Содержание к диссертации
ВВЕДЕНИЕ 4
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. Стенокардия напряжения. Болевая
и безболевая ишемия миокарда. Традиционные и метаболические аспекты
антиишемической терапии. Современное состояние проблемы 9
Определение и классификация стенокардии 9
Определение, классификация и прогностическая значимость
безболевой ишемии миокарда 10
Патогенетические и патофизиологические механизмы ишемии миокарда 12
Некоторые аспекты метаболизма ишемизированного миокарда 15
Методы диагностики болевой и безболевой ишемии миокарда 17
1.5.1 Электрокардиографические методы 18
Исследование сократимости миокарда 20
Исследование коронарной перфузии 21
Исследование метаболизма миокарда 22
1.6. Лечение болевой и безболевой ишемии миокарда 23
Хирургическое лечение 23
Немедикаментозное лечение 24
Медикаментозное лечение 25
ГЛАВА 2. ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛА И
МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ 42
Клиническая характеристика исследованных пациентов 42
Методика проведения терапии надололом 46
Методика проведения терапии изосорбида-5-мононитратом 46
Методика проведения терапии триметазидином 47
Методы исследования 47
Суточное мониторирование ЭКГ. 47
Тредмил-тест 48
Эхокардиография 51
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 53
3.1 Эффективность монотерапии триметазидином у больных стабильной
стенокардией напряжения II - III функционального класса с эпизодами
безболевой ишемии миокарда 53
Динамика клинического состояния больных 53
Динамика показателей суточного мониторирования ЭКГ
у больных I группы на фоне монотерапии триметазидином 54
3.1.3 Динамика показателей эхокардиографии у больных I группы
на фоне монотерапии триметазидином 55
3.1.4 Динамика показателей тредмил-теста у больных I группы
на фоне монотерапии триметазидином 55
3.2 Эффективность монотерапии изосорбида-5-мононитратом у больных
стабильной стенокардией напряжения II - III функционального класса с
эпизодами безболевой ишемии миокарда 60
Динамика клинического состояния 60
Динамика показателей суточного монитерирования ЭКГ
у больных II группы на фоне монотерапии изосорбида-5-мононитратом 61
3.2.3 Динамика показателей эхокардиографии у больных II группы
на фоне монотерапии изосорбида-5-мононитратом 61
3.2.4 Динамика показателей тредмил-теста у больных IIгруппы
на фоне монотерапии изосорбида-5-мононитратом 61
3.3 Эффективность монотерапии надололом у больных
стабильной стенокардией напряжения II — III функционального класса с
эпизодами безболевой ишемии миокарда 66
Динамика клинического состояния 66
Динамика показателей суточного мон итерирования ЭКГ
у больных III группы на фоне монотерапии надололом 67
3.3.3 Динамика показателей эхокардиографии у больных III группы
на фоне монотерапии надололом 67
3.3.4. Динамика показателей тредмил-теста у больных III группы
на фоне монотерапии надололом 67
3.4 Сравнительная оценка эффективности монотерапии триметазидином,
изосорбида-5-мононитратом и надололом у больных
стабильной стенокардией напряжения II — III функционального класса с
эпизодами безболевой ишемии миокарда 72
3.5 Эффективность комбинированной терапии изосорбида-5-мононитратом
и триметазидином у больных стабильной стенокардией напряжения
II — III функционального класса с эпизодами безболевой ишемии миокарда 74
Динамика клинического состояния 74
Динамика показателей суточного мониторирования ЭКГ у больных IVгруппы на фоне комбинированной терапии изосорбида-5-мононитратом и триметазидином 75
3.5.3 Динамика показателей эхокардиографииу больных IVгруппы
на фоне комбинированной терапии изосорбида-5-мононитратом
и триметазидином 75
3.5.4 Динамика показателей тредмил-теста у больных IVгруппы
на фоне комбинированной терапии изосорбида-5-мононитратом
и триметазидином 76
3.6 Эффективность комбинированной терапии надололом
и триметазидином у больных стабильной стенокардией напряжения
II - III функционального класса с эпизодами безболевой ишемии миокарда 81
Динамика клинического состояния 81
Динамика показателей суточного мониторирования ЭКГ у больных Vгруппы на фоне комбинированной терапии
надололом и триметазидином 82
3.6.3 Динамика показателей эхокардиографии у больных Vгруппы
на фоне комбинированной терапии надололом и триметазидином 82
3.6.4 Динамика показателей тредмил-теста у больных Vгруппы
на фоне комбинированной терапии надололом и триметазидином 85
3.7 Сравнительная оценка эффективности комбинированной терапии,
проводимой в IV и V группах больных 87
ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ 89
ВЫВОДЫ 103
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 104
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 105
Введение к работе
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) по своим социально-экономическим последствиям и распространенности продолжает уверенно лидировать в ряду других заболеваний во всем мире. В 1999 году заболеваемость ИБС в расчете на 100 тыс. взрослого населения составила 4726 случаев (более 28% от общего количества случаев). При этом смерть от ИБС занимает 26% от всех случаев [21].
Ишемическая болезнь сердца приблизительно в половине случаев манифестирует стабильной стенокардией, которая в течение многих лет может быть единственным проявлением заболевания. Распространенность стенокардии в популяции лиц старше 30 лет составляет около 24 000 на 1 млн. населения [8]. Ежегодно новые случаи заболевания регистрируются у 800 человек на 1 млн. населения [52]. Актуальность стабильной стенокардии определяется ее широкой распространенностью, характерной для нее заболеваемостью и смертностью, а также ранней инвалидизацией и значительным ухудшением качества жизни больных.
Стенокардия - это одна из клинических форм ишемической болезни сердца, возникающая вследствие преходящей ишемии миокарда, проявляющаяся развитием ангинозной боли и сопровождающаяся накоплением продуктов метаболизма. Ишемия вызывает электрическую нестабильность миокарда, которая может приводить к развитию фатальных нарушений ритма сердца и внезапной смерти больных с ИБС [88].
При различных формах и вариантах течения ишемической болезни сердца может наблюдаться безболевая ишемия миокарда. По современным представлениям, феномен безболевой ишемии миокарда — преходящие эпизоды нарушения коронарной перфузии без каких-либо субъективных проявлений — обнаруживается у 2 - 5 % населения в здоровой популяции, 30 % больных с постинфарктным кардиосклерозом и 40 - 100 % пациентов, страдающих стабильной и нестабильной стенокардией (Tabone et al., 1993, Vojacek, 1993). Более того, считается, что только ХА или 1/5 эпизодов ишемии
миокарда сопровождается стенокардией, тогда как 75 - 80 % составляет БИМ [21].
При этом, как оказалось, БИМ не в меньшей степени, чем стенокардия, определяет прогноз у больных с ИБС. Возможно, фатальный исход эпизодов БИМ связан именно с тем, что они не воспринимаются и не купируются пациентами, в отличие от стенокардии. Неблагоприятному прогностическому влиянию БИМ придается большое значение и признается необходимость своевременного ее выявления и коррекции [114, 169].
Существует множество точек зрения по поводу патогенетических механизмов БИМ. В последние годы ученые считают, что механизмы болевой и безболевой ишемии миокарда едины [14]. В сердечной мышце при ишемии происходит ряд патобиохимических и патофизиологических изменений, именуемых «ишемическим каскадом», который представляет следующую последовательность: нарушение перфузии - переход на анаэробный путь метаболизма — нарушение сократимости — изменения биоэлектрической активности кардиомиоцитов — боль (Nestro R.W., Kowalchuk G.L., 1987).
Существенных различий в терапии болевой и безболевой ишемии, с учетом единства их патогенеза, в настоящее время нет. Особенно эффективны в лечении безболевой ишемии миокарда бета-блокаторы, нитраты, антагонисты кальция [10].
Применение бета-блокаторов, обладающих отрицательным хроно- и инотропным действием, и уменьшающих потребность миокарда в кислороде, несомненно, патогенетически оправдано при БИМ. Несмотря на массу положительных эффектов, имеет место значительное количество побочных явлений (брадикардия, гипотония, атрио-вентрикулярные блокады и т.д.) [5, 56, 78].
Нитраты также находят широкое применение в лечении больных со стенокардией. В проводимых исследованиях показана их эффективность у больных стабильной стенокардией с эпизодами БИМ, особенно
представляется оправданным применение пролонгированных форм нитратов. Однако нитраты также обладают рядом побочных действий (гипотония, головная боль, синкопальные состояния и др.) [27, 59].
Антагонисты кальция, как и нитраты, являются периферическими вазодилататорами и, уменьшая давление в полостях сердца, также снижают потребность миокарда в кислороде. При этом некоторые препараты из группы антагонистов кальция (дилтиазем и верапамил) способны уменьшать ЧСС и оказывать отрицательное инотропное действие на миокард, тем самым, реализуя антиангинальный эффект [21, 68].
Данные о сравнительном эффекте разных препаратов при БИМ противоречивы. Монотерапия бета-блокаторами, антагонистами кальция или нитратами в большинстве случаев не дает стопроцентного антиангинального эффекта [146]. Это объясняется тем, что невозможно с помощью медикаментозных средств довести коронарный кровоток до оптимального и полностью скоррегировать потребность миокарда в кислороде [77]. Также эти препараты не влияют на метаболические нарушения в миокарде, вызванные ишемическими изменениями. Данные метаболические реакции приводят к повреждению клетки, которое прогрессивно становится необратимым. Наиболее эффективным терапевтическим подходом к задержке развития повреждения кардиомиоцитов во время ишемии является ограничение метаболической дисфункции [155].
Триметазидин относится к новому классу антиишемических и антиангинальных средств метаболического действия. Он, не влияя на гемодинамические параметры, уменьшает клеточный ацидоз во время ишемии, нормализует образование АТФ и способствует восстановлению функциональных свойств сердечной мышцы после ишемии и реперфузии [22, 126]. Триметазидин обладает антиангинальным эффектом и высокой переносимостью как при монотерапии, так и в комбинации с другими препаратами [17,23, 124, 161].
При комбинированной терапии комбинация двух гемодинамически активных препаратов не всегда эффективна. Кроме того, увеличивается вероятность появления побочных эффектов лекарственных средств. Особенно у больных с низкой частотой сердечных сокращений, низким артериальным давлением, с сахарным диабетом и у пожилых людей [139, 146, 193]. Комбинация гемодинамического препарата с триметазидином, который не влияет на ЧСС, артериальное давление и не оказывает других побочных эффектов, должна обладать большей эффективностью [194]. Такая эффективность может быть объяснена тем, что при действии двух различных механизмов всегда выше вероятность получения лучшего и большего антиангинального эффекта [77]. Таким образом, триметазидин, не оказывая влияния на гемодинамические параметры, представляет собой новый подход к лечению ИБС.
Цель исследования.
Оценка антиишемического и антиангинального эффекта триметазидина, надолола и изосорбида-5-мононитрата у больных стабильной стенокардией напряжения II - III функционального класса с эпизодами болевой и безболевой ишемии миокарда при монотерапии и при комбинированном приеме.
Задачи исследования:
изучить влияние триметазидина, надолола и изосорбида-5-мононитрата на частоту и продолжительность эпизодов болевой и безболевой ишемии миокарда;
изучить влияние триметазидина, надолола и изосорбида-5-мононитрата на продолжительность физической нагрузки, время появления диагностически значимого смещения сегмента ST и/или время появления лимитирующей стенокардии;
провести сравнительный анализ антиангинального и антиишемического эффекта триметазидина, надолола и изосорбида-5-мононитрата при монотерапии;
4. провести сравнительный анализ антиангинального и антиишемического эффекта триметазидина, надолола и изосорбида-5-мононитрата при комбинированной терапии.
Научная новизна.
Впервые изучено и проведено сравнение с гемодинамически активными препаратами (надололом и изосорбидом-5-мононитратом) миокардиального цитопротектора триметазидина на показатели продолжительности, частоты и степени выраженности эпизодов безболевой ишемии миокарда у больных стенокардией напряжения II - III функциональных классов.
Выявлена возможность коррекции триметазидином при монотерапии и в комбинации с гемодинамически активными препаратами (надололом и изосорбида-5-мононитратом) сниженной толерантности к физической нагрузке у больных стенокардией напряжения с эпизодами безболевой ишемии миокарда.
Практическая значимость работы.
Использование триметазидина, надолола и изосорбида-5-мононитрата позволило значительно уменьшить продолжительность, частоту и выраженность эпизодов безболевой и болевой ишемии миокарда, увеличить толерантность к физической нагрузке, улучшить качество жизни пациентов. С целью оценки эффективности проводимого лечения предложен комплекс диагностических мероприятий: суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, тредмил-тест, эхокардиография.
Внедрение результатов работы в практику.
Основные положения диссертационной работы внедрены и используются в работе 2-го отделения неотложной кардиологии с блоком кардиореанимации ГКБ № 15 г. Москвы, кардиологического отделения Реутовской городской больницы Московской области, а также в учебном процессе на кафедре госпитальной терапии № 1 лечебного факультета Российского государственного медицинского университета.
