Введение к работе
Актуальность темы. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) - это ишеми-ческое поражение миокарда, развивающееся, в 97 - 98% случаев, вследствие коронарного атеросклероза. Распространенность ИБС, инвалидизация и социальная дезадаптация больных, неуклонно прогрессирующее течение заболевания, резко снижающее качество жизни, недостаточная эффективность применяемого лечения - делают необходимым поиск новых подходов к диагностике и лечению данной патологии [Оганов Р Г, 2004, Menotti А 2007].
Наиболее тяжелыми, в клиническом и прогностическом плане, являются пациенты с высокой степенью стенозирования коронарных артерий и риском развития фатального инфаркта миокарда. У этих больных возможности консервативной терапии во многом исчерпаны [Giardini А, 2007, Sukhija R, 2007]. В связи с этим, в последние годы данная патология рассматривается как преимущественно хирургическое заболевание. Развитие эндоваскулярных технологий существенно повлияло на выживаемость больных с тяжелым коронарным атеросклерозом и позволило расширить показания для активного хирургического ведения пациентов страдающих ИБС. Таким образом, в ближайшие годы следует ожидать прогрессивного роста больных, перенесших оперативные вмешательства сердце и сосудах [Бокерия Л А., 2000]
В тоже время, в последние годы, обозначилась серьезная проблема снижения отдаленной эффективности хирургического лечения Считается, что в основе этого лежат продолжающиеся атеросклеротические процессы, а также формирование хронической сердечной недостаточности (ХСН) [Fyfe А, 2005, Cowen М Е, 2007, Massin М, 2007], где первостепенное значение придается действию известных факторов риска атерогенеза и, в первую очередь, фактора несбалансированного питания Считается доказанным, что нарушение питания является одним из факторов, вызывающих нарушения гомеостаза сердечно-сосудистой системы [Самсонов М. А, 1995, Погожева А В, 2003, Ни FB 2007]. В настоящее время основные принципы диетотерапии сердечнососудистых заболеваний общеизвестны. Однако, пациенты с терминальными
2 формами ИБС и, особенно, подвергаемые оперативным вмешательствам, нуждаются в иных диетологических подходах. Это диктует необходимость поиска закономерностей влияния тяжелого соматического статуса на течение обменных процессов и, соответствующие им, пищевые потребности.
Очевидная тяжесть заболевания кардиохирургических больных (КХВ), выражающаяся в снижении систолической функции сердца и перфузионной способности сердечно-сосудистой системы вцелом, ограниченности их физической активности, операционном стрессе, неизбежно приводит к нарушениям водно-электролитного, энергетического и нутриентного обменов, т.е. параметров метаболического статуса, что исследовано недостаточно. Существующие данные литературы свидетельствуют о некоторых метаболических особенностях КХБ, однако они носят единичный характер и касаются отдельных нутриентов. Таким образом, разработка обоснованных диетологических подходов в лечении кардиохирургических больных может сыграть существенную роль в улучшении клинического течения заболевания, качества жизни и прогноза для этих больных [Jolly СА., 2005, Nurnberger J, 2007].
Дель исследования! Разработать диетотерапию для больных с ИБС при оперативных вмешательствах на сердце и сосудах на основе комплексной оценки клинико-метаболического статуса.
Задачи исследования:
-
Исследовать особенности фактического питания кардиохирургических больных.
-
Исследовать особенности клинико-метаболического статуса кардиохирургических больных.
-
Исследовать характер питания кардиохирургических больных в условиях стационара и оценить его соответствие метаболическим потребностям
-
Разработать принципы диетологического ведения кардиохирургических больных в условиях стационара и оценить их клинико-метаболическую эффективность.
з Научная новизна.
Впервые показано, что для кардиохирургических больных мужского пола характерен значительный дисбаланс потребления насыщенных и полиненасыщенных жирных кислот, в то время как у женщин преимущественное значение имеет избыточное потребление простых углеводов, что диктует необходимость коррекции в первую очередь именно этих нарушений.
Впервые использован метод комплексного исследования энерготрат и обмена основных макронутриентов в покое и при дозированной физической нагрузке, позволяющий определять фактические потребности организма в пищевых веществах и энергии.
Впервые изучен реальный режим физической активности у кардиохирургических больных, что позволяет индивидуализировать диетотерапию в предоперационный период
Впервые предложены дополнительные метаболические маркеры неблагоприятного прогноза при оперативных вмешательствах на коронарных артериях и установлено, что метаболические нарушения ассоциируются с возрастанием частоты послеоперационных осложнений и повышением риска смерти на фоне прогрессирования декомпенсации ХСН.
Установлено, что метаболически обоснованная диетотерапия обеспечивает достоверное улучшение клинического течения ИБС, положительные изменения метаболического статуса и нормализацию биохимических показателей крови у кардиохирургических пациентов.
Полученные данные позволяют сформировать новые представления о механизмах развития метаболических нарушений у кардиохирургических больных в предоперационный и постоперационный периоды, и могут являться основой для индивидуализированной диетотерапии.
Научно-практическая значимость.
Предложенный метод комплексного исследования энерготрат и веществ в покое и при дозированной физической нагрузке может использоваться для оценки фактических суточных потребностей человека в веществах и энергии
Впервые разработана метаболически обоснованная диета и схема пред- и послеоперационной диетотерапии для кардиохирургических больных, которая может быть рекомендована для практического использования в стационарах сердечно-сосудистой хирургии.
Материалы работы отражены в Методических рекомендациях Министерства здравоохранения и социального развития РФ №374-ПД/624. «Диетическая терапии при сердечно-сосудистых заболеваниях», 2006 Результаты исследований используются в учебно-методическом процессе при подготовке специалистов-диетологов (на базе Клиники лечебного питания ГУ НИИ питания РАМН, на кафедре питания РМАПО), а также практической работе отдела лечебного питания ГУ НИИ питания РАМН.
Апробация диссертации состоялась 26 сентября 2007 г на расширенном заседании Отдела лечебного питания ГУ НИИ питания РАМН и кафедры питания РМАПО Росздрава. Основные положения работы доложены и обсуждены на Всероссийской конференции «Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний» (Москва, 2003); симпозиуме «Продукты функционального питания, пищевая безопасность и здоровье людей в условиях мегаполиса» (Москва, 2003); VIII Всероссийском конгрессе «Оптимальное питание - здоровье нации» (Москва, 2005), Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и специалистов «Окружающая среда и здоровье» (Суздаль, 2005), IV Международной научно-практической конференции «Питание здорового и больного человека» (Санкт-Петербург, 2006), заседании секции лечебного питания Московского городского научного общества терапевтов (Москва, 2006), I Всероссийском съезде диетологов и нутрициологов «Диетология: проблемы и горизонты» (Москва, 2006), XIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство».- Москва, 2007, Научной конференции Отдела лечебного и профилактического питания и кафедры питания РМАПО (Москва, 2007).
Публикации. Основные положения диссертации отражены в 13 печатных работах, в том числе в 2 статьях в рецензируемых журналах - «Вопросы пи-
5 тания» и «Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии имени И.И.Мечникова», определенных ВАК Министерства образования и науки РФ, и 1 методических рекомендациях.
Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, пяти разделов обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», четырех разделов главы «Результаты исследования», заключения, выводов и указателя литературы, включающего 290 источников литературы (88 источников отечественной и 202 источников зарубежной литературы). Диссертация изложена на 214 страницах машинописного текста, иллюстрирована 31 таблицами и 32 рисунками Работа выполнена в соответствии с планом НИР ГУ НИИ питания РАМН в рамках темы №059 «Разработка дифференцированных программ диетотерапии больных на основе анализа пищевого статуса с использованием современных методов нутриметаболомики».
