлении населения" (Смоленск, 2005г.), заседании кафедры госпитальной терапии СГМА (2005 г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 10 работ, 6 из которых в центральной печати.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 157 страницах, состоит из введения, четырех глав - "Обзор литературы", "Материалы и методы исследования", "Результаты собственных исследований", "Обсуждение результатов исследования", а также выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 19 рисунками, содержит 41 таблицу. Список литературы включает 252 работы, из них 120 отечественные и 132 зарубежные.
