Введение к работе
Актуальность проблемы и степень ее разработанности
В настоящее время сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) играют основную роль в структуре общей смертности России, а ишемическая болезнь сердца (ИБС) в течение многих лет является главной причиной смертности населения во многих экономически развитых странах (по данным ВОЗ, 2011). Лечение ИБС за последние годы значительно улучшилось, больным стали более доступны высокоэффективные лекарственные препараты, что отразилось на повышении качества и продолжительности их жизни.
Операция коронарного шунтирования (КШ) - один из наиболее эффективных методов хирургического лечения ИБС. Традиционно широко используется искусственное кровообращение (ИК) при проведении прямой реваскуляризации миокарда (Бузиашвили Ю.И., 2005). Основной итог КШ - повышение качества жизни пациентов, однако данное вмешательство, особенно с использованием ИК, ассоциируется с закономерно развивающимися осложнениями, в том числе с нейропсихологическими - когнитивными нарушениями (краткосрочная и долговременная память, концентрация внимания, мыслительная способность). По данным ряда авторов, когнитивные нарушения встречаются у 30-80% больных, перенесших КШ с использованием экстракорпорального кровообращения (Бокерия Л.А., 2005; Бузиашвили Ю.И., 2005). Развитие послеоперационной когнитивной дисфункции (ПОКД) у пациентов после КШ, по данным ряда исследований, ассоциируется со снижением качества жизни, более низким возвратом к трудовой и повседневной деятельности, а также с худшими показателями комплаентности и более низкой продолжительностью жизни, по сравнению с пациентами без ПОКД (Сумушия М.А., 2003; Newman M.F., 2007).
Вопросы патогенеза указанных изменений остаются открытыми. Обсуждаются механизмы влияния системной воспалительной реакции (СВР) и ее частное проявление в виде локальной воспалительной реакции в центральной нервной системе (ЦНС) в ходе ИК в качестве одной из важных причин развития ПОКД. При выполнении КШ существует много пусковых факторов развития СВР: хирургическая травма, переход на самостоятельное кровообращение, наличие в крови эндотоксинов, при этом главным пусковым фактором является контакт крови с искусственной поверхностью аппарата ИК. Результатом этого становится активизация трех главных систем гуморального компонента СВР: фибринолити-ческой, калликреин-кининовой и комплементарной. По мнению ряда авторов, цитокины, образующиеся в рамках СВР при ИК, можно рассматривать как не-
4 посредственный фактор агрессии по отношению к гематоэнцефалическому барьеру (ГЭБ) и клеточным компонентам мозга (Бунатян А.А., 2005). Не ясно, какие из маркеров неспецифического воспалительного ответа имеют наибольшую значимость в отношении развития когнитивного дефицита в послеоперационном периоде. Поэтому вопросы профилактики нарушений когнитивных функции при кардиохирургиче-ских вмешательствах в условиях ИК до сих пор остаются во многом не решенными. В последние годы появились данные о положительном влиянии статинов на течение периоперационного периода при выполнении КШ в условиях ИК (Барба-раш О.Л., 2011). Основной механизм положительного воздействия статинов - противовоспалительный (Аронов Д.М., 2001). Существуют экспериментальные исследования, доказавшие возможность статинов оказывать эффекты и на функцию ЦНС, что позволяет предполагать о наличии у статинов церебропротективных эффектов. Это может быть использовано для профилактики когнитивных дисфункций при выполнении КШ в условиях ИК (Bosel J., 2005).
Цель исследования:
Определить связь активности системной воспалительной реакции с основными проявлениями когнитивных дисфункций у пациентов с ИБС, перенесших коронарное шунтирование в условиях искусственного кровообращения, и оценить влияние предоперационной терапии розувастатином на выраженность когнитивных нарушений и системной воспалительной реакции в госпитальном периоде.
Задачи исследования:
-
Оценить динамику нейропсихологических показателей и маркеров системной воспалительной реакции у пациентов в периоперационном периоде коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения.
-
Определить связь нейропсихологических показателей с маркерами системной воспалительной реакции у пациентов в периоперационном периоде коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения.
-
Оценить эффективность периоперационной терапии розувастатином в профилактике ранней послеоперационной когнитивной дисфункции.
-
Оценить эффективность терапии розувастатином на выраженность системной воспалительной реакции у пациентов, подвергшихся коронарному шунтированию в условиях искусственного кровообращения.
Научная новизна исследования
Доказано, что в раннем послеоперационном периоде коронарного шунтирования более высокие показатели провоспалительных маркеров системной воспа-
лительной реакции - С-реактивного белка, интерлейкинов -ір, -6, -8, -12, фактора некроза опухоли-а и низкие - противовоспалительного интерлейкина-10 ассоциируются с проявлениями послеоперационной когнитивной дисфункции - ухудшением показателей памяти, внимания и нейродинамики.
Впервые показано, что кратковременная предоперационная терапия розува-статином в госпитальном периоде в дозе 20 мг в сутки уменьшает выраженность системной воспалительной реакции, проявляющуюся в виде снижения концентраций провоспалительных цитокинов (ИЛ-ір, 6, 8, 12, ФНО-а).
Впервые доказано, что периоперационная терапия розувастатином в дозе 20 мг снижает частоту развития послеоперационной когнитивной дисфункции в раннем послеоперационном периоде коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения.
Практическая и теоретическая значимость работы
Обоснована необходимость приема статинов пациентами, планируемых на коронарное шунтирование в условиях искусственного кровообращения. Выявлены наиболее значимые маркеры воспаления ИЛ-ір, -6, -8, -12, ФНО-а, повышение которых ассоциируется с когнитивной дисфункцией у пациентов, перенесших коронарное шунтирование в условиях искусственного кровообращения, и их снижение на фоне приема розувастатина. Доказана эффективность и безопасность ро-зувастатина в отношении предотвращения развития ранней послеоперационной когнитивной дисфункции у пациентов, перенесших коронарное шунтирование в условиях искусственного кровообращения.
Положения, выносимые на защиту
-
У пациентов, перенесших коронарное шунтирование в условиях искусственного кровообращения, в раннем послеоперационном периоде регистрируются когнитивные дисфункции: ухудшаются показатели памяти, внимания и нейро-динамики.
-
У пациентов, перенесших коронарное шунтирование в условиях искусственного кровообращения, существует связь между показателями системной воспалительной реакции и когнитивными функциями. Более выраженная системная воспалительная реакция ассоциируется с худшими показателями нейропсихо-логического статуса.
З. Периоперационная терапия розувастатином в дозе 20 мг в сутки (7-10 дней до коронарного шунтирования и 7-10 дней после) способствует снижению частоты развития ранней послеоперационной когнитивной дисфункции и системной воспалительной реакции.
Степень достоверности и апробация результатов
Апробация состоялась 27 марта 2013 года на проблемной комиссии ФГБУ НИИ КПССЗ СО РАМН. Основные положения диссертации представлены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции «Критические состояния головного мозга» (Москва, 2011), Первой ежегодной научной сессии молодых ученых «Наука - практике» (Кемерово, 2011), научно-практической конференции с международным участием «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация» (Москва, 2013), Третьей ежегодной научной сессии молодых ученых «Наука - практике» (Кемерово, 2013).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 2 работы в журналах, рекомендованных ВАК для публикаций основных результатов диссертационных работ на соискание ученой степени кандидата наук.
Обзор и структура диссертации
Работа изложена на 117 страницах машинописного текста, состоит из введения, аналитического обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация содержит 16 таблиц и 24 рисунка. Библиографический указатель включает 177 источников, из них 136 - зарубежных авторов.
Личный вклад автора
Анализ данных литературы по теме диссертации, сбор первичного материала, анализ и статистическая обработка полученных результатов, написание диссертации.
