Введение к работе
Актуальность исследования
Основной причиной ишемической болезни сердца является атеросклероз коронарных артерий. Хорошо известно, что у большинства больных ИБС атеросклероз развивается в крупных проксимальных сегментах венечных артерий, часто в местах их изгибов и бифуркаций. Наиболее грозным поражением является сужение основного ствола (ОС) левой коронарной артерии (ЛКА), при котором пациенты ощущают выраженный дискомфорт и боль в груди уже при незначительной нагрузке. У больных с таким поражением крайне высок риск инфаркта миокарда и внезапной смерти. Единственный стеноз основного ствола ЛКА приравнивается к двухсосудистому поражению коронарного русла. Поэтому всем больным с поражением основного ствола ЛКА показано оперативное лечение. До недавнего времени данному контингенту больных помогала продлевать жизнь и улучшать ее качество только открытая операция аорто-коронарного или маммаро-коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения (Бокерия Л.А. и соавт., 2002 г., Caracciolo E.A. и соавт., 1995 г., Chieffo A. и соавт., 2006 г.). До конца 90-х годов не существовало альтернативных способов эффективного лечения данной патологии. Только в 1997 году Ellis G.S. и соавт. представили первые результаты чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) у больных с поражением основного ствола ЛКА. Но и после этого скептицизм в отношении эффективности ЧКВ при стенозе ствола ЛКА оставался в среде кардиологов. Поводом к негативному восприятию ЧКВ были более частые внезапные смерти таких больных в течение первого полугода наблюдения по сравнению с больными, перенесшими операцию коронарного шунтирования (КШ).
Однако, исследования в нескольких клиниках Франции, в Южной Корее, а также в других ведущих кардиологических клиниках разных стран показали, что ЧКВ при стенозе основного ствола ЛКА могут быть эффективны и безопасны, если сопровождаются 100% стентированием (Бокерия Л.А. и соавт., 2006 г., Chen S. и соавт., 2008 г., d’Allonnes F.R. и соавт., 2002г.). Наблюдения за больными к настоящему времени ведутся более 3-5 лет (Бокерия Л.А. и соавт., 2006 г., Lefevre T. И соавт., 2003 г., Park S.J. и соавт., 2005 г.). Но до настоящего времени не выработано критериев, позволяющих прогнозировать результат ЧКВ у больных со стенозом основного ствола ЛКА.
Поэтому всестороний анализ эффективности и безопасности эндоваскулярных вмешательств у больных ишемической болезнью сердца с «незащищенным» стенозом ствола левой коронарной артерии на основании сравнения непосредственных, ближайших и отдаленных исходов ЧКВ и КШ у больных со стенозом основного ствола ЛКА станет важным шагом в решении актуальной проблемы.
Цель исследования оценить эффективность и безопасность эндоваскулярных вмешательств у больных ишемической болезнью сердца с «незащищенным» стенозом ствола левой коронарной артерии на основании анализа ближайших и отдаленных результатов в сравнении с операциями коронарного шунтирования, выработать критерии выбора оптимального метода реваскуляризации миокарда.
Задачи исследования
-
Оценить исходные клинико-анамнестические и функциональные показатели пациентов и проанализировать непосредственный эффект ЧКВ в основном стволе ЛКА в зависимости от этой характеристики больных.
-
Оценить исходные рентгенморфологические показатели и проанализировать непосредственные результаты ЧКВ в основном стволе ЛКА в зависимости от рентгеноморфологии основного поражения, а также – от картины поражения в дистальных ветвях ЛКА и в ПКА.
-
Проанализировать возможности имплантации стентов, выделяющих лекарства, (сиролимус и паклитаксел) у больных со стенозом основного ствола ЛКА, оценить непосредственные результаты применения данного типа стентов.
-
Изучить возможности прямого стентирования (без предилатации) у больных со стенозом основного ствола ЛКА, проанализировать непосредственные исходы прямого стентирования.
-
Сопоставить непосредственные и госпитальные исходы ЧКВ с исмпользованием разных типов стентов, с результатами КШ в зависимости от клинической характеристики больных и рентгеноморфологии поражения сосудистого русла; выявить причины госпитальной летальности.
-
Проанализировать отдаленную до 12 и 36 месяцев выживаемость и частоту выраженных сердечных осложнений и событий (ВСОС) после ЧКВ в основном стволе ЛКА и сопоставить ее с выживаемостью и частотой нефатальных осложнений и событий после операции КШ.
-
Выявить критерии определяющие исход разных видов раваскуляризации миокарда для выбора оптимального вида вмешательства.
Научная новизна
Впервые на большом клиническом материале у 482 больных, имеющих атеросклеротический «незащищенный стеноз ствола левой коронарной артерии, проведен анализ непосредственных и отдаленных результатов чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) с имплантацией обычных (стандартных) металлических стентов и стентов, выделяющих лекарства, в зависимости от исходного клинико-функционального состояния пациентов, в частности критериев EUROSCORE, рентгеноморфологии артерий сердца.
Установлено, что у больных ИБС со стенозом ствола левой коронарной артерии выполнение ЧКВ на «незащищенном» стволе левой коронарной артерии сопровождается 100% непосредственным успехом вне зависимости от клинических и рентгенморфологических характеристик, и относительно безопасно (с госпитальной летальностью 0,7 – 0,9%) у больных с низким хирургическим риском и нормальной фракцией выброса левого желудочка. Больные с «незащищенным» стволом левой коронарной артерии после ЧКВ, по сравнению с коронарным шунтированием имеют благоприятные ранние исходы лечения. Наилучшие результаты приЧКВ на «незащищенном» стволе левой коронарной артерии отмечаются при небифуркационных поражениях ствола ЛКА. Использование выделяющих лекарства стентов по сравнению с обычными металлическими стентами позволяет значительно снизить частоту рестеноза и повторных реваскуляризаций стеноза ствола левой коронарной артерии. Смертность, частота развития инфаркта миокарда и повторных реваскуляризаций достоверно не различаются в группах ЧКВ с имплантацией выделяющих лекарства стентов, по сравнению с коронарным шунтированием. При ЧКВ с имплантацией выделяющих лекарства стентов отмечается низкая частота выраженных сердечных осложнений и событий в ближайшем и отдаленном (12 и 36 месяцев) периодах у больных с «незащищенным» стволом ЛКА, и в некоторых случаях ЧКВ может рассматриваться как альтернатива КШ.
На основании многофакторного анализа определены основные предикторы развития госпитальной летальности, инфаркта миокарда и ресстенозов при ЧКВ.
Практическая значимость
В работе показано, что имплантация стентов, выделяющих лекарства, является эффективной и безопасной процедурой для контингента больных с ИБС, имеющих поражение основного ствола левой коронарной артерии и в ряде случаев может быть альтернативой открытой операции коронарного шунтирования.
Выявлены наиболее угрожающие аспекты при выполнении вмешательств, значительно ухудшающие исходы (дистальное поражения ствола ЛКА, должный диаметра пораженного ствола ЛКА менее 3,5 мм, наличие у пациента сахарного диабета или хронической болезни почек с умеренной почечной недостаточностью) при котором методом выбора остается открытая операция коронарного шунтирования.
Разработаны подходы к выбору оптимального метода реваскуляризации у больных с «незащищенным» стволом левой коронарной артерии - проведение ЧКВ стентами, выделяющими лекарства (при должном диаметре поражения более 3,5 мм), вне зависимости от степени хирургического риска по EuroSCORE и проведение коронарного шунтирования у больных, имевших низкий хирургический риск (НХР). У них была наименьшая летальность (по 3%) и приемлемая частота всех сердечных событий и осложнений за 3 года наблюдения (от 13 до 22%).
Положения, выносимые на защиту
1. Непосредственные результаты выполнения ЧКВ на «незащищенном» стволе ЛКА не зависят от исходных клинических и функциональных показателей пациентов, а иакже от рентгенморфологии и от типа использованного стента (СВЛ или СМС), при этом прямое коронарное стентирование без предилатации стеноза баллоном при минимальном диаметре ОС ЛКА в месте стеноза более 1,0 мм значимо сокращает время проведения ЧКВ и достоверно снижает объем вводимого контрастного вещества.
2. Проведение ЧКВ на «незащищенном» стволе ЛКА эффективно и безопасно у больных со значительным должным диметром пораженного сосуда (не менее 3,5 мм), лучшие результаты омечаются при небифуркационных поражениях ствола ЛКА.
3. При должном диаметре ОС ЛКА не менее 3,5 мм, рентгеноморфология, локализация поражения, характер ангиографического поражения в дистальных ветвях ЛКА и в ПКА, и тип имплантированного стента не оказывают существенного влияния на непосредственные и госпитальные исходы после ЧКВ при поражениях ствола ЛКА. Общими причинами госпитальной летальности при различных видах реваскуляризации миокарда являются сахарный диабет и хроническая болезнь почек с исходной скоростью клубочковой фильтрации 45 мл/мин/1,73м2. Дополнительными для ЧКВ в ОС ЛКА - являются трехсосудистое поражении коронарных артерий в сочетании с сахарным диабетом, а для операций коронарного шунтирования - нахождение больного в группе высокого хирургического риска, в первую очередь исходно низкая ФВ ЛЖ (28-35%), наличие хронического обструктивного бронхита, перенесенный незадолго до операции КШ инфаркта миокарда, и развитие интраоперационного инфаркта миокарда.
4. Уровень смертности, частота развития ИМ и проведение повторных реваскуляризаций, в том числе по поводу рестенозов, в сроки до 12 мес достоверно не различаются в группах ЧКВ с имплантацией СВЛ и КШ при низком хирургическом риске. Различий в летальности в этих группах не наблюдается до конца срока наблюдения (36 мес), что дает возможность рекомендовать ЧКВ с имплантацией СВЛ в качестве метода выбора для лечения данной категории больных.
5. На основании результатов проведенного многофакторного анализа предикторами госпитальной летальности после ЧКВ является дополнительное, кроме стеноза ОС ЛКА, поражение 3 сосудов, наличие сахарного диабета или хронической почечной недостаточности, а предиктором госпитальных инфарктов миокарда после ЧКВ стало только дополнительное поражение 3 сосудов, помимо стеноза ОС ЛКА. При этом предикторами рестеноза до 12 мес после ЧКВ и повторных реваскуляризаций до 36 мес является должный диаметр ОС ЛКА менее 3,5 мм, имплантация стента диаметром 3,0 мм и бифуркационное поражение ОС ЛКА.
Внедрение результатов работы в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы на кафедре кардиологии и общей терапии УНМЦ на клинической базе ФГУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» УД Президента РФ, г. Москва, а также в Медицинском Центре имени Сани Конукоглы (г. Газиантеп, Турция).
Апробация работы
Материалы и основные положения диссертации были изложены на:
TCT Congress, Washington, DC, USA, 2005 г.,
29th SCAI Annual Scientific Sessions, Chicago, USA, 2006 г.,
11th Angioplasty Summit TCT Asia Pacific. Seoul, Korea, 2006 г.,
Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов, 2008-2010 г.г.,
Ежегодных сессиях НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН, 2008-2010 г.г.,
Российском национальном конгрессе кардиологов, Москва, 2008 г.,
Российских Съездах интервенционных кардиоангиологов, 2008, 2011 г.г.,
Конференции Российского научного общества интервенционных кардиоангиологов «Теория и практика интервенционной кардиоангиологии», Москва, 2009 г.
60th ESCVS Meeting, Moscow, 2011 г.
Апробация диссертации состоялась 26 ноября 2010 года на научной конференции кафедры кардиологии и общей терапии Учебно-научного центра совместно с врачами Центральной клинической больницы с поликлиникой Управления делами Президента РФ. Диссертация рекомендована к защите.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 39 печатных работ, из них 38 – в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, согласно Перечню ВАК РФ.
Структура и объём диссертации
Диссертация состоит из введения, четырех глав (обзор литературы, материалы и методы, результаты исследования с клиническими и ангиографическими примерами, обсуждение), содержит выводы и практические рекомендации. Список использованной литературы включает 284 работы, из них 66 работ отечественных авторов. Работа выполнена на 222 страницах машинописного текста, содержит 32 таблицамы и 49 рисунков.
