Содержание к диссертации
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 5
ВВЕДЕНИЕ 7
ГЛАВА 1. РОЛЬ ЭНДОТЕЛИАЛЬНОИ ДИСФУНКЦИИ В ПАТОГЕ
НЕЗЕ ИШЕМИЧЕСКОИ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА И КОРО
НАРНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ИНТЕРВЕНЦИОННЫХ ВМЕ
ШАТЕЛЬСТВ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) 14
1.1. Эндотелиальная дисфункция как фактор развития
атеросклероза 14
Современные представления о метаболизме оксида азота в норме и при некоторых патологических состояниях 14
Основные функции эндотелия и N0 в организме 18
Значение эндотелиальной дисфункции и- нарушения продукции эндогенного N0 в атерогенезе и ИБС 20
Методы оценки эндотелиальной дисфункции 25
Эндотелиальная дисфункция и коронарные осложнения интервенционных вмешательств 31
Место баллонной ангиопластики и стентирования в лечении острых и хронических нарушений коронарного кровообращения 31
Ранние коронарные осложнения при проведении интервенционных вмешательств - 33
Рестеноз как позднее коронарное осложнение инвазив-ного лечения ИБС 43
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 51
2.1. Общая характеристика наблюдаемых больных 51
2.1.1. Критерии включения и невключения больных в иссле
дование 51
Классификационные и диагностические критерии, использованные в исследовании 52
Факторы риска и клиническая характеристика наблюдаемых больных 53
Лабораторные, инструментальные показатели и исходы лечения у больных ИБС 63
2.2. Методы исследования 75
Общее клиническое обследование 75
Лабораторные исследования 76
Инструментальные исследования 77
Исследование показателей эндотелиальной функции 80
2.3. Статистическая обработка результатов 84
ГЛАВА 3. СОСТОЯНИЕ ЭНДОТЕЛИАЛЬНОЙ ФУНКЦИИ У БОЛЬ
НЫХ ИБС И ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ИНТЕРВЕНЦИОННЫХ
ВМЕШАТЕЛЬСТВ 86
Состояние эндотелиальной функции у больных с различными клиническими формами ИБС 86
Состояние эндотелиальной функции при проведении интервенционных вмешательств 94
ГЛАВА 4. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КОРОНАРНЫХ ОСЛОЖ
НЕНИЙ ИНТЕРВЕНЦИОННЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
И РОЛЬ ЭНДОТЕЛИАЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ В ИХ
РАЗВИТИИ 104
4.1. Общая характеристика коронарных осложнений
при проведении интервенционных вмешательств 104
Эндотелиальная дисфункция при развитии коронарных осложнений интервенционных вмешательств и возможность её коррекции 113
Предикторы и прогностическая модель развития
коронарных осложнений интервенционных вмеша
тельств 125
ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ 129
ВЫВОДЫ 150
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 152
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 153
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
Введение к работе
Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) и борьба с ними представляют наиболее важную медико-социальную проблему современной медицины, так как в большинстве стран мира они являются основной причиной смертности и инвалидизации населения (WHO, 1997 [278]). ССЗ остаются ведущей причиной смерти российского населения и преобладают в показателях общей смертности. Так, в 2000 году в России от ССЗ умерло 545 162 мужчин и 686 211 женщин, что составляет 46 и 65% соответственно от общей смертности (Оганов Р.Г., 2002 [58]).
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) прочно занимает ведущее место в структуре сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, являясь одной из основных причин постоянной или длительной утраты трудоспособности. Доля инвалидизации от ИБС приближается к 40% среди всех ССЗ, причем, значительную часть инвалидов составляют лица трудоспособного возраста (Карпов Ю.А., Сорокин Е.В., 2003 [42]). В 2000 г. в России рост заболеваемости ИБС по сравнению с 1999 г. составил 3,6%. По оценкам ВОЗ, в мире от ИБС ежегодно умирают более 7 млн. человек. Ожидается, что к 2020 г. этот показатель достигнет 11 млн. человек (Здравоохранение Российской Федерации, 2002 [28]).
Использование современных антиангинальных средств (пролонгированных нитратов, (3-адреноблокаторов, антагонистов кальция и их оптимальных сочетаний), дезагрегантов и гиполипидемических препаратов улучшило результаты медикаментозной терапии ИБС. В то же время, возможности консервативного лечения по улучшению качества жизни представляются ограниченными (Чазов Е.И., 2000 [72]). В связи с этим остро стоит вопрос о применении интракоронарных вмешательств, таких как чрескожная транслюми-нальная коронарная ангиопластика (ЧТКА) и стентирование коронарных артерий. По сравнению с консервативной медикаментозной терапией они по-
зволяют эффективнее восстановить трудоспособность пациента и избавить его от симптомов стенокардии (Господаренко А.Л. и соавт., 1997 [27]; Соловьёв Г.М. и соавт., 1997 [68]). Реваскуляризация миокарда при ИБС — основное направление развития кардиологии в последние десятилетия (Самко А.Н., 2001 [66]). В настоящее время ЧТКА и стентирование стали широко используемыми и высокоэффективными методами лечения атеросклеротиче-ского поражения коронарных артерий (Бабунашвили A.M. и, соавт., 1995 [6]; Бураковский В.И., 1998 [19]; Mack М. et al., 2004 [194]). В ОГУЗ «Ивановская областная клиническая больница» за 2005 г. выполнено 232 интервенционных вмешательства у больных ИБС, 83% из них пришлось на стентирование коронарных артерий.
Несмотря на то, что методика ЧТКА постоянно совершенствуется, она сопряжена с определённым риском развития коронарных осложнений. К наиболее значимым из них относятся: острый тромбоз коронарной артерии, диссекция интимы, инфаркт миокарда, внезапная коронарная смерть и рестеноз коронарной артерии (Бакланов Д.В. и соавт., 1998 [8]). Рестеноз является основным фактором, ограничивающим клиническую эффективность ЧТКА, и развивается в 15-40% случаев после проведения интракоронарных вмешательств (Бакланов Д.В. и соавт., 1998 [7]; Лупанов В.П., 1998 [45]; Beatt К.J. et al., 1990 [90]; Hamasaki S. et al., 1997 [153]). Определённые надежды в плане снижения частоты рестенозов после ЧТКА возлагались на использование эндопротезов - стентов (Беленков Ю.Н. и соавт., 2002 [10]; Дудко В.А., Карпов Р.С., 2002 [32]). В первый год после стентирования гиперпластическая реакция сосудистой стенки приводит к рестенозированию коронарной артерии в 15-30% случаев (Sawada Y. et al., 1996[248]; Serruys.P.W. et al.,1996 [253]; Kastrati A. et al., 1997 [169]). По данным других авторов, частота ресте-нозирования интракоронарных стентов спустя 6 месяцев колеблется в пределах от 15 до 50% (Соловьёв Г.М. , 1990 [67]; Foley J. et al., 1994 [132]; George С. et al., 1998 [142]). Однако, несмотря на улучшение технологии и
внедрение новых методик, доля ранних и поздних осложнений остается примерно на одном уровне, что было доказано в исследовании RITA-3 [134].
В настоящее время остаётся открытым вопрос о механизмах формирования осложнений интракоронарных вмешательств. Новое понимание процесса развития атеросклероза и ИБС внесло активное изучение сосудистого эндотелия. Со времени, как впервые было заявлено о самостоятельной роли эндотелия в регуляции сосудистого тонуса (Furchgott R.F., Zavadzki J.V., 1980 [137]; Moncada S. et al., 1988 [203]), многочисленными исследованиями доказана патогенетическая роль эндотелиальнои дисфункции при ряде заболеваний и патологических состояний, в том числе при сердечно-сосудистом континууме (Egashira К. et al, 1995 [121]; Luscher T.F. et al, 1993, 1995 [190, 191]; Rubanyi G.M., 1993 [241]; Vanchutte P.M., 1997 [269]). Показана неоднородность и различная степень выраженности эндотелиальнои дисфункции при острых и стабильных формах ИБС (Омельяненко М.Г. и соавт., 2003 [60]). Работы по оценке роли эндотелиальнои дисфункции в развитии коронарных осложнений ЧТКА и стентирования немногочисленны, носят узконаправленный характер и касаются только отдалённых результатов интервенционных вмешательств (Kitta Y. et al., 2005 [171]; Patti G. et al., 2005 [226])B литературе нет единого понимания причин и механизмов возникновения осложнений интракоронарных вмешательств. Возможно, определённое значение в этом принадлежит эндотелиальнои дисфункции, что требует более углублённого изучения.
ЦЕЛЬ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Раскрыть значение маркёров эндотелиальнои дисфункции в развитии, прогнозировании и профилактике коронарных осложнений при проведении интервенционных вмешательств у больных с ишемической болезнью сердца.
ЗАДАЧИ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Оценить функциональное состояние эндотелия при проведении баллонной ангиопластики, стентирования и ангиографии, коронарных артерий.
Сравнить частоту развития коронарных осложнений интервенционных вмешательств в зависимости от клинической формы ишемической болезни сердца, морфологических изменений коронарного русла и вида эндоваскулярного вмешательства.
Определить клиническое значение маркеров эндотелиальной дисфункции в развитии коронарных осложнений интервенционных вмешательств у больных с ишемической болезнью сердца.
Разработать прогностическую модель и определить предикторы развития коронарных осложнений при проведении интервенционных вмешательств у пациентов с ишемической болезнью сердца.
Сравнить эффективность инвазивного и консервативного лечения в течение 12 месяцев у больных с ишемической болезнью сердца.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ
Выявлено, что в ходе проведения интервенционных вмешательств у больных с ишемической болезнью сердца развивается декомпенсированная эндотелиальная дисфункция, тогда как при проведении коронароангиогра-фии эндотелиальная дисфункция не выходит за пороговые значения компенсированной стадии.
Установлено, что риск развития коронарных осложнений при проведении интервенционных вмешательств у пациентов с ишемической болезнью сердца зависит от функционального состояния эндотелия.
Доказана взаимосвязь между наличием коронарных осложнений интервенционных вмешательств и некоторыми ведущими факторами риска
ишемической болезни сердца, длительностью заболевания, морфологией коронарного русла и маркерами эндотелиальной дисфункции.
Впервые представлена модель прогнозирования риска коронарных осложнений интервенционных вмешательств у больных с ишемической болезнью сердца с учетом длительности заболевания, морфологии поражения коронарного русла и функционального состояния эндотелия.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Обоснована целесообразность оценки функционального состояния эндотелия при планировании интервенционных вмешательств у больных с ишемической болезнью сердца.
Разработана модель, позволяющая прогнозировать риск развития коронарных осложнений интервенционных вмешательств у пациентов с ишемической болезнью сердца.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
Декомпенсированная эндотелиальная дисфункция является одним из возможных патогенетических механизмов развития коронарных осложнений при проведении интервенционных вмешательств у больных с ишемической болезнью сердца.
Предлагаемая прогностическая модель с учетом длительности заболевания, морфологии поражения коронарного русла и числа десквамиро-ванных эндотелиоцитов в плазме, как маркера функционального состояния эндотелия, позволяет оценить риск будущего интервенционного вмешательства у пациентов с ишемической болезнью сердца.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции «Пути снижения заболеваемости и смертности от сердечно-
сосудистых заболеваний» (Москва, 2003); Конгрессе ассоциации кардиологов стран СНГ «Фундаментальные исследования и прогресс в кардиологии» (Санкт-Петербург, 2003); научно-практической конференции студентов и молодых учёных «Неделя науки - 2003» (Иваново, 2003); Всероссийской научно-практической конференции молодых учёных «Актуальные проблемы кардиологии» (Москва, 2005); Российском национальном конгрессе кардиологов «Перспективы российской кардиологии» (Москва, 2005); научно-практической конференции студентов и молодых учёных «Неделя науки -2006» (Иваново, 2006); расширенной межкафедральной научной конференции кафедр терапии и амбулаторной медицины факультета дополнительного и послевузовского профессионального образования; поликлинической терапии и общей врачебной практики; терапии №1 факультета дополнительного и послевузовского профессионального образования; неврологии, функциональной и ультразвуковой диагностики факультета дополнительного и послевузовского профессионального образования; факультетской терапии, эндокринологии и профессиональных болезней ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (15.06.2006 г.).
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую практику кардиотерапевтического отделения ОГУЗ « Ивановская областная клиническая больница» и учебный процесс на кафедре факультетской терапии и профессиональных болезней ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
ПУБЛИКАЦИИ
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе в рецензируемых журналах - 3.
СТРУКТУРА И ОБЪЁМ ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы с изложением материалов и методов исследования, двух глав собственных наблюдений с обсуждением полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 183 страницах машинописи, содержит 23 таблицы и 14 рисунков, приведено два клинических наблюдения. Список литературы включает 284 источника, из них 73 отечественных и 211 иностранных.
Работа выполнена в рамках отраслевой научно-исследовательской программы №008 «Изучение патологических состояний сердечно-сосудистой системы. Разработка современных медицинских технологий профилактики, диагностики и лечения болезней системы кровообращения» на 2001-2005 гг. и согласно основному плану научно-исследовательских работ ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (РК 010.35, № государственной регистрации 0120.0 503852).
