Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 10
1.1. Распространенность, причины инвалидизации и смертность у больных с сочетанной кардиореспираторной патологией 10
1.2. Этиология и патогенез сочетанной кардиореспираторной патологии 14
1.3. Эндотелиальная дисфункция как общий механизм патогенеза при артериальной гипертонии и хронической обструктивной болезни легких 17
1.4. Системное воспаление – общий механизм сосудистого повреждения при артериальной гипертонии и хронической обструктивной болезни легких 18
1.5. Оксидативный стресс при артериальной гипертонии и хронической обструктивной болезни легких как общий механизм коморбидной патологии 21
1.6. Применение -адреноблокаторов у пациентов с ССЗ и БОЗ 23
1.7. Новая классификация ХОБЛ и бронхолитическая терапия у пациентов с ССЗ и БОЗ 28
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 35
2.1. Дизайн исследования 35
2.2. Клиническая характеристика больных 37
2.3. Методики исследования 42
2.4. Характеристика препарата, использованного в исследовании 51
2.5. Статистическая обработка данных 51
ГЛАВА 3. Результаты исследования 53
3.1. Эффективность применения 12-недельной терапии селективного -блокатора бисопролола у пациентов с ССЗ и БОЗ 53
3.2. Эффективность приема бисопролола у пациентов с ССЗ и БОЗ по сравнению с больными ССЗ без БОЗ 62
3.3. Сравнение показателей ХМ-ЭКГ в группах ССЗ и БОЗ и с пациентами с ССЗ без БОЗ на фоне 12-недельной терапии селективным -блокатором 63
3.3.1. Сравнения параметров Эхо-КГ у пациентов с ССЗ и БОЗ с пациентами ССЗ без БОЗ 63
3.4. Оценка безопасности применения селективного -блокатора в группе пациентов с ССЗ и БОЗ 65
3.4.1. 4-часовая спирометрическая проба с селективным -блокатором (бисопрололом) 66
3.4.2. Результаты компьютерной спирометрии на фоне приема 12 недельной терапии бисопрололом у пациентов с ССЗ и БОЗ 70
3.4.3. Показатели клеточного иммунитета у больных ССЗ и БОЗ до начала терапии бисопрололом и после 12 недель терапии 75
3.4.4 Сравнения уровня, высокочувствительного С-реактивного белка в группе пациентов ССЗ без БОЗ по отдельной нозологии при сравнении с пациентами с ССЗ и БОЗ 77
3.5. Результаты СМАД у пациентов с ССЗ без БОЗ по отдельной нозологии (АГ, ИБС, НРС, ХСН) при сравнении с пациентами с ССЗ и БОЗ 77
3.5.1. .. Результаты компьютерной спирометрии у пациентов с ССЗ по отдельной нозологии (АГ, ИБС, НРС, ХСН) и у пациентов с ССЗ и БОЗ 78
3.5.2. Оценка выраженности симптомов заболевания по шкале MRC и опроснику САТ у пациентов с ССЗ и БОЗ также у больных ССЗ без БОЗ. 79
3.6. Корреляционные связи 81
ГЛАВА 4. Обсуждение 93
Выводы 108
Практические рекомендации 110
Список литературы 111
- Эндотелиальная дисфункция как общий механизм патогенеза при артериальной гипертонии и хронической обструктивной болезни легких
- Методики исследования
- Сравнение показателей ХМ-ЭКГ в группах ССЗ и БОЗ и с пациентами с ССЗ без БОЗ на фоне 12-недельной терапии селективным -блокатором
- Показатели клеточного иммунитета у больных ССЗ и БОЗ до начала терапии бисопрололом и после 12 недель терапии
Эндотелиальная дисфункция как общий механизм патогенеза при артериальной гипертонии и хронической обструктивной болезни легких
Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) в течение многих лет являются ведущей причиной смертности населения практически во всех странах мира, в том числе и в России. Сто лет назад на долю ССЗ приходилось 10% смертей. В настоящее время они являются причиной 30% смертей в мире, 40% – в странах с высоким уровнем дохода, 28% – в странах со средним и низким уровнем дохода, а в России составляют 55–57% от общей смертности [125]. Смертность от ССЗ продолжает расти. По прогнозам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) к 2030 г. на долю ССЗ будет приходиться 33% (24,2 млн) смертей в год [127]. Потеря лет жизни в силу нетрудоспособности – DALY (Disability-adjusted life years – продолжительность жизни, скорректированная на инвалидность) из-за ССЗ в 1990 г. составила 9,7 % [132], а в 2001 г. – 14% [130].
К наиболее часто встречающимся болезням сердечно-сосудистой системы (ССС) относятся артериальная гипертония (АГ), ишемическая болезнь сердца (ИБС), атеросклероз, нарушения ритма сердца (НРС), хроническая сердечная недостаточность (ХСН). В формировании структуры заболеваемости и смертности от патологии ССС ведущую роль занимают АГ и ее осложнения. Это обусловлено как ее широкой распространенностью – около 40% взрослого населения РФ имеют повышенный уровень артериального давления (АД), так и тем, что АГ является важнейшим фактором риска основных ССЗ – инфаркта миокарда (ИМ) и мозгового инсульта (МИ), главным образом определяющих высокую смертность в нашей стране. По данным проспективного наблюдения, наличие АГ увеличивает риск смерти от ИБС в 3 раза, от МИ – в 6 раз [42, 120]. Вклад АГ в увеличение смертности среди лиц среднего возраста от ССЗ составляет 40%, от МИ – 70–80% [75]. Распространенность АГ в России составила в 2009 г. 40,8% (у мужчин – 36,6%, у женщин – 42,9%) и как показали исследования последних лет, не имеет тенденции к снижению. Осведомленность больных АГ о наличии заболевания в последние годы значительно выросла и составляет 83,9–87,1%. Однако ситуация осложняется недостаточным контролем АГ у пациентов. Так, принимают антигипертензивные препараты 69,5% больных АГ, из них эффективно лечатся 27,3%, а контролируют АД на целевом уровне только 23,2% пациентов [8,63].
Другой немаловажной проблемой здравоохранения является ХОБЛ, распространенность которой также довольно высока. Распространенность ХОБЛ у больных АГ в возрасте от 25 до 64 лет была изучена в эпидемиологическом исследовании в Москве, где было показано, что среди лиц с АГ (АД – более 160/95 мм рт. ст.) каждый 4-й имел симптомы заболеваний органов дыхания [57].
ХОБЛ является одним из распространенных заболеваний органов дыхания и развивается у 11,8% мужчин и 8,5% женщин в возрасте старше 40 лет [81]. В мире от ХОБЛ страдают от 4 до 15% взрослого населения. На сегодняшний день это единственное заболевание, летальность от которого постоянно увеличивается, и в мире в 2008 г. ХОБЛ стала причиной смерти 2,75 млн человек [132]. В то же время необходимо помнить о том, что на современном этапе развития медицины врачи все чаще в общетерапевтической практике сталкиваются с коморбидной кардиореспираторной патологией. Этот факт обусловливает немалые трудности в установлении нозологического диагноза и определении правильной тактики ведения и лечения данной категории пациентов.
В России в 2008 г. зарегистрировано около 1 млн больных ХОБЛ, что составляет лишь 1,1% взрослого населения страны, в действительности эти цифры намного выше. По данным Российского респираторного общества, этот показатель превышает 16 млн человек, что соответствует мировой статистике. Эти данные свидетельствуют о достаточно слабой диагностике ХОБЛ в России [40].
Несмотря на всеобщую мировую борьбу с курением, число пациентов, страдающих ХОБЛ, увеличивается с каждым годом, так как современным фактором развития данного заболевания является нарушение экологии [79]. Кроме того, выявлению ХОБЛ на ранней стадии препятствует довольно длительный бессимптомный период, когда существует обратимый компонент заболевания и отсутствуют его системные проявления. Также одной из главных причин сложности диагностики ХОБЛ является и то, что пациенты обращаются к врачу лишь на поздних стадиях заболевания [68].
Результаты многих работ и ретроспективный анализ крупномасштабных исследований показали высокий процент встречаемости сердечно-сосудистой патологии (ССП) у пациентов с ХОБЛ и БА [68, 156, 164]. В настоящее время проблему коморбидности ХОБЛ/БА и кардиоваскулярной патологии можно рассматривать не только как сочетание двух различных нозологических форм, но и как двух взаимоотягощающих процессов, имеющих общие звенья патогенеза [131, 156].
ССЗ и ХОБЛ – наиболее значимые причины смертности в мире на сегодняшний день. Частота смертности увеличивается с возрастом. В ряде исследований была показана связь между ХОБЛ и смертностью от ССЗ, острого инфаркта миокарда, после коронарных вмешательств на сосудах сердца и легочной эмболии. По данным многочисленных исследований показана четкая взаимосвязь между снижением ОФВ1 с сердечно-сосудистой заболеваемостью и смертностью. Снижение ОФВ1 является независимым фактором риска смерти от ССЗ, наряду с курением, АГ и другими, ассоциируется со всеми случаями смертности от ССЗ, нефатального и фатального инфаркта миокарда, мозгового инсульта и фибрилляции предсердий [1, 60].
Ранее обнаружено то, что прогрессирование ХОБЛ на фоне неэффективного лечения может увеличить риск развития сердечно-сосудистых заболеваний в 2 раза [18, 80, 156]. Так, многоцентровые эпидемиологические исследования продемонстрировали, что главной причиной смертности больных с ХОБЛ является не развитие дыхательной недостаточности, а кардиоваскулярные события, которые встречаются у 50% больных [60]. A. Rosengren и L. Wilhelmsen обнаружили увеличение риска смерти от ССЗ у пациентов с постоянными симптомами ХОБЛ, такими как сухой кашель, выделение мокроты, по сравнению с больными без каких-либо изменений со стороны дыхательной системы [148]. В то же время N.R. Anthonisen, J.E. Connett, P.L. Enright и соавторы показали увеличение процента смертности от осложнений АГ на фоне прогрессирования ХОБЛ. Так, выявлено, что 10-процентное уменьшение OФВ1 повышает общую смертность на 14%, а сердечно-сосудистую – на 28%, увеличивает риск возникновения нефатальных коронарных событий – на 20% [68]. Результаты нескольких проспективных исследований (Honolulu Heart Program, CARDIA, Whitehall Study, Cardiovascular Health Study, Buffalo Health Study, Busselton Health Study и др.) свидетельствуют о том, что уровень ОФВ1 является независимым предиктором смертности от коронарных заболеваний [71, 113].
Наряду с ХОБЛ немаловажной легочной патологией, к тому же широко распространенной, является бронхиальная астма (БА). В мире около 300 млн больных БА [108], по данным академика РАН, профессора А.Г. Чучалина, в 2010 г. в России общее число больных БА составило более 6 млн человек [61]. Следует отметить, что в пожилом возрасте БА часто сочетается с АГ и ИБС и другими ССЗ. У 19% больных БА имеется сопутствующая АГ или ИБС, с возрастом эта цифра увеличивается до 32% [15, 23, 59]. По данным некоторых исследователей, сочетание БА и ИБС в старших возрастных группах выявляется в пределах от 48 до 61,7 % случаев. Течение ИБС на фоне ХОБЛ и БА характеризуется высокой частотой безболевой ишемии миокарда, составляя от 48 до 84% [24, 41, 58].
Таким образом, приведенные данные достаточно убедительно свидетельствуют о значимом вкладе ХОБЛ и БА в развитии сердечно-сосудистых осложнений и влиянии на уровень летальности. Необходимо проведение сравнительного анализа состояния ССС у пациентов с ХОБЛ и БА для более ясного представления о взаимовлияниях дыхательных и сердечно-сосудистых расстройств у данного контингента пациентов. Сочетание АГ и ХОБЛ достаточно распространено в клинической практике [60], в связи с чем наш обзор по большой части будет акцентирован на сочетании АГ и ХОБЛ, так как данная комбинация сочетанной патологии встречается более часто, чем сочетания других ССЗ и БОЗ.
Методики исследования
Измерение массы тела осуществляли с помощью медицинских весов «Avery Berkel» Model HL 120 c точностью до 0,1 кг. Рост пациентов измеряли без обуви с помощью ростомера с точностью до 0,5 см. ИМТ рассчитывали по формуле Кетле: ИМТ = масса тела(кг)/рост (м), возведенный в квадрат. Клинические исследования включали в себя: анамнез курения, общее количество пачек/лет = количество выкуриваемых в день пачек х число лет курения. Физикальный осмотр включал: аускультацию легких и сердца, пальпацию и перкуссию грудной клетки, измерение температуры тела, частоты дыхательных движений, частоты сердечных сокращений, артериального давления в плечевых артериях по Короткову, измерение сатурации.
Одышка как один из основных клинических признаков ХОБЛ оценивалась посредством шкалы MRC, влияние ХОБЛ на самочувствие пациентов оценивалось по опроснику CAT. Шкала MRC
Шкала MRC состоит из 5 пунктов, описывающих различные виды физической активности, такие как ходьба или подъем по лестнице, которые вызывают одышку. Она проста в использовании (всего 5 вопросов с форматом ответов «да/нет») и позволяет определить, в какой степени одышка ограничивает активность пациента. Высшая оценка по шкале MRC (4 балла) соответствует максимально выраженной одышке.
Тест содержит 8 пунктов вопросов, на которые предлагается ответить пациенту. Пункты вопросов теста отражают влияние ХОБЛ на повседневную жизнь и самочувствие пациента. Оценка каждого из пунктов проводится по пятибалльной шкале – предлагается выбрать балл, наиболее точно отражающий самочувствие пациента на момент заполнения опросника, и зачеркнуть его с помощью крестика. Напротив каждого из пунктов вопросов от 0 до 5 ставится крестик. В конце подсчитывается суммарный балл по результатам проведения теста. 0–10 баллов – незначительное влияние ХОБЛ на жизнь пациента, 11 – 20 баллов – умеренное влияние ХОБЛ на жизнь пациента, 21 30 баллов – сильное влияние ХОБЛ на жизнь пациента, 31– 40 баллов – чрезвычайно сильное влияние ХОБЛ на жизнь пациента.
Инструментальные методы исследования: ХМ-ЭКГ, СМАД, самоконтроль АД, пульсоксиметрия, 4-часовая спирометрическая проба с -блокатором, спирометрия, ЭхоКГ, пикфлуометрия, тест 6-минутной ходьбы.
Холтеровское мониторирование ЭКГ-(ХМ ЭКГ) Суточное мониторирование ЭКГ осуществляли с помощью холтеровской кардиомониторной системы (Холтер ДМС), с использованием трех двухполюсных отведений (модифицированные отведения V2 и V5 задняя стенка). Запись анализировали на компьютерном анализаторе этой же фирмы. С помощью ЭКГ-мониторирования изучались:
Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) Амбулаторное суточное мониторирование АД проводилось с помощью системы для мониторирования АД (Space labs-90207) производства США. Перед началом мониторирования проводили серию контрольных верифицирующих измерений. При отсутствии ассиметрии АД измерение проводили на доминантной руке - в большинстве исследований на левой руке. Во время мониторирования АД соблюдались следующие интервалы: 15 минут - день, и 30 минут - ночь. При анализе суточного профиля АД, полученного в результате проведенного исследования, использовались следующие показатели: средние значения уровней систолического и диастолического АД за день (с 7 до 23 часов - бодровствование) и ночь (с 23 до 7 часов - сон); САДд, м. рт. ст. - среднее систолическое АД за день, ДАДн, мм. рт. ст. - среднее диастолическое АД за ночь, ДАДд, м. рт. ст. -среднее диастолическое АД за день.
Пациенты самостоятельно измеряют АД трехкратно с интервалами в 3 минуты 2 раза в день (утром и вечером) и вносят результаты измерений в дневник. Все измерения артериального давления проводятся на той руке, на которой измеряется АД врачом во время визитов. Пациенты получат памятку по правильному измерению АД, и врач проверит правильность самостоятельного измерения АД больным.
Пульсоксиметрия Пульсоксиметрия проводилась с помощью пульсоксиметра (MD 300 С1), производитель Китай, на каждом визите. ФВД: 4-часовая проба с -блокатором
Пациенту перед назначением первой дозы селективного бета-блокатора (бисопролола) 1,25мг, исходно проводили компьютерную спирометрию, после чего пробу повторяли и оценивали через 30 мин., 90 мин., 150 мин. и 240 мин. Оценивались следующие показатели: жизненная емкость легких (ЖЕЛ), объем форсированного выдоха за 1 сек (ОФВ1), форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), ОФВ1/ФЖЕЛ. После проведения пробы, если не наблюдалось уменьшения показателей (ОФВ1), рекомендовалась первая доза бисопролола (1,25мг), дальнейший контроль до конца исследования проводился с помощью компьютерной спирометрии. В случае если у пациентов во время проведения пробы наблюдалось уменьшение ОФВ1 более 20% от исходного уровня, пациенту повторно проводили пробу с бисопрололом на фоне одновременного приема тиотропия бромида. После окончания пробы оценивался уровень ОФВ1, если уменьшения уровня ОФВ1 в течении 4 часов не наблюдалось, продолжали дальнейший подбор дозы бисопролола по данным компьютерной спирометрии и динамическое наблюдение. Компьютерная спирометрия
Для оценки функционального состояния легких, динамики параметров внешнего дыхания исходно и на фоне проводимой терапии исследовалась спирография (исходно, 4 раза в течение месяца, затем 2 раза в месяц, в конце 1 раз в месяц). Оценка параметров спирографии позволяет выявить тип вентиляционных нарушений, преимущественный уровень поражения бронхов, выраженность нарушений бронхиальной проходимости, степень обратимости обструкции под действием бронходилататоров. Данный метод объективен, информативен, воспроизводим и не имеет особых противопоказаний. При проведении спирографии использовался портативный прибор “ Super Spiro фирмы Micro Medical Ltd. Великобритания.
Обследование проводилось в утренние часы, натощак, после 15–20-минутного отдыха, в положении больного сидя. Перед проведением исследования пациенту давался подробный инструктаж. В ряде случаев наглядно демонстрировалась процедура. Для повышения воспроизводимости результатов выполнялись, как правило, 3 попытки дыхательного маневра (после максимального полного вдоха выполнялся резкий и продолжительный выдох, настолько насколько это возможно для пациента).
Рассчитывались следующие объемные и скоростные показатели ФВД: жизненная емкость легких (ЖЕЛ), объем форсированного выдоха за 1 сек. (ОФВ1), форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), максимальная объемная скорость на уровне 25%, 50%, 75% ФЖЕЛ (МОС25, МОС50, МОС75), пиковая объемная скорость (ПОС), средняя объемная скорость в интервале от 25 до 75% ФЖЕЛ (СОС 25/75), ОФВ1/ФЖЕЛ. Вышеуказанные параметры рассчитывались в абсолютном значении и в виде процента от должных величин. Все полученные и расчетные показатели, а также предварительное компьютерное заключение выводились на экран дисплея и регистрировались на принтере.
При анализе данных исследования спирографии следует принимать во внимание, что наиболее убедительно о наличии бронхообструктивных нарушений свидетельствует снижение объемных показателей форсированного выдоха – ОФВ1 и ФЖЕЛ. Сниженный модифицированный индекс Тиффно, т. е. отношение ОФВ1/ФЖЕЛ, указывает на наличие бронхиальной обструкции, что отраженно в международных рекомендациях по ведению больных ХОБЛ (GOLD), тогда как показатели максимальных объемных скоростей потоков на трех фиксированных уровнях ФЖЕЛ (МОС25%, МОС50%, МОС75%) обладают средней воспроизводимостью, подвержены инструментальной ошибке, зависимы от ЖЕЛ и экспираторного усилия. Средняя объемная скорость выдоха на уровне 25-75% от ФЖЕЛ (СОС 25-75%) в меньшей степени зависит от произвольного усилия пациента и более объективно отражает проходимость бронхов.
Сравнение показателей ХМ-ЭКГ в группах ССЗ и БОЗ и с пациентами с ССЗ без БОЗ на фоне 12-недельной терапии селективным -блокатором
Изучаемый в нашей работе С-реактивный белок является не только острофазовым показателем, но и высокочувствительным маркером хронического воспаления низкой градации и сосудистого повреждения. Увеличение концентрации СРБ даже в пределах, которые ранее рассматривали как нормальные, связано с повышенным риском развития сердечно-сосудистой патологии. В настоящее время уровни СРБ от 3 до 10 мг/л являются признаком вялотекущего воспалительного процесса. СРБ имеет самостоятельное патогенетическое значение в процессах атерогенеза, может активировать систему комплемента, стимулировать макрофаги и выработку тканевого фактора моноцитами, увеличивать образование свободных радикалов, вызывать экспрессию молекул адгезии клетками эндотелия. В связи с вышесказанным нами была изучена концентрация С-реактивного белка в группе пациентов с ССЗ без БОЗ по каждой нозологии, также в группе пациентов с ССЗ и БОЗ. Уровень С-реактивного белка в группе пациентов с АГ составил 2,6±2,3 мг/л, в группе ИБС – 3,7±3,6 мг/л, группе НРС – 2,8±4,1 мг/л, в группе ХСН – 3,4±2,5 мг/л, в группе с ССЗ и БОЗ – 3,4±3,8 мг/л. При сравнении методом Kruskalа-Wallisа достоверной динамки между группами не наблюдалось (р=0,525).
Результаты СМАД у пациентов с ССЗ без БОЗ по отдельной нозологии (АГ, ИБС, НРС, ХСН) при сравнении с пациентами с ССЗ и БОЗ
Медиана [25; 75 перцентиль] уровня САД24 для 1-й группы составила 125 [124; 142] мм рт. ст., для 2-й группы составила 118 [117; 123] мм рт. ст., для 3- й группы составила 127 [117,5; 144] мм рт. ст., для 4-й группы – 124 [116; 142] мм рт. ст., для 5- й группы – 122 [114; 130] мм рт. ст., достоверно значимой динамики при сравнении между группами не выявлено (р=0,09). Медиана [25; 75 перцентиль] уровня ДАД24 для 1- й группы составила 80 [74; 82] мм рт. ст., для 2-77
й группы составила 73 [70; 77] мм рт. ст., для 3-й группы составила 76 [62,5; 85] мм рт. ст., для 4- й группы – 77 [62; 85] мм рт. ст., для 5-й группы – 74,6 [70; 80] мм рт. ст., достоверной динамики при межгрупповом сравнении не выявлено (р=0,1). Медиана [25; 75 перцентиль] уровня ЧСС24для 1-й группы составила 65 [61; 74] уд/мин, для 2-й группы составила 60 [51; 69] уд/мин, для 3-й группы составила 63 [57; 68] уд/мин, для 4- й группы – 67 [57; 72] уд/мин, для 5-й группы – 67 [63; 72] уд/мин, достоверной динамики при сравнении между группами не также не обнаружено (р=0,3).
По уровню САД, ДАД, ЧСС дневной и САД, ДАД, ЧСС ночной тоже достоверной динамики не выявлено, результаты представлены в табл. 17.
Результаты компьютерной спирометрии у пациентов с ССЗ по отдельной нозологии (АГ, ИБС, НРС, ХСН) и у пациентов с ССЗ и БОЗ
Медиана [25; 75 перцентиль] уровня ОФВ1 в процентах и литрах в группе пациентов с АГ составила 105% [95; 115] и 2,6 [2,3; 3,5], в группе с ИБС составила 104% [96; 114] и 3,3 [2,5; 3,6], в группе НРС составила 108% [98; 120] и 3,3 [2,9; 4,1], для группы ХСН – 104% [96; 107] и 3,4 [2,7; 3,8] соответственно. Достоверных различий в уровне ОФВ1, ФЖЕЛ в процентах и литрах, мод. индекса Тиффно в группе ССЗ также не выявлено. В то же время в группе с ССЗ и БОЗ медиана [25; 75 перцентиль] ОФВ1 в процентах и литрах составила 76% [57; 89] и 2 [1,5; 2,3], ФЖЕЛ в процентах и литрах составила 91% [74; 100] и 2,8 [2,2; 3,3], уровень мод. индекса Тиффно был равен 72,5 [59; 78], выявлена достоверная значимость при сравнении пациентов с ССЗ и БОЗ с группой пациентов с АГ, ИБС, НРС и ХСН (р=0,00), результаты представлены в табл. 18.
Оценка выраженности симптомов заболевания по шкале MRC и опроснику САТ у пациентов с ССЗ и БОЗ, а также у больных ССЗ без БОЗ
При детальном анализе опросника САТ отдельно по каждому вопросу, с первого по восьмой вопрос, при сравнении между группами АГ, ИБС, НРС, ХСН и ССЗ и БОЗ выявлено достоверное различие. Медиана [25; 75 перцентиль] баллов по 1-му вопросу в первой группе составила 0 [0; 1], для 2-й группы составила 0 [0; 2], для 3-й группы составила 0 [0; 1], для 4-й группы – 1 [0; 1], для 5-й группы – 2 [1; 3], выявлена достоверная значимость при сравнении между группами (р=0,001). Также при сравнении по остальным 7 вопросам наблюдаются достоверные различия при межгрупповом сравнении, все результаты представлены в табл. 19.
Показатели клеточного иммунитета у больных ССЗ и БОЗ до начала терапии бисопрололом и после 12 недель терапии
При оценке эффективности приема бисопролола в течение 12 недель в группе больных с ССЗ и БОЗ по сравнению с группой больных с ССЗ без БОЗ по данным СМАД достоверно значимо уменьшились уровни среднесуточного САД (р=0,01), среднесуточного ДАД (р=0,02), САД дневного (р=0,02) и САД ночного (р=0,02).
При сравнительном анализе данных ХМ-ЭКГ в группе больных с ССЗ без БОЗ достоверно значимо уменьшилась величина средней ЧСС (p=0,005), однако различий в уровнях минимальной ЧСС, максимальной ЧСС в изучаемых группах не наблюдалось, что также подтверждает положительный эффект от приема бисопролола. Этот факт можно объяснить тем, что в группе больных с ССЗ и БОЗ почти 50% пациентов принимали бронхорасширяюшие препараты из группы 2-агонистов, которые увеличивают ЧСС.
Также немаловажной задачей в группе пациентов с ССЗ и БОЗ является изучение параметров внутрисердечной гемодинамики, так как современная диагностика нарушений систолической и диастолической дисфункции левого и правого желудочка у данной категории пациентов и их оптимальная медикаментозная коррекция будут способствовать снижению темпов прогрессирования этих двух заболеваний, формированию хронического легочного сердца и левожелудочковой недостаточности. Во Фремингемском исследовании был проанализирован прогноз больных с различными типами геометрии ЛЖ и выявлено, что концентрическая гипертрофия имеет худший прогноз по сравнению с эксцентрической, далее следуют больные с концентрическим ремоделированием, которые также имеют большее количество осложнений, чем больные с нормальной геометрией ЛЖ [123]. Таким образом, определение типа геометрической модели ЛЖ, как и ИММЛЖ, имеет значение в оценке прогноза заболевания. Формирование патологических типов геометрии ЛЖ влечет за собой развитие желудочковых нарушений ритма, что особенно значимо у больных с сопутствующей бронхообструктивной патологией. В исследуемой группе пациентов анализ исходных типов геометрии левого желудочка выявил нормальную геометрию левого желудочка у 19 (61,2%) в группе пациентов с ССЗ и БОЗ, концентрическое ремоделирование – у 2 (6,4%), концентрическую гипертрофию – у 2 (6,4%), эксцентрическую гипертрофию – у 8 (25,9%). В группе пациентов с ССЗ без БОЗ нормальная геометрия левого желудочка наблюдалась у 24 (68,5%), концентрическое ремоделирование – у 6 (17,1%), концентрическая гипертрофия – у 1(2,8%), эксцентрическая гипертрофия – у 4 (11,4%) больных. В группе пациентов с ССЗ и БОЗ более выражены как эксцентрическая, так и концентрическая гипертрофия, которые по значимости имеют более неблагоприятный прогноз. При сравнении данных Эхо-КГ в обеих группах у пациентов с ССЗ и БОЗ достоверно больше выражены ремоделирование и гипертрофия левого желудочка, а также выявлены достоверные различия по данным следующих параметров (КДР, КСР, ИОТ), однако указанные результаты клинически незначимы.
Результаты недавних исследований показали, что С-реактивный белок (СРБ) является маркером воспаления, а также фактором развития атеросклероза в связи с частичной активизацией эндотелиальных и гладкомышечных клеток. Повышение уровня СРБ может быть использовано, как суррогатный маркёр дисфункции эндотелия при разнообразных патологических состояниях, которые сопровождаются системным воспалением [144, 145]. Ранее было обнаружено, что уровни СРБ коррелируют с риском развития кардиоваскулярной патологии. Тем не менее прогностическая ценность СРБ в сравнении с другими факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний, такими как курение, наличие артериальной гипертонии, ожирение, до сих пор не доказана [96, 138]. По данным различных исследований повышение уровня СРБ при субклинических проявлениях васкулярной патологии является также маркером артериальной гипертонии АГ. Предполагается, что увеличение уровня СРБ может играть важную роль в прогрессировании атеросклероза у больных с ХОБЛ [74]. ХОБЛ является заболеванием, характеризующимся локальным и системным воспалением [106]. Усиление локального воспаления в бронхах, легочной паренхиме и сосудах оказывает системное воздействие и способствует прогрессированию ХОБЛ, а также развитию атеросклеротического поражения у данной категории больных [155]. Биомаркерами системного воспаления при ХОБЛ являются СРБ, фибриноген, нейтрофилы периферической крови, а также провоспалительные цитокины IL-1, IL-6, TNF-, хемокин IL-8 и другие [169]. ХОБЛ часто сопровождается повышением уровня маркеров воспаления не только в легких, но и в периферической крови, что свидетельствует о наличии системной воспалительной реакции [67]. Уровни маркеров воспаления, в частности СРБ и TNF-, значительно повышаются у пациентов даже со стабильным течением ХОБЛ в сравнении со здоровыми лицами [106, 155]. W.Q. Ganetal и соавторы обнаружили связь повышенного уровня сывороточного СРБ у больных с ХОБЛ с риском развития кардиоваскулярных событий [107]. В нескольких крупномасштабных исследованиях было показано, что СРБ является фактором риска кардиоваскулярной патологии и смертности у пациентов после реваскуляризации миокарда при остром коронарном синдроме [77, 78]. Было показано, что относительный риск развития кардиальных событий был выше у здоровых добровольцев с высокой концентрацией CРБ и низким уровнем липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) по сравнению с теми, у которых отмечался низкий уровень СРБ и высокие уровни ЛПНП [143]. J. Daneshetal и соавторы продемонстрировали связь повышенного уровня СРБ с умеренным риском развития ССЗ [96]. Выдвинуто предположение, что СРБ принимает активное участие в развитии атеросклероза [1, 78, 165]. В то же время до сих пор нет данных о том, является ли СРБ опосредованным участником или играет непосредственную роль. Так, СРБ, будучи центральным белком острой фазы воспаления, усиливает продукцию других цитокинов, активирует систему комплемента, стимулирует захват ЛПНП макрофагами, усиливает адгезию лейкоцитов сосудистым эндотелием. Взаимодействуя с другими провоспалительными медиаторами, СРБ принимает участие в привлечении моноцитов в область атеросклеротического поражения, а также в образовании пенистых клеток, за счет усиления захвата ЛПНП макрофагами [78, 171].
В нашей работе было проведено сравнение уровня высокочувствительного С-реактивного белка у группы пациентов с ССЗ и БОЗ и группой пациентов с ССЗ без БОЗ. Известно, что СРБ представляет собой мощный независимый предиктор сердечно-сосудистой заболеваемости и летальности. Например, по данным Framingham Study, уровни СРБ 1; 1–3 и 3 мг/л соответствовали низкому, умеренному и высокому риску развития сердечнососудистых событий [142]. При этом в нашей работе при сравнении пациентов с ССЗ и БОЗ и больных с ССЗ без БОЗ статистически значимых различий по уровню С-реактивного белка между группами не выявлено. Концентрация С-реактивного белка в группе пациентов с АГ составила 2,6±2,3 мг/л, в группе ИБС – 3,7±3,6 мг/л, группе с НРС – 2,8±4,1 мг/л, в группе с ХСН – 3,4±2,5 мг/л, в группе с ССЗ и БОЗ составила 3,4±3,8 мг/л. (р=0,525). По данным Фремингемского исследования, как пациенты из группы с ССЗ и БОЗ и больные с ССЗ без БОЗ соответствуют высокому риску развития сердечно-сосудистых событий, так и высокий уровень С-реактивного белка подтверждает воспалительный генез кардиологической и респираторной патологии.
![Нарушения коагуляционного звена гемостаза и фибринолиза у больных хроническим генерализованным патодонтитом в сочетании с воспалительными заболеваниями гастродуоденальной области [Электронный ресурс]](/i/i/4504/180788.png "Нарушения коагуляционного звена гемостаза и фибринолиза у больных хроническим генерализованным патодонтитом в сочетании с воспалительными заболеваниями гастродуоденальной области [Электронный ресурс] Симонян Николай Сергеевич")
