Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I Обзор литературы 10
Антиагрегационная терапия 10
Патофизиология тромбообразования 10
Показания для антиагрегационной терапии 13
Антиагрегационные эффекты АСК 13
Доказательства эффективности АСК при ИБС 16
Рекомендуемые дозы АСК 23
Нежелательные явления при приеме АСК 23
Практические способы преодоления гастротоксичности без отмены АСК 28
Применение специальных лекарственных форм АСК для антиагрегантной терапии 34
ГЛАВА II Материалы и методы 37
ГЛАВА III Полученные результаты 44
Клинико-морфологический анализ летальных исходов 44
Опрос информированности врачей 57
Сравнение безопасности Кардиомагнила и ТромбоАССа 60
ГЛАВА IV Обсуждение полученных результатов 70
Выводы 82
Практические рекомендации 84
Список литературы 85
- Патофизиология тромбообразования
- Нежелательные явления при приеме АСК
- Клинико-морфологический анализ летальных исходов
- Сравнение безопасности Кардиомагнила и ТромбоАССа
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
Большинство осложнений ишемической болезни сердца (ИБС) обусловлены развивающимися и прогрессирующими нарушениями системы гемостаза, что диктует необходимость использования постоянной антиагрегантной терапии.
«Золотым» стандартом для этой цели являются препараты, созданные на основе ацетилсалициловой кислоты (АСК). В наиболее крупном аналитическом обзоре, опубликованном в 1994 году в BMJ показано, что длительное (более месяца) применение АСК приблизительно у 70 000 пациентов с высоким риском окклюзии артерий вызывала статистически значимое уменьшение риска развития не фатальных инфаркта миокарда и инсульта, а также смертельных исходов от всех сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) почти у трети больных (Anand S.S., Yusuf S., 1999).
Спустя 3 года в обобщенном Juul-Moller S. et al. материале продемонстрировано снижение риска развития инфаркта миокарда и случаев внезапной смерти у 34% пациентов ежедневно принимающих АСК в дозе 75-160 мг.
Однако, несмотря на высокую эффективность, применение АСК в 25 % случаев сопровождается развитием побочных эффектов (Насонов Е.Л., 2001). Самыми значимыми из них является развитие характерной гастропатии (НПВП - гастропатии) и желудочно-кишечного кровотечения (ЖКК). Установлено, что риск ЖКК в 2-3 раза увеличивает длительный прием даже «малых» (50 - 100 мг) доз АСК (Taylor D.W., Barnet H.J.M., et ah, 1999).
В этой связи, по выражению В.Сгуег (2002), вероятно, не существует такой дозы АСК, которая бы обладала антитромботическим эффектом и не была гастротоксичной.
Таким образом, потенциально, развитие гастропатии и ЖКК на фоне длительной терапии АСК угрожает любому пациенту с известными факторами риска НПВП - гастропатии, такими как, язвенная болезнь в анамнезе, возраст старше 65 лет и сопутствующий прием кортикостероидов (J.T. Fries, ARAMIS, 1997).
При этом наиболее высокий риск кровотечения характерен для больных с обострением ИБС и развитием ишемии гастродуоденальной слизистой вследствие острой систолической дисфункции.
Ранняя диагностика НПВП - гастропатии и предотвращение ЖКК
на фоне длительного приема АСК у больных ИБС на практике
осложняется тем, что НПВП - гастропатия часто не приводит к
появлению характерных симптомов ассоциированного с
гиперацидностью поражения желудка.
Таким образом., в центре системы профилактики ЖКК у больных с ИБС, длительно принимающих АСК, сегодня находится прогнозирование возможного поражения гастродуоденальной слизистой посредством поиска предикторов высокого риска кровотечения, и, в случае их выявления - назначение пациентам своевременной и адекватной антисекреторной терапии.
Альтернативным методом уменьшения гастротоксичности
длительной терапии АСК у больных ИБС является назначение
специальных лекарственных форм АСК, например,
энтеросолюбильных таблеток и препаратов, содержащих как АСК, так и кислотный буфер, в частности гидрооксид магния.
Сравнительному анализу безопасности этих форм АСК для проведения длительной антиагрегантной терапии у больных ИБС и посвящено настоящее исследование.
Цель исследования:
Определение сравнительной безопасности и
фармакоэкономическую эффективности применения различных препаратов ацетилсалициловой кислоты у пациентов с ишемическои болезнью сердца с высоким риском развития гастропатии.
Задачи исследования
Оценить распространенность острых эрозивно - язвенных поражений слизистой желудочно-кишечного тракта у пациентов, умерших от ИБС.
Исследовать частоту назначения антиагрегантов пациентам с ИБС, находящихся на стационарном лечении и уровень знаний практикующих врачей о принципах назначения указанной терапии.
Изучить сравнительную безопасность применения кардиомагнила форте и тромбоасса у пациентов ИБС с высоким риском развития НПВП-гастропатии.
Определить сравнительную фармакоэкономическую эффективность применения кардиомагнила форте и тромбоАССа у пациентов ИБС.
Научная новизна При проведении анонимного анкетирования все респонденты информированы о необходимости назначения указанных препаратов, однако более 72% - рекомендуют их использование только в 10 - 30%
случаев. При этом большинство врачей знают лишь об эффективности АСК, но в большинстве своем не назначают их пожилым больным или вовсе не считают целесообразным их назначение.
В результате опроса пациентов выявлено, что лишь треть больных принимает антиагрегантные препараты, при этом большая их часть стандартно принимает Vi таблетки АСК на ночь.
У всех пациентов с различными формами ИБС встречаются факторы риска развития НПВП - гастропатии, суммарная частота которых у одного пациента составляет 2,2±1,1.
При сравнительном исследовании безопасности применения специальных форм АСК (кардиомагнил форте и тромбоАСС) выявлено, что в группе пациентов, получающих кардиомагнил форте наблюдалось значительно меньшее количество случаев диспепсии как в начале лечения, так и после 12 недель терапии. При этом средний суммарный бал выраженности симптомов диспепсии к концу наблюдения был вдвое ниже (0,37), чем в группе пациентов, получающих тромбоАСС (0,86). Более того, у пациентов уже с развившейся диспепсией, ее продолжительность составила 22,7±3,1 и 33,1±7,5 дня, соответственно, в группе кардиомагнила форте и тромбоАССа. Оба препарата не провоцировали появление язвенных поражений слизистой гастродуоденальной зоны, тем не менее число эрозивных поражений указанной локализации было значительно меньше на фоне терапии кардиомагнила форте.
Практическая значимость
У всех умерших больных ИБС, отмечаются те или иные предикторы высокого риска желудочно-кишечного кровотечения (пожилой возраст, сахарный диабет, хроническая сердечная
недостаточность, язвенная болезнь в анамнезе и др.) в результате острых эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной слизистой. Наиболее часто фатальные кровотечения развиваются у больных с инфарктом миокарда, особенно повторном и значительно реже - при хронических формах ИБС. Среди факторов риска развития НПВП -гастропатии (у пациентов с различными формами ИБС часто отмечаются такие факторы как: наличие СД, анамнестические указания на поражения ЖКТ, курение; реже - злоупотребление алкоголем.
Снижение относительного риска возникновения эрозивных поражений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у пациентов, получающих кардиомагнил форте в сравнение с пациентами, получавших ТромбоАСС, составляет 65,3%.
Несмотря на примерно одинаковую стоимость антиагрегантной терапии с использованием кардиомагнила форте и тромбоАСС, более частое развитие эрозивных поражений гастродуоденальной слизистой на фоне применения тромбоАСС увеличивает затраты на лечение таких пациентов почти в 6 раз.
Основные положения, выносимые на защиту
Высокий риск развития НПВП - гастропатии у пациентов с ИБС при применении АСК
Снижение риска НПВП — гастропатии при приеме специальных лекарственных форм АСК
Личный вклад
Проведен сравнительный анализ воздействия специальных форм ацетилсалициловой кислоты на слизистую желудка и двенадцптиперстнои кишки у больных ИБС с высоким риском развития эрозивно-язвенных поражений. Проведена экспертная оценка знаний практикующих врачей о антиагрегантной терапии у больных ИБС, в том числе современных специальных форм ацетилсалициловой кислоты.
Внедрение в практику
Результаты работы внедрены и используются в практической деятельности врачей клинических отделений ГКБ № 50 и ГКБ № 81 Департамента здравоохранения Правительства города Москвы, на скорой медицинской помощи г. Москвы, в педагогическом процессе на кафедре госпитальной терапии N1 и кафедре клинической фармакологии, фармакотерапии и скорой медицинской помощи МГМСУ.
Апробация работы
Апробация диссертации проведена на совместной межклинической конференции сотрудников кафедр клинической фармакологии, фармакотерапии и скорой медицинской помощи, кафедры госпитальной терапии № 1, кафедры нервных болезней стоматологического факультета ГОУ ВПО «МГМСУ» Росздрава, врачей ГКБ № 50 и ГКБ № 81 Департамента здравоохранения Москвы.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 4 печатных работы, в том числе одна работа в журнале « Врач» и две работы в журнале «Врач скорой помощи» , рекомендованные ВАК Рособрнадзора.
Патофизиология тромбообразования
Образование тромба - результат сложного взаимодействия между компонентами сосудистой стенки, тромбоцитами и плазменными белками свертывающей и противосвертывающей систем крови [17]. Тромбоциты не способны оседать на интактном эндотелии, который представляет собой слой уплощенных клеток, выстилающих изнутри стенки кровеносных и лимфатических сосудов. Но при нарушении целостности эндотелиального слоя они легко прилипают к субэндотелиальным структурам, особенно к коллагену (адгезия), что обеспечивается присутствием на мембранах тромбоцитов рецепторов гликопротеиновой природы. При этом тромбоциты высвобождают некоторые вещества, в том числе аденозиндифосфат (АДФ) и тромбоксан, которые являются мощными агрегантами. В результате образуется тесное скопление тромбоцитов с образованием между ними фибриногеновых мостиков (агрегация). Происходит дальнейшее высвобождение АДФ и тромбоксана, активирующих неактивные клетки, масса тромбоцитов наращивается (феномен снежного кома), возникает тромбоцитарный тромб. Из гранул тромбоцитов высвобождаются ферменты, сосудоактивные пептиды, факторы свертывания крови; свертываемость крови возрастает, белки свертывающей системы пропитывают тромбоцитарный тромб, один из них -фибриноген, трансформируется в фибрин, придающий тромбу плотность. На этом формирование тромба завершается [42].
Двумя важнейшими участниками этих событий являются тромбоксан и простациклин (ПГІ2), которые образуются из арахидоновой кислоты под влиянием ЦОГ; тромбоксан - в тромбоцитах, простациклин - в эндотелиальных клетках. Но эффекты их различны: простациклин расширяет сосуды и тормозит агрегацию тромбоцитов, тромбоксан действует противоположно. Названные эффекты реализуются через известный посредник (мессенджер) передачи сигналов внутрь клетки - цАМФ. Простациклин повышает содержание цАМФ, который удерживает Са2 + в связанном состоянии, что и приводит к угнетению адгезии и агрегации тромбоцитов, а также к уменьшению высвобождения ими тромбоксана. Под влиянием тромбоксана, наоборот, уровень цАМФ в тромбоцитах падает [63].
Интактный эндотелий, продуцирующий простациклин, не привлекает тромбоциты. Эндотелиальные клетки и тромбоциты имеют отрицательный заряд и взаимно отталкиваются. Синтезируемый эндотелиальными клетками так называемый эндотелийзависимый фактор расслабления, подобно простациклину, тормозит адгезию и агрегацию тромбоцитов. Помимо этого, на поверхности эндотелиальных клеток локализуется фермент АДФаза, разрушающий мощный активатор тромбоцитов АДФ (образующийся АМФ, напротив, ингибирует адгезию и агрегацию тромбоцитов).
При образовании дефекта в эндотелии (например, вследствие атеросклероза) обнаженные субэндотелиальные ткани, лишенные названных факторов, становятся притягательными для тромбоцитов. Поэтому повышенная склонность к тромбообразованию играет исключительно важную роль в течении многих сердечно-сосудистых заболеваний. Кроме того, известно, что тромбоциты активно участвуют в воспалительных процессах и повреждении сосудистой стенки. Исходя из изложенного, следует, что антитромботическая терапия может влиять не только на развитие атеротромбоза, но и на воспалительные и пролиферативные процессы, инициируемые связанными с тромбоцитами белками [74], и потому является необходимым звеном в процессе лечения заболеваний, сопровождающихся синдромом гиперкоагуляции. Недавно был опубликован консенсусный документ экспертов Европейского кардиологического общества по применению антитромбоцитарных средств у пациентов с атеросклеротическими кардиоваскулярными заболеваниями. В его основу легли данные оценки эффективности и безопасности антитромбоцитарных средств, полученных в мета-анализе, включавшем 287 клинических исследований по вторичной профилактике сердечно-сосудистых осложнений [84]. Наиболее известными и до настоящего времени не теряющими уровень востребованности являются препараты ацетилсалициловой кислоты (АСК) и их комбинации с рядом других препаратов - антикоагулянтов.
Нежелательные явления при приеме АСК
Самым важным побочным эффектом антиагрегантов является риск кровотечений. При этом, если риск развития кровотечений не желудочно -кишечной локализации минимальный и не превышает таковой в общей популяции [28], то риск развития НПВП - гастропатии и ЖКК является весьма распространенным и опасным осложнением антиагрегантной терапии. В этом плане все побочные эффекты НПВП условно подразделяются на несколько основных категорий [75].
Симптоматические: тошнота, рвота, диарея, запоры, изжога, боли в эпигастральной области. НПВП - гастропатия: субэпителиальные геморрагии, эрозии и язвы желудка, реже - двенадцатиперстной кишки, выявляемые при эндоскопическом исследовании, и желудочно-кишечные кровотечения. НПВП - энтеропатия. Симптоматические побочные эффекты наблюдаются у 30-40% больных, чаще при длительном приеме НПВП и в 5-15% случаев могут являться причиной отмены лечения уже в течение первых 6 месяцев. Между тем, диспепсия по данным эндоскопического исследования не сопровождается эрозивно-язвенными изменениями слизистой ЖКТ. В случаях же их появления (без особых клинических проявлений), преимущественно при распространенном эрозивно-язвенном процессе повышается риск кровотечений. Согласно анализу, проведенному Комитетом по контролю за лекарственными препаратами (FDA), ежегодно поражение ЖКТ, связанное с приемом НПВП, является причиной 100 000 - 200 000 госпитализаций и 10 000 - 20 000 смертельных исходов [54]. Среди механизмов развития НПВП -гастропатии лежит ингибиция активности фермента циклооксигеназы (ЦОГ), имеющего два изомера - ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Угнетение активности ЦОГ-1 приводит к снижению синтеза простагландинов в слизистой оболочке желудка. В эксперименте показано, что экзогенно введенные простагландины способствуют повышению устойчивости слизистой оболочки к таким повреждающим агентам, как этанол, желчные кислоты, растворы кислоты и солей, а также НПВП. Поэтому функция простагландинов по отношению к гастродуоденальной слизистой оболочке является протективной, обеспечивая: ? стимуляцию секреции защитных гидрокарбонатов и слизи; ? усиление местного кровотока в слизистой оболочке; ? активизацию пролиферации клеток в процессах нормальной регенерации. Эрозивно-язвенные поражения желудка встречаются и при парентеральном применении НПВП, и при их применении в свечах, что лишний раз подтверждает системное угнетение выработки простагландинов. Таким образом, снижение синтеза простагландинов, а, следовательно, защитных резервов слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки и является основной причиной НПВП - гастропатии. Другие объяснения основаны на том, что уже через короткое время после введения НПВП наблюдается повышение проницаемости слизистой оболочки для ионов водорода и натрия. Предполагается, что НПВП (непосредственно или через провоспалительные цитокины) могут вызывать апоптоз эпителиальных клеток. Доказательством служат покрытые кишечно-растворимой оболочкой НПВП, которые значительно реже и менее значимо вызывают изменение слизистой оболочки желудка в первые недели лечения. Однако при длительном их применении все же, вероятно, возникающая системная супрессия синтеза простагландинов способствует появлению желудочных эрозий и язв [104]. Значение инфекции Н. pylori в качестве фактора риска для развития эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки в большинстве зарубежных клинических исследований не подтверждается. Наличие этой инфекции ассоциировано, прежде всего, с существенным увеличением числа дуоденальных язв и только с незначительным увеличением язв, локализующихся в желудке. Одним из фундаментальных исследований частоты и распространенности острых эрозивно-язвенных повреждений слизистой ЖКТ в России стало исследование О.В. Зайратьянца (2004). Так, среди 3008 патологоанатомических вскрытий острые эрозии и язвы желудка (12-перстной кишки) встречаются у 10% больных, умерших от острого инфаркт миокарда.
Клинико-морфологический анализ летальных исходов
Больной К-н, 92 лет, был госпитализирован СМП с диагнозом ИБС, повторный трансмуральный инфаркт миокарда, осложненный левожелудочковой недостаточностью. На этапе СМП АД 140/90, ЧСС 116 в минуту, фибрилляция предсердий.
На догоспитальном этапе проводилась фармакотерапия: дигоксин 0,025%) — 1,0 в/в; лазикс 120 мг в/в; панангин 20,0 в 200 мл физиологического раствора; кеторол 2,0; клексан 0,8 в/м; изокет-спрей 2 вдоха.
В стационар пациент доставлен в тяжелом состоянии, уровень сознания снижен до сопора и госпитализирован непосредственно в отделение кардиореанимации. Со слов дочери, поводом для вызова СМП стало резкое усиление одышки в день госпитализации. Однако ухудшение состояния с усилением одышки и появлением отеков голеней в течение последней недели, после эпизода сильных болей в левой половине грудной клетки, прошедших после приема нитроглицерина. В течение последних лет больной страдает артериальной гипертонией, сахарным диабетом II типа, дважды перенес инфаркт миокарда и в 2003 г. — острое нарушение мозгового кровообращения. Амбулаторно получает дигоксин, верошпирон, фуросемид, кардикет, тромбоасс. Давность нарушений ритма сердца не установлена. При осмотре состояние тяжелое, нормального питания, ортопноэ, частота дыхания 28 в минуту, акроцианоз, асцит, отеки голеней с трофическими изменениями кожи. При перкуссии грудной клетки звук над всей поверхностью притуплён. При аускультации дыхание жесткое, по всем полям легких выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы. Область сердца визуально не изменена, определяется разлитой верхушечный толчок. Границы относительной тупости сердца слева смещены до передней подмышечной линии. При аускультации ритм сердца неправильный, I тон ослаблен, систолический шум. Акцент II тона над точкой аорты. АД 140/80 мм рт. ст., ЧСС 120 в минуту. Язык обложен беловатым налетом. Живот увеличен за счет асцита, безболезненный. Печень выступает на 5 см из-под реберной дуги. Физиологические отправления удовлетворительные. На ЭКГ: фибрилляция предсердий, тахисистолия, полная блокада левой ножки пучка Гиса. Диагноз: ИБС, острый повторный инфаркт миокарда недельной давности, осложненный отеком легких, постинфарктный кардиосклероз, фибрилляция предсердий, СН II—III ст., сахарный диабет II типа в стадии компенсации, остаточные явления ОНМК от 2003 г. При лабораторном исследовании: НЬ — 132 г/л, Эр 4,4 х 1012, лейкоциты 17,2 х 109, СОЭ 5 мм/ч, тромбоциты 231 х 109, билирубин 16 мкмоль/л, мочевина 7,8 ммоль/л, глюкоза 14,3 ммоль/л, титры кардиоспецифических ферментов: ЛДГобщ 500, ЛДГі 209, КФК 413, МВ-КФК 59. В отделении кардиореанимации назначено лечение: нитроглицерин 0,1% 40,0 на 400,0 физиологического раствора, дигоксин 0,025% — 1,0 в/в, лазикс 60 мг в/в, энап 10 мг в сутки. На фоне лечения состояние больного улучшилось, отек легких был купирован. Через сутки у больного развился эпизод рвоты кофейной гущей на фоне АД 130/70 и продолжающейся фибрилляции предсердий с ЧСС 100 в минуту. По данным физикального исследования у пациента было диагностировано острое эрозивно-язвенное поражение желудка с возможным ЖКК, назначена консультация хирургом и анализы крови. В анализах крови: НЬ — 139 г/л, Эр 4,5 х 1012, лейкоциты 11,2 х 109, СОЭ 10 мм/ч, тромбоциты 205 х 109. билирубин 19 мкмоль/л, мочевина 9,8 ммоль/л, глюкоза 22,9 ммоль/л, титры кардиоспецифических ферментов: ЛДГобщ 931, ЛДГі 409, КФК 378, МВ-КФК 40. Больному однократно введен 1% морфин 1,0, на фоне которого отек легких был купирован. Через 6 часов у больного возникла повторная рвота кофейной гущей на фоне падения АД до 40/0. Развернутые реанимационные мероприятия без эффекта и больной скончался. Патологоанатомический диагноз: Основное заболевание: Повторный трансмуральный инфаркт передней стенки, хроническая аневризма задней стенки левого желудочка. Стенозирующии атеросклероз коронарных артерий (стеноз до 80%, кальциноз). Фоновое заболевание: Артериальная гипертония. Эксцентрическая гипертрофия миокарда (масса сердца 400 г., толщина стенки левого желудочка 1,8 см). Атероартериолосклеротический нефросклероз. Сахарный диабет II типа, легкого течения, компенсированный. Осложнения: Мерцательная аритмия. Острое общее венозное полнокровие. Двусторонний гидроторакс (по 300 мл). Острые эрозии желудка, желудочное кровотечение (в просвете желудка около 800 мл измененной крови). Отек легких и головного мозга. Сопутствующие заболевания: Бурые кисты в белом веществе теменной доли левого полушария головного мозга. Стенозирующии атеросклероз артерий головного мозга (стеноз до 25%). Атеросклероз аорты (атероматоз, кальциноз). Узловая гиперплазия предстательной железы.
Сравнение безопасности Кардиомагнила и ТромбоАССа
Механизм развития острых поражений гастродуоденальной слизистой оболочки (ОПГС) у больных с обострением ИБС в целом отражает известный патогенез «стрессового» поражения гастродуоденальной слизистой оболочки у критически больных, который практически не зависит от особенностей основного заболевания. Установлено, что ОПГС развивается в результате пептического (кислотного) повреждения слизистой оболочки на фоне глубокой ишемии с угнетением всех механизмов гастропротекции: секреции бикарбоната, муцина, пролиферации эпителия.
У части больных, особенно при длительной иммобилизации — развитию ОПГС могут способствовать и другие факторы агрессии, такие как дуодено-гастральный желчный рефлюкс и гастропарез. У больных, перенесших оперативное вмешательство, в развитии ОПГС также нельзя исключить влияние гипопротеинемии, анемии, резорбции эндотоксинов, а также — последствий анестезии.
Тем не менее, многие исследователи настаивают на необходимости рассматривать ОПГС как острое, ассоциированное с гиперацидностью повреждение гастродуоденальной слизистой, при котором первичным этиологическим фактором является не хеликобактерный гастрит, как при пептической язве, не длительный прием противовоспалительных препаратов, как при НПВП-гастропатии, а тяжелое заболевание.
Тяжелое заболевание, приводит к гипотонии, ишемии гастродуоденальной слизистой, которая в свою очередь вызывает обратную диффузию Н , ацидоз, истощение буферных систем, гибель клеток эпителия, результирующие в повреждение целостности слизистой оболочки Тот факт, что механизм развития ОПГС при обострении ИБС является своеобычным, подтверждают несоответствия в демографических данных пациентов с пептической ЯБ, среди которых преобладают мужчины относительно молодого возраста с анамнезом хронически-рецидивирующего заболевания и симптомокомплексом «голодной боли», и умерших от осложнений ЯБ, возраст которых превышает 60 лет. Кроме того, неоднородность, с клинической точки зрения, статистической выборки пациентов с ЯБ, включающей всех когда-либо перенесших эрозивно-язвенное поражение желудка или ДПК, иллюстрируют выраженные половые различия больных при стратификации по возрасту. Как известно, именно женщины старше 60 лет, что совершенно нетипично для пептической ЯБ, являются основным контингентом больных, длительно принимающих НПВП и страдающих от НПВП-гастропатии. Существует ряд исследований демонстрирующих частое поражение гастродуоденальной слизистой оболочки у пациентов с ССЗ: у умерших от ОИМ в возрасте 40—59 лет, болевших ЯБ, обструкция левой коронарной артерии встречалась в 5 раз чаще, чем у не болевших ЯБ (Sternby N., 1976); окклюзии магистральных артерий нижних конечностей при ЯБ встречаются чаще, чем при других заболеваниях: 18% против 3,3%, соответственно (Raso A.M. et al., 1985); больные с ИБС и низким коэффициентом риска развития ИБС оказались достоверно чаще инфицированы цитотоксичными штаммами хеликобактера (62% против 40%, р 0,004). Эта разница была получена с учетом значимых для хеликобактериоза социально-демографических факторов (Pasceri V., et al,1998); у больных с ИБС, инфицированных Helicobacter pylori и С. pneumonia через 6 месяцев после деконтаминации возбудителей происходит достоверное и стойкое уменьшение концентрации фибриногена (Torgano G. et al., 1999). Также в ряде исследований продемонстрирована более высокая частота развития тяжелых ОПГС у пациентов с ОИМ на фоне постинфарктного кардиосклероза, сахарного диабета, плохо контролируемой артериальной гипертонии. Так, при ретроспективном изучении результатов аутопсий 3 008 умерших от ОИМ, было установлено, что ОПГС с ЖКК чаще, развивается у пожилых больных с повторным ОИМ, артериальной гипертензией и сахарным диабетом. Согласно данным литературы, риск кровотечения существенно увеличивается у пожилых женщин и в тех случаях, когда больной уже переносил ЖКК, а также имеет сердечную недостаточность, анемию или уремию. Согласно результатам нашего исследования, острые эрозии и язвы желудка и ДПК были выявлены у 15% умерших с первичным ОИМ и у 54% больных с повторным ОИМ, и во всех случаях ОИМ развился на фоне артериальной гипертензии. ЖКК состоялось у 12% больных с первичным ОИМ и у 38% больных — с повторным ОИМ. В нашем исследовании сахарный диабет имел место у 6% больных. У больных с ОИМ и сахарным диабетом ОПГС и ЖКК развивались достоверно чаще: более чем в 45% случаев в сравнении с 27% у больных без сахарного диабета. Хроническая недостаточность кровообращения различных функциональных классов имела место у 79% больных с ОИМ и перенесенным ЖКК. ЯБ в анамнезе была зафиксирована у 4% больных, а хроническая железодефицитная анемия— у 10% больных. Таким образом, у всех больных, умерших вследствие обострения ИБС, присутствовали те или иные предикторы высокого риска ЖКК и острых эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной слизистой оболочки, что в целом согласуется с литературными данными.
