Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы
1.1 Современные представления о патогенезе воспаления слизистой оболочки полости рта 10
1.2 Состояние слизистой оболочки полости рта при сахарном диабете II типа 17
1.3 Состояние слизистой оболочки полости рта при атеросклерозе 23
1.4 Свободнорадикальное окисление и антиоксидантная защита организма при атеросклерозе и сахарном диабете II типа 25
1.5 Антиоксиданты, как средства комплексной терапии воспаления слизистой оболочки полости рта 39
Глава 2 Материал и методы исследования
2.1 Характеристика клинического материала 46
2.2 Исследование стоматологического сгатуса 48
2.3 Морфофункциональный метод исследования 50
2.4 Микробиологический метод исследования 53
2.5 Иммунологический метод исследования 54
2.6 Определение свободнорадикального окисления и антиоксидантной защиты 55
2.7 Определение резидуального индекса слюны 58
2.8 Морфофункциональное исследование крови 61
2.9 Методы статистической обработки результатов исследований 61
Глава 3 Результаты собственных исследований
3.1 Характеристика стоматологического статуса 62
3.2 Стоматоскопическая характеристика слизистой оболочки рта 66
3.3 Морфофункциональное состояние эпителиального покрова слизистой оболочки полости рта 70
3.4 Характеристика микробиоценоза слизистой оболочки полости рта 77
3.5 Неспецифическая резистентность полости рта 79
3.6 Характеристика соотношения процессов свободнорадикального окисления и антиоксидантной защиты 83
3.7 Морфофункциональные изменения крови 88
Глава 4 Обоснование и разработка способа комплексной терапии воспаления слизистой оболочки полости рта у больных сахарным диабетом II типа и атеросклерозом
4.1 Типичная практика лечения воспаления слизистой оболочки полости рта 91
4.2 Лекарственные средства, используемые в работе 92
4.3 Схема введения лекарственных препаратов 99
4.4 Оценка эффективности комплексной антиоксидантной терапии 100
Обсуждение полученных результатов 122
Выводы 130
Практические рекомендации 132
Список литературы .133
Приложение 159
- Состояние слизистой оболочки полости рта при сахарном диабете II типа
- Определение свободнорадикального окисления и антиоксидантной защиты
- Характеристика соотношения процессов свободнорадикального окисления и антиоксидантной защиты
- Оценка эффективности комплексной антиоксидантной терапии
Введение к работе
Актуальность темы. В настоящее время выявлена связь многих патологических процессов в полости рта с заболеваниями различных органов и систем организма, нарушениями обменных процессов, изменениями иммунного статуса и нервной системы.
Многочисленными исследованиями установлено, что при различных заболеваниях органов и систем происходят существенные функциональные и морфологические изменения в слизистой оболочке полости рта (СОПР) (Кирсанов А.И. и соавт., 2000). Несомненно, что взаимосвязь между общесоматическими заболеваниями и состоянием органов полости рта обусловлена нарушениями метаболизма, гемодинамики, иммунологическими и неирорегуляторными нарушениями и сдвигами микробиоценоза.
Распространённость воспаления СОПР у пожилых больных сахарным диабетом (СД) II типа и атеросклерозом, сложность терапии делает весьма актуальным решение задач, связанных с медикаментозной коррекцией данной патологии.
Существует значительное количество работ, где проблема воспаления СОПР у больных с соматической патологией рассматривается без учёта общих патогенетических механизмов развития заболеваний.
Существующие на сегодняшний день методы лечения воспалительных заболеваний слизистой оболочки полости рта у больных СД II типа и атеросклерозом не способны полностью решить эту проблему, так как не имеют патогенетического обоснования.
Накопленные результаты исследований, посвященные нарушению равновесия в системе свободнорадикального окисления - антиоксидантной защиты (СРО - АОЗ) обосновывают необходимость и актуальность изучения их роли в патогенезе заболеваний, в том числе стоматологических, поиск новых средств, восстанавливающих антиоксидантную защиту.
Учитывая вышеизложенные сведения, разработка новых принципов лечения воспаления СОПР у больных с сочетанными заболеваниями (сахарный диабет II типа и атеросклероз) с учётом патогенеза этих заболеваний остается актуальной.
Цель исследования. Патогенетически обосновать и разработать комплексную антиоксидантную терапию воспаления слизистой оболочки полости рта на основе оценки стоматологического статуса и клинико-лабораторного анализа крови и слюны больных сахарным диабетом II типа и атеросклерозом.
Задачи исследования:
Определить стоматологический статус при воспалении слизистой оболочки полости рта у больных СДII типа и атеросклерозом.
Оценить морфофункциональное состояние слизистой оболочки полости рта больных СД II типа и атеросклерозом.
Изучить показатели неспецифической резистентности СОПР и функциональной активности нейтрофилов ротовой жидкости.
Выяснить состояние свободнорадикального окисления, антиоксидантной защиты и содержание макро- и микроэлементов в крови и слюне при воспалении слизистой оболочки полости рта у больных СД II типа и атеросклерозом.
Разработать патогенетически обоснованную эффективную схему комплексного лечения воспаления слизистой оболочки полости рта у больных с СД II типа и атеросклерозом.
С помощью клинических и лабораторных критериев оценить эффективность комплексного применения антиоксидантных средств для лечения воспаления слизистой оболочки полости рта у больных СД II типа и атеросклерозом.
Научная новизна исследования:
Впервые проведен комплексный патофизиологический и клинико-лабораторный анализ процессов, происходящих в слизистой оболочке полости рта у больных СД II типа и атеросклерозом.
Впервые выявлены особенности течения воспаления слизистой оболочки полости рта у больных с сочетанной патологией (СД II типа и атеросклероз).
Показана роль нарушений баланса антиоксидантной защиты и свободнорадикального окисления, изменений состава макро- и микроэлементов крови в патогенезе воспаления слизистой оболочки полости рта у больных с сочетанной патологией.
5 Дано теоретическое обоснование методов оптимизации лекарственной помощи при воспалении слизистой оболочки полости рта у больных СД II типа и атеросклерозом с учётом патогенетических звеньев развития сочетанных заболеваний.
Проведенные клинико-лабораторные наблюдения свидетельствуют о целесообразности включения антиоксидантов в комплексное лечение воспаления слизистой оболочки полости рта у больных СД II типа и атеросклерозом. Практическая значимость работы. На основании проведённого патофизиологического и клинико-лабораторного анализа доказана целесообразность применения антиоксидантов мексидола, милайфа и юглона в объеме лечебных мероприятий воспаления слизистой оболочки полости рта у больных СД II типа и атеросклерозом.
Для практического применения разработаны информативные патофизиологические и стоматологические критерии оценки эффективности использования антиоксидантной терапии в комплексном лечении воспаления слизистой оболочки полости рта у больных сахарным диабетом II типа и атеросклерозом. Положения, выносимые на защиту
1. Проведённый патофизиологический и клинико-лабораторный анализ состояния
слизистой оболочки полости рта и ротовой жидкости у больных СД II типа и ате
росклерозом свидетельствует о выраженных изменениях морфофункциональных
параметров, которые коррелируют с показателями функционального состояния
организма.
2. Нарушение баланса свободнорадикального окисления и антиоксидантной за
щиты происходит за счёт резкого угнетения активности супероксиддисмутазы
(СОД) и глютатиопероксидазы (ГПО), нарастания уровня малонового диальдеги-
да (МДА) в крови и слюне, что сочетается с дефицитом микроэлементов.
3. Включение антиоксидантов мексидола, милайфа и юглона в схему комплексного лечения воспаления СОПР у больных СД II типа и атеросклерозом в качестве средств патогенетической терапии способствует нормализации патофизиологических и клинико-лабораторных показателей в крови и смешанной слюне.
4. Изменение активности СОД, ГПО и содержания МДА в слюне и крови является информативным маркером оценки тяжести воспаления СОПР и оценки эффективности антиоксидантной терапии.
Апробация работы.
Основные результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на 60-й итоговой научной конференции молодых учёных (Ростов-на-Дону, 2006 г.), V-й международной конференции «Обмен веществ при адаптации и повреждении» (Ростов-на-Дону, 2006), конференции, посвященной 30-летию создания первой в стране кафедры клинической фармакологии «Проблемы клинической фармакологии и моделирования в фармакологии и биомедицине» (Ростов - на- Дону, 2006), 61-й научной конференции молодых учёных (Ростов-на-Дону, 2007 г.), VI-й международной конференции «Обмен веществ при адаптации и повреждении» (Ростов- на- Дону, 2007), 63-й межрегиональной конференции по фармации, фармакологии и подготовке кадров (Пятигорск, 2008), Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2008), VII-й международной конференции «Обмен веществ при адаптации и повреждении» (Ростов- на- Дону, 2008).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, из них 2 в журналах, рекомендованных ВАК России. Получен патент на полезную модель №29011 «Способ лечения воспаления слизистой оболочки полости рта у больных сахарным диабетом II типа и атеросклерозом» от 25.12.2007 г.
Внедрение результатов исследования
Результаты проведённых исследований внедрены в практику работы областной стоматологической поликлиники г. Полтавы, кафедры последипломного образования врачей-стоматологов Украинской медицинской стоматологической академии, кафедры стоматологии №1 Ростовского государственного медицинского университета, стоматологической поликлиники №2 г. Кременчуга.
Объём и структура диссертации
Диссертационная работа состоит из введения, четырёх глав, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, приложения, биб-
7 лиографического списка. Работа изложена на 158 страницах компьютерного текста, содержит 43 таблицы, 9 рисунков и 8 формул. Библиографический список включает 251 источников, в том числе 204 отечественных авторов и 47 зарубежных.
Состояние слизистой оболочки полости рта при сахарном диабете II типа
Развитие СД II типа связано с относительной инсулиновой недостаточностью, возникшей в результате инсулинорезистентности в периферических тканях (мышечная, жировая, ткань печени) или секреторных дефектов в бета-клетках поджелудочной железы. Инсулинорезистентность при СД II типа может быть связана как с генетическими дефектами в рецепторном аппарате периферических инсулиночувствительных тканей, так и с первоначальным ожирением, вызывающим инсулинорезистентность [186].
СД II типа характеризуется отсутствием выраженной клинической симптоматики в дебюте заболевания. При установлении диагноза в 40-50% наблюдений обнаруживается наличие поздних сердечно-сосудистых осложнений и поражений сосудов СОПР [87].
Чаще сахарный диабет развивается постепенно, больные вначале могут его не замечать. К первым признакам заболевания относятся: ощущение сухости в полости рта, жажда, обильное и частое мочеиспускание, резкое похудание, несмотря на повышенный аппетит, общая слабость и понижение трудоспособности. Нередко возникают сухость кожного покрова, кожный зуд, экзема кожи, фурункулез. При тяжелом течении сахарного диабета у больных в крови повышается количество продуктов неполного распада жиров кетоновых тел [55].
Роль эндокринных нарушений в этиологии и патогенезе заболеваний слизистой оболочки полости рта настолько велика, что выделены при них отдельные нозологические формы поражения языка, десен, губ. По данным разных авторов, частота поражений слизистой оболочки полости рта, языка и губ при эндокринных нарушениях колеблется от 2% до 80%. Наиболее частой формой проявления в полости рта эндокринных нарушений является катаральный стоматит, при поражении десен - катаральный гингивит. Полиморфизм клинических проявлений сочетанных нарушений эндокринной системы и слизистой оболочки полости рта подчеркивает важное значение гормонов в регуляции различных сторон тканевого обмена. Полноценная деятельность эндокринной системы обеспечивает нормальное течение обменных процессов в организме. Нарушение продукции гормонов вызывает расстройство метаболизма и функции тканей и органов, включая и слизистую оболочку полости рта, независимо от избыточной или недостаточной функции эндокринных желез [48, 200].
Стоматологические проявления СД II типа имеют важное диагностическое значение, так как они часто опережают появление общих клинических симптомов заболевания. Поэтому знание особенностей изменений СОПР при СД II типа способствует выявлению ранних симптомов заболевания, а также правильной оценке местных проявлений общей патологии и выбору методов лечения [168].
При рассмотрении аспектов этиологии, патогенеза и клинической симптоматики воспаления СОПР важная роль отводится биомеханическому фактору, связанному с анатомическими особенностями строения языка. Как известно, дорсальная поверхность (спинка) языка в целях обеспечения оптимальных условий функционирования вкусовых рецепторов и собственно языка как одного из компонентов системы пищеварения, имеет крайне сложный макрорельеф, характеризуемый наличием борозд, складок и сосочков. Сосочки по своему функциональному назначению, форме и расположению делятся на нитевидные, грибовидные, листовидные и желобоватые. Нитевидные сосочки, являясь самыми многочисленными, расположены равномерно по всей спинке языка параллельными рядами в поперечном направлении. Они имеют вид плотно прилегающих друг к другу условно-конических возвышающихся образований, подвижность которых обеспечивается эластичностью участков эпителия, окружающего их основания. Однако в топографическом плане эти участки слишком малы, что при определенных условиях ведет к нарушению беспрепятственной эвакуации с их поверхности эпителиоцитов и элементов поверхностной микрофлоры, скапливающихся на верхушках сосочков. Такими условиями могут быть снижение резистентности организма, нарушения обменных процессов, патология микробиоценоза полости рта и т.д., что вызывает замедление процесса ороговения эпителия сосочков и начало образования налета. Образование значительного слоя отложений на спинке языка в условиях сложного микробиоценоза полости рта не может не провоцировать формирования в нем соответствующей патогенной микрофлоры. В большой степени ее состав определяется мощным процессом депонирования грибов Candida albicans, в большинстве случаев вегетирующих на СОПР, в т.ч. и у здоровых людей. У 73-78% больных с эндокринопатиями имеет место хронический кандидоз [54, 103, 232].
Наиболее частой формой проявления сахарного диабета II типа является катаральный гингивит, встречающийся, по данным различных авторов, у 40,7% больных. Геморрагическая форма гингивита может развиться у больных с нелеченым сахарным диабетом.
Большая часть существующих на сегодняшний день исследований посвящена состоянию тканей пародонта при СД II типа. Отмечено, что высокая частота и тяжесть поражения тканей пародонта у больных СД II типа обусловлены нарушениями микроциркуляции, недостаточностью фагоцитарной функции и иммунной защиты, снижением колониерезистентности к патогенной микрофлоре, избыточное накопление токсических продуктов, образующихся в результате нарушения всех видов обмена веществ и энергетического обеспечения функций клеток [165, 179,192].
Катаральный стоматит у больных СД II типа встречается с частотой 10-41%. Слизистая оболочка полости рта становится отёчной, гиперемированной, блестящей, клейкой, в местах незначительной механической травмы наблюдаются повреждения слизистой в виде кровоизлияний, а иногда эрозий. На щеках и вестибулярной поверхности губ могут обнаруживаться энантемы [15,44].
Диффузный катаральный стоматит, ярко-красная слизистая оболочка полости рта на фоне гипосаливации отмечены Г.В. Банченко у 2/3 больных сахарным диабетом. Характерным является прямая зависимость тяжести воспалительных изменений слизистой оболочки полости рта от течения сахарного диабета, давности его развития и возраста больного [165].
Хронический диабетический глоссит характеризуется следующими симптомами: язык набухший, покрыт беловатым или желтоватым суховатым налётом, шершавый, иногда с участками гиперкератоза. Нитевидные сосочки языка атрофированы, быстро присоединяется кандидомикоз. Встречается географический и свекольный язык. При микроскопическом исследовании спинки языка выявляются мелкие, нечётко ограниченные, с редуцированной сетью кровеносных сосудов грибовидные сосочки. Наблюдается гипертрофия грибовидных сосочков и атрофия нитевидных, вследствие чего поверхность языка выглядит лакированной. Болевые синдромы проявляются глоссалгией, парастезией, резко повышенной чувствительностью шеек зубов [41,87].
Грибковый стоматит проявляется массивным вегетированием грибов рода Candida. По мере разрастания мицелия обогащается и гистологический спектр налета на языке, включающего в себя десквамированные клетки эпителия, фибрина, фрагменты пищи, бактерии, распадающиеся сегментоядерные лейкоциты и псевдомицелий грибка. Очевидно, уплотнение субстрата еще более затрудняет естественное удаление компонентов налета с поверхности языка, что ведет к стабилизации слоя, прогрессированию процесса и появлению кандидозного стоматита и, в частности, глоссита. Пациенты жалуются на парестезию (жже 21 ниє), нарушение осязания и вкусовых ощущений, сухость в полости рта. Дальнейшее течение заболевания ведет к образованию болезненных очагов эрозии и распространению кандидоза на прилегающие участки СОПР [36].
Интенсивность, а также периоды обострения его находятся в прямой зависимости от интенсивности основного заболевания. При декомпенсированном нарушении углеводного обмена дрожжеподобные грибы рода кандида могут постоянно определяться при посевах и бактериоскопическом исследовании со-скобов с поверхности слизистой оболочки полости рта. При хроническом течении кандидамикоза гиперемия может приобретать застойный характер, а нити мицелия прорастать в подлежащие участки слизистой оболочки, придавая ей сходство с изменениями при лейкокератозах. Кандидамикоз развивается чаще у ослабленных больных, при плохом гигиеническом содержании полости рта. Слизистая оболочка губ, щек, языка, неба становится сухой, истонченной, ярко-красного цвета. В начальных этапах развития кандидамикоза на слизистой оболочке появляются небольшие очажки белого цвета, которые в последующем увеличиваются и достигают больших размеров, образуя скопления рыхлого белого налета. При поскабливании налет можно удалить, и тогда обнажается ги-перемированная, легко кровоточащая слизистая оболочка. В зависимости от локализации плотность налета может варьировать. Кандидамикотический глоссит характеризуется застойной гиперемией, очагами атрофии нитевидных сосочков, чередующихся с плотным серовато-белым налетом на поверхности, который целиком не удаляется при поскабливании.
Определение свободнорадикального окисления и антиоксидантной защиты
Изучали активность процессов свободнорадикального окисления и антиоксидантную активность в плазме крови, эритроцитах и смешанной нестимули-рованной слюне больных основной и контрольной групп. Исследования проводили у 29 человек из основной группы (21 человек из 1 подгруппы и 8 человек из 2 подгруппы). Из группы контроля исследовали 6 пациентов.
В нашем исследовании о состоянии СРО и АОЗ больных с воспалением СОПР на фоне СД II типа и атеросклероза судили по уровню малонового ди-альдегида, церулоплазмина, каталазы (КФ 1.11.1.6), глютатионпероксидазы (КФ 1.11.1.9), супероксиддисмутазы (КФ 1.15.1.1) в эритроцитах крови и не-стимулированной слюне [4, 8, 13, 77, 107, 109, 123, 137, 180].
Эритроциты получали из крови, стабилизированной гепарином (10 ед/мл), отделяли от лейкоцитов и тромбоцитов в 3% желатиновом растворе с последующим центрифугированием (3000 об/мин 15 минут). После отделения плазмы и верхнего слоя клеток эритроциты отмывали охлаждённым физиологическим раствором (2-3 раза). Для получения плотного осадка при определении субстратов отмытые эритроциты центрифугировали при 3000 об/мин в течение 30 минут. Для определения активности ферментов и количества микроэлементов в клетках крови использовали 1% гемолизат, приготовленный на би-дистиллированной воде.
В последние годы внимание учёных к исследованию слюны, как неинва-зивному методу диагностики, резко возросло [23,46].
В литературе появился ряд работ, в которых описываются изменения в смешанной слюне людей с различной соматической патологией. В связи с тем, что согласно нашим исследованиям, сахарный диабет II типа и атеросклероз изменяют качественный и количественный состав слюны, её биохимические свойства, необходимо учитывать состояние СОПР при использовании биохимических показателей смешанной слюны в диагностике соматических заболеваний [23, 62, 219, 237, 242, 245, 246]. Забор слюны осуществлялся утром натощак в течение 10 минут после предварительного ополаскивания полости рта дистиллированной водой без стимуляции. Полученную смешанную слюну центрифугировали в течение 15 минут при 3000 об/мин. Активность ферментов и содержание метаболитов, микроэлементов определяли в надосадочной жидкости [116].
Вторичным (промежуточным) продуктом ПОЛ является малоновый ди-альдегид (МДА) и образуется он из гидроперекисей полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК). МДА реагирует со многими соединениями, имеющими свободные аминогруппы. При взаимодействии с аминогруппами белков образуются полностью нерастворимые поперечно сшитые соединения, которые не разрушаются лизосомами и остаются в виде инертных соединений. Это - конечные продукты ПОЛ - шиффовы основания. Количество МДА определяли калориметрическим способом (И.Д. Стальная, 1977). Метод определения МДА основан на образовании в кислой среде триметинового комплекса, состоящего из одной молекулы МДА и двух молекул 2-тиобарбитуровой кислоты (ТБК), который обладает розовым цветом. Количество МДА рассчитывали исходя из Б=1,56Х105М"1 см"1 и выражали в нмоль/мг НЬ или нмоль/мг белка [14, 184].
Кроме того, о состоянии антиоксидантной защиты у больных с воспалением СОПР судили по активности в плазме крови одного из эндогенных анти-оксидантов - церулоплазмина [146].
Активность ЦП оценивали калориметрическим методом по окислению п-фенилендиамина (метод Ревина). Пробу калориметрировали на ФЭКе с зелёным светофильтром (530 нм). Результат фотометрии оценивали с учётом оптической плотности контрольной пробы (бледно-розовой окраски). Концентрацию ЦП выражали в мкмоль/л.
Супероксиддисмутаза (СОД) один из основных ферментов антиоксидантной защиты, катализирует реакцию дисмутации супероксидных радикалов с образованием пероксида водорода и кислорода и, таким образом, участвует в регуляции свободнорадикальных процессов на начальной стадии. Определение активности супероксиддисмутазы (СОД) (КФ 1.15.1.11). Метод основан на определении степени ингибирования под действием СОД реакции восстановления нитросинего тетразолия супероксидазными радикалами. Результат выражали в условных единицах на 1г Нв (или белка) [74, 96, 101].
Определение активности каталазы (КФ 1.11.1.6) основано на том, что не-разложившаяся перекись водорода образует с молибдатом аммония (NH4)6Mo7024 комплексное соединение, окрашенное в жёлтый цвет, интенсивность которого определяли калориметрически на ФЭК при длине волны А=400 нм (М.А. Королюк, 1988). Активность каталазы рассчитывали, исходя из коэф-фициента миллимолярной экстинкции 8=22,2x10 ммоль" см" и выражали в мКатал/мг белка в мин. или мКатал/мг НЬ в мин. [7,110].
Глютатионпероксидаза катализирует реакцию восстановления глутатио-ном органических гидропероксидов, включая гидроперекиси полиненасыщенных жирных кислот, приводя к образованию неактивных продуктов.
Активность глутатионпероксидазы (КФ 1.11.1.9) определяли по скорости окисления восстановленного глутатиона в присутствии гидроперекиси третичного бутила по методу В.Н. Моина (1986). В качестве субстрата использовали гидроперекись трет-бутила, что позволяет определять глутатионпероксидазную активность, включающую липопероксидазную активность глутатион-S-трансфераз. Концентрацию восстановленного глутатиона до и после инкубации определяли спектрофотометрически при длине волны А=412 нм. В ходе реакции SH-группы глутатиона с 5,5-ДТНБК образуют окрашенный продукт реакции — тионитрофенильный анион. Количество последнего пропорционально количеству SH-групп, прореагировавших с ДТНБК. Активность данного фермента выражали в международных единицах (ME) - расчёт по количеству микромолей израсходованного в реакции субстрата мкмоль/г Нв (или мкмоль/г белка) [139].
Большую роль в контроле над окислительно-восстановительными процессами играют микроэлементы. У больных атеросклерозом, сахарным диабетом II типа и воспалением СОПР складывается дефицит этих факторов. Одним из клинических маркеров подобных дефицитных состояний явился выявленный у 83,3% обследованных больных сидеропенический синдром. Этим клиническим наблюдениям соответствовали результаты исследования микроэлементов в крови. Исследование микроэлементов проводили при поступлении больных на стационарное лечение и при выписке [58, 112, 176].
В смешанной слюне, согласно исследованиям В.Е.Зайчика и Ш.Т. Баги-рова (1991), находится 21 химический элемент. Установлено, что микроэлементы переходят из общего кровотока в слюну посредством диффузии или активного переноса, поэтому химический состав слюны во многом отражает состав крови и наоборот [81,82].
Макроэлементы в крови определяли калориметрическим методом с пом-мощью унифицированных методик на автоматическом анализаторе Radelkis OP 226/1 (Венгрия). Микроэлементы железо, медь и цинк в крови определяли калориметрическим методом с помощью «Ольвекс-диагностикума» по унифицированным методикам.
Характеристика соотношения процессов свободнорадикального окисления и антиоксидантной защиты
Параметры СРО и АОЗ в крови отличались в основной и контрольной группах. В результате исследования в основной группе обнаружена активация процессов липидпероксидации при недостаточной активности АОЗ.
В основной группе, в 1 и во 2 подгруппе выявлена тенденция к повышению уровня МДА, по сравнению с группой контроля (табл. 17). Активность СОД, ГПО и ЦП достоверно снизилась в 1 и, в большей степени, во 2 подгруппе, по сравнению с группой контроля. Активность и каталазы достоверно повысились в 1 и во 2 подгруппе, по сравнению с группой контроля.
Выявленные изменения подтверждают накопление промежуточных и конечных продуктов СРО, что отражает активность процесса окисления важнейших компонентов клеточных мембран.
В смешанной слюне у пациентов основной группы наблюдается активация процессов свободнорадикального окисления, о чём свидетельствует достоверное повышение уровня МДА в первой и во 2 подгруппе, по сравнению с группой контроля (табл.18). Наблюдается достоверное снижение активности фермента 1 линии защиты супероксиддисмутазы во 1 и во 2 подгруппе. Противоположно направленные изменения, по сравнению с показателями СОД, выявлены у каталазы, которые достоверно повышаются во 2 и, в большей степени, в 1 подгруппе, по сравнению с группой контроля. Отмечено достоверное снижение активности церулоплазмина и глутатионпероксидазы у пациентов 1 и 2 подгруппы, по сравнению с группой контроля.
Такие разнонаправленные изменения в активности ферментов первой линии АОЗ свидетельствуют о дискоординации процессов их функционирования. Происходит нарушение взаимодействия между СОД и каталазой, как взаимосвязанной системы.
Ингибирование СОД в смешанной слюне создаёт условия для накопления в полости рта АФК. В свою очередь увеличение свободнорадикальных процессов может обусловить торможение активности СОД вследствие необратимого восстановления меди в активном центре или же окисления в нём некоторых функциональных групп, в частности, тиоловых. При возрастании АФК в среде вероятны конформационные изменения молекулы фермента, приводящие к утрате им своих функциональных свойств. Увеличение активности каталазы в смешанной слюне основной группы может быть обусловлено усилением синтеза, с одной стороны, а с другой стороны, возможно усиленное поступление в слюну из тканей полости рта и её рекреция из крови. Чрезмерное продуцирование АФК в смешанной слюне в результате подавления СОД, в определённой степени, компенсируется работой каталазы, активность которой повышается.
Изменения в смешанной слюне и крови однонаправленные, но в слюне они более выражены, чем в периферической крови. Содержание МДА в слюне в основной группе увеличилось по сравнению с группой контроля на 77,1% (р 0,05) в 1 подгруппе и в 2,1 раза во 2 подгруппе. В крови этот показать в основной группе повышался соответственно на 7,47% и 12,51% по сравнению с группой контроля. Показатели ЦП в слюне в основной группе понижались на 42,3% (р 0,05) и 46,3% (р 0,05) в 1 и 2 подгруппах соответственно, по сравнению с группой контроля. В крови же этот показатель понижался на 32,01%) (р 0,05) и 42,37% (р 0,05) в 1 и 2 подгруппах соответственно, по сравнению с группой контроля. Активность каталазы в слюне увеличивалась на 50,8% (р 0,05) в 1 подгруппе и на 27,9% (р 0,05) во 2 подгруппе, по сравнению с группой контроля. В крови активность каталазы в 1 подгруппе увеличивалась на 16,2% (р 0,05), а во 2 подгруппе на 31,1% (р 0,05), по сравнению с контрольной группой. Показатели СОД в слюне в 1 подгруппе снижались на 42,1% (р 0,05), а во 2 подгруппе на 45,6% (р 0,05), по сравнению с группой контроля. В крови в 1 подгруппе СОД снижалась на 8,7% (р 0,05), во 2 подгруппе на 17,5% (р 0,05), по сравнению с группой контроля. Активность ГПО в слюне в 1 подгруппе снизилась на 23,3% (р 0,05), во 2 подгруппе на 31,8% (р 0,05), по сравнению с группой контроля. В крови в 1 подгруппе активность ГПО снизилась на 14,3% (р 0,05), во 2 подгруппе на 16,8% (р 0,05), по сравнению с группой контроля.
Таким образом, в смешанной слюне у пациентов основной группы наблюдается более выраженная, по сравнению с показателями в крови, активация свободнорадикальных процессов, смещение прооксидантно-антиоксидантного равновесия в сторону прооксидантного направления.
Результаты исследования содержания макро- и микроэлементов в плазме крови и эритроцитах
У пациентов 1 и 2 подгрупп наблюдалась тенденция к снижению содержания натрия в плазме крови и эритроцитах. Это снижение связано, по видимому, с тем, что часть натрия уходит в депо, которым служит кожа и подкожная клетчатка, а часть расходуется на нейтрализацию образующихся при диабете кетокислот. Гипергликемия вызывает повышение осмотического давления крови, а последнее приводит к выходу из клеток жидкости, и также способствует снижению уровня натрия в плазме.
Концентрация калия в плазме крови у больных в 1 и 2 подгруппах снижалась, по сравнению с группой контроля. Надо полагать, что причиной этого является как нарушение синтеза, так и повышенный распад гликогена, белка и макроэргических фосфорных соединений (макроэргические соединения существуют в организме в виде солей калия). Глюкоза в большинство клеток организма проникает с калием. При дефиците инсулина этот процесс резко нарушен. Кроме того, выходу калия из клеток способствуют дегидратация и ацидоз. Следовательно, при декомпенсации сахарного диабета следовало ожидать значительного снижения содержания калия в эритроцитах. Однако, такое снижение отмечалось только у больных, находящихся в прекоматозном состоянии, но и оно статистически недостоверно. Это, вероятно, связано с тем, что эритроциты не содержат гликогена, одного из источников изменения метаболизма калия при сахарном диабете. Следует также иметь в виду, что глюкоза проникает в эритроциты без участия инсулина, а дегидратация распространяется при декомпенсации сахарного диабета на все органы и ткани, кроме эритроцитов. Следовательно, содержание калия в эритроцитах при сахарном диабете не отражает его общих запасов в организме.
В плазме крови больных основной группы уменьшается содержание микроэлементов (табл.19). В 1 и, в большей степени, во 2 подгруппе выявлено достоверное снижение уровня железа на 29,1% в 1 подгруппе и на 31,8% во 2 подгруппе, цинка на 29,9% в 1 подгруппе и на 36,1% во 2 подгруппе. Уровень меди понизился на 43,5% в 1 подгруппе и на 35,2% во 2 подгруппе, по сравнению с контролем. Дефицит меди предопределяет отсутствие ресурсов по восстановлению уровня и антиоксидантной активности церулоплазмина в организме.
Оценка эффективности комплексной антиоксидантной терапии
Полипотенциальность клинического действия комплексного препарата милайф, антиоксидантов мексидола и юглона, направленность их основных эффектов на ключевые механизмы патогенеза взаимосвязанных заболеваний воспаления СОПР, СД II типа и атеросклероза явилось основанием для использования этого терапевтического подхода у больных с воспалением СОПР на фоне СД II типа и атеросклероза.
Для получения объективной информации о состоянии СОПР пациентов основной группы после проведенного комплексного лечения, были проанализированы морфофункциональные показатели СОПР, динамика клинических показателей, параметров СРО и АОЗ смешанной слюны и крови, характеристика микрофлоры слизистой оболочки полости рта.
Эффективность лечения оценивали по морфофункциональным и клини-ко-лабораторным показателям непосредственно перед выпиской из стационара.
Непосредственные результаты лечения воспаления СОПР оценивали по следующим критериям: «хорошие» (исчезновение признаков хронического воспаления: отёка, гиперемии, боли); «удовлетворительные» (частичное устранение воспалительных явлений); «неудовлетворительные» (отсутствие эффекта от терапии).
При применении комплексной терапии в обеих подгруппах основной группы не было отмечено каких-либо побочных реакций или нежелательных явлений.
При оценке состояния СОПР методом визуального осмотра в основной группе у пациентов с проявлениями хронического катарального гингивита снизилась чувствительность к холодной и горячей пище, исчез зуд, чувство распи-рания в деснах. При осмотре цвет дёсен изменился от тёмно-красного до розового, исчезла цианотичность, отмечалось уменьшение кровоточивости.
У 43% из 50% больных 1 подгруппы и у 64% из 74% больных 2 подгруппы с проявлениями ксеростомии наблюдалась положительная динамика.
У пациентов с проявлениями хронического катарального стоматита отмечалось значительное снижение гиперемии и отёка СОПР. Исчезла боль при приёме пищи. Пациенты в большинстве случаев отмечали улучшение субъективных ощущений со стороны полости рта: улучшилось отделение слюны, исчезали неприятные вкусовые ощущения и запах изо рта.
В основной группе при хроническом диабетическом глоссите наблюдалось уменьшение выраженности клинических симптомов: у 85% пациентов после комплексной антиоксидантной терапии отсутствовали жалобы на чувство жжения, нарушения осязания, вкусовых ощущений. При осмотре уменьшилась гиперемия СОПР, у 43% отсутствовали очаги белого налёта. Исчезли проявления ангулярного хейлита. Отмечалась ускоренная эпителизация эрозий на СОПР.
Результаты лечения воспаления СОПР в основной группе зависели от степени компенсации углеводного и липидного обмена.
При изучении показателей индексной оценки гигиены полости рта после проведённой комплексной антиоксидантной терапии (табл. 24) выявлено, что «хороший» уровень гигиены в 1 подгруппе основной группы повысился на 32,5%, во 2 подгруппе этот же показатель повысился на 23,6% по сравнению с теми же показателями до лечения. «Удовлетворительный» уровень гигиены повысился на 19,5% и 16,5% в 1 и 2 подгруппах соответственно. «Неудовлетворительный» уровень гигиены снизился на 26,7% в 1 подгруппе, и на 27,9% во 2 подгруппе. «Плохой» уровень гигиены в 1 подгруппе не определялся, во 2 подгруппе снизился на 12,2 %.
При стоматоскопическом исследовании после проведённой комплексной антиоксидантной терапии в основной группе наблюдалась тенденция к увеличению поверхностей с ровным рельефом слизистой губы на 5,6% и к уменьшению встречаемости на 4,7% мелкобугристого рельефа, по сравнению с аналогичными показателями до лечения. Крупнобугристый рельеф был виден на небольших участках слизистой оболочки губы (1,9%). Наблюдалась тенденция к повышению встречаемости умеренного и уменьшению значительного ороговения. Сосудистая картина губы отличалась увеличением на 10,0% древовидных форм с уменьшением сосудов в виде крапа и полос на 6,6%, исчезновением бессосудистых участков по сравнению с показателями до лечения (табл.26).
В стоматоскопической картине щеки обнаружено увеличение площади слизистой оболочки с ровным рельефом на 7,4%, по сравнению показателями до лечения, и уменьшение встречаемости мелкобугристого рельефа на 7,4%. Отмечена тенденция к увеличению участков без кератоза или умеренного кератоза. Встречаемость бессосудистых участков у больных имела тенденцию к уменьшению на 12,6%, по сравнению с тем же показателем до лечения, встречаемость сосудов в виде крапа и полос, а также древовидной формы увеличилась (на 6,2% и 6,4% соответственно), в сравнении с теми же показателями до лечения.
У пациентов основной группы на нёбе рельеф был ровным, как и до лечения. Увеличился процент поверхностей без кератоза на 11,6% и уменьшился процент распространённости значительного ороговения и составил 39,2%).
Увеличилась частота умеренного ороговения на 13,4% , по сравнению с теми же показателями до лечения. Наблюдалось уменьшение процента бессосудистых кератинизированных участков почти в 2 раза, по сравнению с тем же показателем до лечения, и увеличение распространённости древовидных форм сосудов в виде крапа и полос на 16,3% и 16,1% соответственно.
На десне показатели рельефа не отличались от аналогичных до лечения. Вследствие кератоза десны, сосуды не определялись на 85,0% обследованной площади, на остальной поверхности сосуды были в виде крапа и полос, что сходно с показателями до лечения.
Таким образом, в основной группе рельеф СОПР значительно не изменялся, но отмечалась тенденция к уменьшению частоты мелкобугристого и крупнобугристого рельефа, по сравнению с показателями до лечения. Отмечалась склонность к ороговению в целом по СОПР и снижение частоты бессосудистых участков на всех локализациях.
В таблице 27 представлена частота встречаемости эпителиоцитов 0-го и 1-го классов деструкции у пациентов исследуемых групп после проведённого лечения.
![Клинико-экономическое обоснование применения алпростадила при консервативной терапии больных с ишемией нижних конечностей [Электронный ресурс]](/i/i/4397/196732.png "Клинико-экономическое обоснование применения алпростадила при консервативной терапии больных с ишемией нижних конечностей [Электронный ресурс] Деркач Елена Владимировна")