Введение к работе
Актуальность темы Мерцательная аритмия (МА) представляет одну из наиболее распространенных форм нарушений ритма сердца (НРС) [ACC/AHA/ESC guidelines 2006] Она служит наиболее частой причиной госпитализации ботьных с аритмиями и приводит к увеличению смертности больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями [Kannel WB 1983, Hart RG 2000] В связи с этим, несмотря на интенсивное развитие немедикаментозных методов лечения, лекарственная терапия пациентов с МА, и в особенности вопрос восстановления синусового ритма (СР) у этих больных, продолжает оставаться одним из наиболее актуальных в современной медицине
До недавнего времени в вопросе восстановтения СР у больных с персистирующей формой МА у электрической кардиоверсии, эффективность которой составляет 70-90% [Sodermark Т 1975, Van Gelder 1С 1991], не было альтернативы В тоже время это метод сопряжен с рядом осложнений, связанных как с самим электрическим импульсом (электрической травмой сердца), так и с необходимостью применения наркоза [Мс Naraara R L 2003] В связи с этим в ряде клинических ситуаций оправдано стремление к восстановлению СР методом медикаментозной кардиоверсии с помощью антиаритмических препаратов (ААП)
Однако не все ААП позволяют в большинстве ст>чаев достигать желаемого результата Внедрение в клиническую практику первого отечественного ААП III класса нибентана (НБ), показавшею высокую эффективность, в устранении персистирующей формы фибрилляции предсердий (ФП) (50-77%) и трепетания предсердий (ТП) (90%) [МЯ Руда 1996, С В Попов 2003, ЮВ Шубик 2004] позволило по новому взглянуть на вопрос восстановтения СР и в частности метод медикаментозной кардиоверсии
Вместе с тем, применение НБ, как и других препаратов III класса сопряжено с вероятностью развития желудочковой тахикардии (ЖТ) типа "torsade de pomtes" ("tdp"), которая явтяется дозозависимой Частота развития этой тахикардии по опубликованным ранее данным составляет 9,7%, если средняя доза НБ равна 0,12 мг/кг [ЮВ Шубик 2004], и достигает 12-14% при использовании доз в среднем 0,16-0,26 мг/кг[М Я Руда 1996, С В Попов 2003]
Возможное решение этой проблемы видится в двух направтениях
Первое - изучение возможностей использования препарата в более низких дозах, чем применявшиеся ранее Однако при уменьшении дозы НБ ожидаемо снижение не только частоты развития ЖТ типа "tdp", но и антиаритмической эффективности препарата, что требует специального анализа
Второе - изучение возможностей лекарственной профилактики "tdp", с помощью сульфата магния (СМ), что может оказать влияние на эффективность НБ
В последние годы заслуживают внимания указания на возможность сочетанного применения ААП III класса и СМ с целью профилактики возникновения ЖТ типа "tdp" Это было показано в некоторых экспериментальных работах [White С М 1999] Однако, в клинической работе [Kallus J S 2003 и Patsilmakos S P 2003] профилактическое введение CM при медикаментозной кардиоверсии ибутилидом у больных с персистирующей формой ФП не снижало частоту развития аритмогенных эффектов препарата, но, неожиданно, повышало его купирующий эффект
Следует отметить, что влияние СМ на эффективность и безопасность использования НБ не изучалось Можно полагать, что применение СМ при медикаментозной кардиоверсии НБ позволит потенциально увеличить эффективность этого препарата в восстановлении СР у больных с персистирующей формой ФП и ТП, сделав это применение более безопасным Все это явилось предметом настоящего исследования
Цель исследования. Изучить эффективность и безопасность внутривенного применения нибентана в дозе до 0,125 мг/кг, в сравнении с нибентаном в той же дозе в сочетании с сульфатом магния с целью восстановления синусового ритма у больных с персистирующей формой фибрилляции и трепетания предсердий Задачи исследования
1. Изучить эффективность и безопасность применения НБ в дозе до 0,125 мг/кг с целью восстановления ритма у больных с персистирующей формой ФП и ТП
Изучить эффективность и безопасность применения НБ в дозе до 0,125 мг/кг в сочетании с СМ, с целью восстановления ритма у больных с персистирующей формой ФП и ТП
Провести сравнительный анализ эффективности и средней эффективной дозы НБ в обеих группах
Оценить динамику продолжительности интервала QT и QTc на фоне применения НБ в дозе 0,125 мг/кг и НБ, в той же дозе, с СМ методом 12-канального мониторирования ЭКГ в течение 24 часов
Провести сравнительный анализ частоты развития проаритмических эффектов при применении НБ в дозе 0,125 мг/кг и при сочетанием применении НБ с СМ
Выявить предикторы эффективности медикаментозной кардиоверсии НБ у пациентов с ФП
Научная новизна Впервые изучена возможность применения СМ в целях профилактики полиморфной ЖТ типа "tdp", при медикаментозной кардиоверсии ААП III класса НБ у пациентов с персистирующей формой МА Впервые проведен сравнитетьный анализ эффективности и частоты развития побочных (проаритмических) эффектов НБ у пациентов в группе монотерапии НБ и в группе сочетанного применения с СМ Предложена новая схема дробного введения НБ, начиная с дозы 0,0625 мг/кг и не превышая дозы 0,125 мг/кг Получены новые данные об эффективности и безопасности применения НБ по указанной схеме в целях медикаментозной кардиоверсии у больных с персистирующей формой МА
Практическая значимость Исследование обнаружило, что сочетанное применение НБ с СМ не изменило показатели эффективности этого препарата в восстановлении СР у больных с персистирующей формой МА и не повлияло на частоту развития проаритмических эффектов НБ в виде тахикардии типа "tdp", а также сроки реализации этих эффектов Продемонстрирована высокая эффективность схемы дробного применения НБ, не превышая дозы 0,125 мг/кг у пациентов с персистирующей формой МА, позволяющая достигнуть максимальной антиаритмической эффективности этого препарата при минимальном количестве побочных (проаритмических) эффектов Показано, что у пациентов с персистирующей формой ТП НБ эффективен во всех случаях, независимо от
длительности аритмии У пациентов с персистирующей формой ФП установлены предикторы эффективности кардиоверсии НБ, а также предложена формула расчета прогностического индекса, позволяющего определять индивидуальную вероятность эффекта медикаментозной кардиоверсии при применении НБ
Апробация диссертации состоялась 26 января 2007 г на межотделенческой конференции Института клинической кардиологии им АЛ Мясникова ФГУ РКНПК Росздрава Основные положения работы были представлены на#
Российском национальном конгрессе кардиологов «Российская кардиология от центра к регионам», Томск, октябрь 2004г
Российском национальном конгрессе "Человек и Лекарство", Москва апрель 2005г
Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых -кардиологов, «Актуальные проблемы кардиологии», Москва, июнь 2005г
I Всероссийском съезде аритмологов, Москва, июнь 2005г
VI Международном славянском конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Кардиостим», Санкт-Петербург, февраль, 2006г
Всероссийской конференции «Неотложные состояния в кардиологии», Москва, июнь 2006г
7 VI Всемирном конгрессе кардиологов, Барселона, сентябрь, 2006г
Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ
Внедрение в практику. Результаты исследования используются в практической
работе отдела клинической электрофизиологии Института клинической
кардиологии им А Л Мясникова ФГУ РКНПК Росздрава.
Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 120 страницах печатного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, 4 глав собственных результатов, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы Работа иллюстрирована 14 таблицами и 18 рисунками Список литературы состоит всего из 166 работ, из них 17 отечественных и 149 зарубежных авторов
