Введение к работе
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) остается одной из основных причин заболеваемости и смертности взрослого населения. В настоящее время широкое распространение получили эндоваскулярные методы лечения данной патологии, в частности, стентирование коронарных артерий (Saadeddin S., et al., 2001). Чрескожные коронарные вмешательства (4KB), даже при ангиографическом успехе, могут сопровождаться повышением в крови уровня биохимических маркеров повреждения миокарда (МПМ). Повышение уровня креатинкиназы (КК) или ее MB фракции регистрируется у 10-20% пациентов. Рядом крупных исследований доказана отрицательная прогностическая ценность 3-х кратного повышения КК (Cutlip D. et al., 1997; John M. et al., 1995), в связи с чем АСС/АНА (2001 г.) рекомендуют расценивать такое повышение уровня КК или МВ-КК как инфаркт миокарда (ИМ) даже при отсутствии клинических и ЭКГ - критериев.
На протяжении последних лет в клинике все шире используется определение высокоспецифичных МПМ - сердечных тропонинов I и Т (ТнІ, ТнТ). Существует точка зрения экспертов European Society of Cardiology/ACC, заключающаяся в том, что любое повышение уровня тропонинов (как при обострениях ИБС, так и при проведении 4KB) должно трактоваться как ИМ (Alfonso F., et al, 1997). В то же время в последних рекомендациях по чрескожным коронарным вмешательствам АСС/АНА (2001 г.) указывается на недостаточность научной информации по диагностике ИМ как осложнения 4KB, основанной только на определении кардиальных тропонинов. Также нет рекомендаций по оценке прогноза у больных с повышенным уровнем тропонинов после 4KB (Herrmann J. 2002; Smith S. et al., 2001; Saadeddin S et al., 2000).
В связи с усовершенствованием инструментария и техники проведения эндоваскулярных вмешательств широкое распространение в настоящее время получает методика прямого коронарного стентирования (ПКС) (Jose М., et al., 2001). Данный метод является более экономичным и удобным с технической точки зрения, однако на сегодняшней день не проводился сравнительный анализ осложнений в первые сутки после проведения вмешательства и их связи с характером поражения коронарного русла при прямом стентировании коронарных артерий (Nageh Т. et al., 2003; SerruysP. etal.,2003).
Определить частоту развития, причины и прогностическую значимость ишемии и некроза миокарда в первые сутки после коронарного стентирования у больных ИБС со стабильной стенокардией.
-
Изучить частоту повышения биохимических маркеров повреждения миокарда (активности КК, массы МВ-КК, тропонина Т) в первые сутки после коронарного стентирования у больных ИБС со стабильной стенокардией.
-
Сравнить уровни маркеров повреждения миокарда у больных ИБС с наличием и отсутствием клинических осложнений коронарного стентирования.
-
Выявить клинические и ангиографические предикторы повышения тропонина Т в первые сутки после коронарного стентирования у больных ИБС.
-
Определить прогностическую значимость повышения уровня тропонина Т после коронарного стентирования по результатам проспективного наблюдения за больными в течение 12 месяцев.
-
Сравнить эффективность и безопасность прямого коронарного стентирования и стентирования с предилатацией у больных ИБС со стабильной стенокардией.
Показана возможность бессимптомного повышения высокоспецифических маркеров повреждения миокарда - массы КК-МВ и тропонина Ту больных ИБС в первые сутки после коронарного стентирования.
Определен уровень массы КК-МВ и тропонина Т (выше нормы более чем в три раза), позволяющий диагностировать ишемические осложнения коронарного стентирования.
У больных ИБС со стабильным течением стенокардии обнаружен предиктор повышения тропонина Т после коронарного стентирования - наличие боковых ветвей в месте установки стента.
Выявлены факторы, влияющие на прогноз после коронарного стентирования у больных со стабильным течением стенокардии. К ним относятся сахарный диабет, распространенное атеросклеротическое поражение и уровень тропонина Т в первые сутки после коронарного стентирования.
Показано, что прямое коронарное стентирование является безопасным и эффективным методом лечения неокклюзирующих поражений коронарных артерий без выраженных изгибов и кальциноза.
Исследование продемонстрировало необходимость определения массы КК-МВ или сердечного тропонина Т у больных ИБС после коронарного стентирования во всех случаях, когда имеются клинические или электрокардиографические признаки, заставляющие подозревать инфаркт миокарда, а также при развитии окклюзии в пораженном сосуде или в его крупных ответвлениях.
Показано, что наличие боковых ветвей в месте установки стента увеличивает риск повышения тропонина Т после 4KB. Это доказывает необходимость проведения ангиографических мероприятий по защите боковых ветвей (использование стентов, имеющих низкий профиль, катетеризацию просвета боковой ветви и, при необходимости, проведение ангиопластики).
Установлено, что прямое стентирование неокклюзирующих поражений коронарных артерий без выраженных изгибов и кальциноза позволяет уменьшить продолжительность флюороскопии и снизить стоимость процедуры. ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ
Полученные результаты внедрены в лечебную практику клинических отделений Института кардиологии имени А.Л.Мясникова РК НПК МЗ РФ.
АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ состоялась 11 июня 2004 г. на межотделенческой конференции Института кардиологии имени А.Л.Мясникова РК НПК МЗ РФ. Диссертация рекомендована к защите.
ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ. Материалы диссертации доложены на Первом Российском съезде интервенционных кардиологов, Москва 2002 г.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего работы отечественных и иностранных авторов. Работа содержит 17 таблиц и 4 рисунка.
