Введение к работе
Актуальность проблемы
В последние десятилетия сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) удерживают лидирующие позиции среди причин смертности в России и мире (ВОЗ, 2009). Только в 2007 году в Российской Федерации от ССЗ погибли около 2 млн. человек, в том числе 50,1 % от ишемической болезни сердца (ИБС) (Бритов А.Н., 2011). Течение кардиоваскулярных болезней значительно осложняется присоединением сахарного диабета II типа (СД II), заболеваемость которым принимает масштабы эпидемии во всем мире (Дедов И.И., 2011). В связи с этим, основным направлением современной кардиологии является первичная и вторичная профилактика (Бритов А.Н., 2011) для эффективного проведения которой, важно выявлять заболевание на ранних стадиях, оценивать маркеры его прогрессирования.
Патогенез ССЗ является сложным и многофакторным процессом, где изменения сосудистой стенки выступают связующим звеном между действием факторов риска (ФР) и поражением органов – мишеней. Показано, что первым проявлением сосудистого повреждения является дисфункция эндотелия (ДЭ), которая также служит предиктором развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО) у больных с установленным диагнозом ССЗ (Dzau V.J., 2006). Кром этого, ДЭ способствует формированию ремоделирования сосудистой стенки (Dzau V.J.,2006) и определяет следующий структурный этап поражения сосуда (Dzau V.J., 2006). Доказано, что повышение жесткости артерий ассоциируется с высоким риском развития кардиоваскулярной патологии и ее неблагоприятных исходов (Laurent S., 2006). Скорость распространения пульсовой волны, использующаяся для оценки жесткости сосудистой стенки, включена в перечень необходимых исследований у больных гипертонической болезнью (ГБ) (Чазова И.Е., 2008). Сосуды микроциркуляторного русла (МЦР) также вовлечены в патогенез развития ГБ, ИБС, хронической сердечной недостаточности (ХСН), сосудистых осложнений СД II ( P.E, 2009). Поэтому важно выявлять сочетания структурно-функциональных изменений на разных уровнях сосудистого русла у больных ССЗ, значимость которых в настоящее время недооценена. Несмотря на то, что имеется множество методов для определения патологических нарушений сосудистой стенки: ультразвуковой метод (Celermajer D.S., 1994), лазерная флоуметрия, фотоплетизмография, артериальная тонометрия (Kuvin J.T., 2003), компьютерная видеокапилляроскопия (Barac A., 2007) - не существует единого подхода к комплексному изучению состояния стенки крупных и микрососудов. Таким образом, создание диагностического и скринингового алгоритма совокупной неинвазивной оценки ДЭ на разных уровнях сосудистого русла, является актуальной задачей. Такой алгоритм может быть полезен для выявления ранних стадий ССЗ и признаков прогрессирования болезни, подбора медикаментозной терапии и определения ее эффективности.
Цель исследования
Разработать диагностический алгоритм комплексной неинвазивной оценки дисфункции эндотелия на разных уровнях сосудистого русла у больных сердечно – сосудистыми заболеваниями, в том числе и в сочетании с сахарным диабетом II типа и оценить его клиническую эффективность.
Задачи исследования
-
Изучить функцию эндотелия и структурные изменения крупных сосудов (аорта, плечевая артерия) и сосудов микроциркуляторного русла (артериолы, капилляры) методом фотоплетизмографии и компьютерной видеокапилляроскопии у больных ИБС, в том числе ИБС, осложненной ХСН, и сопутствующим СД II.
-
Оценить связь структурно - функциональных изменений крупных и микрососудов с факторами риска, клинико - анамнестическими и клинико -функциональными характеристиками ССЗ.
-
Разработать диагностический алгоритм комплексной неинвазивной оценки дисфункции эндотелия на разных уровнях артериального звена сосудистой системы.
-
На основании разработанного алгоритма определить типы поражения сосудистого русла у больных исследуемых групп.
-
Оценить взаимосвязь между типом поражения сосудистого русла и тяжестью течения болезни.
Научная новизна
В диссертационной работе впервые разработан новый методологический подход для определения структурно-функциональных изменений сосудов различного калибра CCЗ (ИБС, ХСН) и СД II типа с использованием двух неинвазиных, взаимодополняющих, простых в применении методов (фотоплетизмография, компьютерная видеокапилляроскопия). Впервые в рамках одного исследования проведен сравнительный анализ состояния сосудистой стенки крупных сосудов и МЦР у пациентов следующих клинических групп: ИБС, ИБС+СД II, ИБС+ХСН, ИБС+ХСН+CД II и здоровых участников. Впервые предложен и апробирован алгоритм комплексной неинвазивной оценки дисфункции эндотелия, применение которого позволило описать пять типов поражения артериального звена сосудистой системы у пациентов ИБС в зависимости от наличия осложнений (ХСН) и сопутствующих заболеваний (CД II). Впервые обнаружено, что у больных одной клинической группы имеют место различные типы сосудистых нарушений, среди которых преобладает тип сочетанного поражения крупных и микрососудов.
Практическая значимость работы
Разработанный алгоритм может быть использован в практическом здравоохранении для совокупной оценки состояния сосудистой стенки на разных уровнях сосудистого русла у больных ССЗ и СД II и применяться на уровне амбулаторно - поликлинического звена и в условиях стационара. Его использование повысит эффективность проведения первичной и вторичной профилактики кардиоваскулярных болезней атеросклеротического генеза.
Внедрение в практику результатов исследования
Разработанный алгоритм комплексной неинвазивной оценки дисфункции эндотелия на разных уровнях сосудистого русла внедрен в практику кардиологического отделения №1 УКБ №1 ГБОУ ВПО Первый Московский Государственный Медицинский Университет имени И.М. Сеченова.
Подана заявка на патент № 2012156011 РФ от 24.12.2012 г. «Способ оценки состояния сосудистого русла у здоровых лиц с факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями».
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
-
Разработанный алгоритм комплексной неинвазивной оценки дисфункции эндотелия на разных уровнях сосудистого русла (с применением методов фотоплетизмографии и компьютерной видеокапилляроскопии) позволяет определять тип поражения сосудистой системы на основании выявления варианта сочетания структурно-функциональных изменений стенки крупных и микрососудов.
-
Описано пять типов поражения сосудистого русла, где 1 тип определяется при отсутствии изменений; 2 тип характеризует наличие дисфункции эндотелия крупных или микрососудов; 3 тип имеет место при сочетании дисфункции эндотелия и ремоделирования стенки сосудов крупного калибра; 4 тип определяет структурно – функциональные изменение микроциркуляции; 5 тип характеризует совокупное поражение крупных и микрососудов.
-
Тип сочетанного поражения крупных сосудов и микроциркуляторного русла (5 тип) ассоциируется с более длительным (ХСН, СД II) и тяжелым течением болезни: наблюдается у лиц с низкой фракцией выброса левого желудочка, больных перенесших инфаркт миокарда и /или операцию реваскуляризации коронарных артерий.
Личный вклад автора
Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления диссертационного исследования. Планирование работы, поиск и анализ литературы по теме диссертации, набор пациентов, клиническое обследование больных, формирование базы данных, статистическая обработка, обобщение и анализ полученных результатов, формулировка выводов, написание статей и диссертации выполнены лично автором. Методы исследования (фотоплетизмография и компьютерная видеокапилляроскопия) освоены диссертантом и проведены им самостоятельно. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования.
Апробация работы
Апробация диссертации состоялась 14 марта 2013 г. на заседании кафедры Госпитальной терапии №1 лечебного факультета ГБОУ ВПО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова.
Основные положения диссертации доложены на конгрессе Европейского общества кардиологов (Мюнхен, 2012 г.), второй немецкой неделе молодых ученых «Здоровье и общество» (Екатеринбург, 2012 г.), втором национальном конгрессе по кардионеврологии (Москва, 2012 г), VII Всероссийской конференции «Проблемы женского здоровья и пути их решения» (Москва,2013 г.), симпозиуме британского общества по микроциркуляции (Варвик, 2013 г.), конгрессе по сердечной недостаточности европейского общества кардиологов (Лиссабон, 2013 г.), международном конгрессе физиологов, IUPS (Бирмингем, 2013 г.)
Публикации
По теме диссертации опубликовано 10 научных работ в отечественных и зарубежных изданиях, из которых - 3 статьи в журналах, входящих в перечень рецензируемых научных журналов, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста. Состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 285 источников, из них 33 отечественных и 252 иностранных. Иллюстрирована 30 рисунками и 22 таблицами.
