Введение к работе
Сердечно-сосудистые заболевания - это один из основных факторов, влияющих на качество жизни пожилого и старого человека (Негода С В , 2006) Интерес к проблеме хронической сердечной недостаточности (ХСН)у лиц пожилого и старческого возраста обусловлен ее ведущей ролью в структуре сердечно-сосудистой и общей смертности, а также стойкой тенденции к старению населения (Давыдовский И В , 1996) Поэтому меры своевременной диагностики синдрома ХСН особенно актуальны
При артериальной гипертснзии у лиц старших возрастных групп большое внимание уделяется изучению структурно-функциональных изменений левого желудочка (ЛЖ), которые характеризуются развитием гипертрофии, диастолической и систолической дисфункции миокарда с последующим формированием хронической сердечной недо-сіаточности (ХСН) При этом симптомы ХСН чаще обусловлены не снижением систолической функции ЛЖ, а изменением диастолической жёсткости миокарда вследствие гипертрофии с нарушением функционального взаимодействия желудочков сердца (Изаков В Я , 2000, Васюк Ю А , 2005, Рюхина И Ю , 2006)
В основе вовлечения в патологический процесс правого желудочка (ПЖ) лежит механизм выравнивания нагрузки на межжелудочковую перегородку (МЖП), которая зависит от эластических свойств МЖП и механических характеристик свободной стенки ПЖ (Myslinski W, 1998) Однако, ПЖ. являясь сложной структурно-функциональной составляющей сердца, часто остается "в тени" ЛЖ как из-за сложной геометрии, не позволяющей точно оценивать размеры камеры и их динамику в течение сердечного цикла, так и неоптимальной визуализации при использовании неинвазивных методик исследования Поэтому в большинстве исследований дисфункция миокарда отождествляется с ЛЖ, а информация о состоянии ПЖ исходя из показателей функции ЛЖ, представляется неправомерным из-за различий в их конфигурации и механизмах функционирования (Беленков Ю Н , 2000, Жаринов О И , 2000, Люсов В А , 2000, Мартынов А И , 2001, Бусленко Н С , 2005, Вебер В Р., 2005)
Появление новой неинвазивной методики исследования сердца -тканевой допплер-ЭхоКГ (ТДЭхоКГ), возможно, позволит оценивать функцию ПЖ не менее корректно, чем ЛЖ (Никитин Н П , 2002, Васюк Ю А . 2005)
В литературе также имеются сведения, что возможным механизмом развития ХСН у лиц старших возрастных групп может служить эндотелиальная дисфункция (Соболева ГН, 1997, Алмазов В А , 2001, Кательницкая Л И, 2003. Остроумова О Д, 2004) Многочисленные исследования доказали, что эндотелий - это не пассивный барьер между кровью и тканями, а активный орган, дисфункция которого является обязательным компонентом патогенеза практически всех сердечно - сосудистых заболеваний, в том числе и ХСН (Агеев Ф Т, 2004, Мартынов А И , 2004, Казачкина С С , 2005) Механизм участия эндотелия в возникновении различных патологических состояний многогранен и связан как с регуляцией сосудистого тонуса так и с участием в процессах атерогенеза и тромбообразования, защиты целостности сосудистой стенки и т д (Мартынов А И, 2004)
Изучение маркеров эндотелиальной дисфункции и их взаимосвязь с показателями систолической и диастолическон функции левого и правого желудочков, вероятно, может определить вклад этих патологических процессов в развитии сердечной недостаточности у геронто-логических больных
Цель работы состояла в раскрытии некоторых патогенетических звеньев формирования хронической сердечной недостаточности и развития, основных компенсаторно-приспособительных процессов у больных старших возрастных групп со стабильной стенокардией напряжения 11-І II функционального класса
Для достижения этой цели решались следующие задачи:
-
Изучить уровень метаболитов монооксида азога в крови у больных старческого возраста при выше названной патологии
-
Оценить структурные и гемодинамические ультразвуковые характеристики плечевой артерии у геронтологических больных со стабильной стенокардией напряжения II-III ФК при развитии ХСН
-
Выявить особенности систолической и диастолической дисфункции левого и правого желудочков методом ДэхоКГ и ТДэхоКГ, архитектоники левого желудочка у геронтологических больных со стабильной стенокардией напряжения 11-ІII ФК при развитии ХСН
-
Оценить характер корреляционных связен между кардиогемодина-мическими параметрами и маркерами эндотелиальной дисфункции у геронтологических больных со стабильной стенокардией напряжения II-III ФК и признаками ХСН
-
Оценить влияния эналаприла на ремоделирование сердца у больных старческого возраста с выше названной патологией
Научная новизна. Впервые проведено комплексное исследование систолической и диастолической функции левого и правого желудочков методом ТДэхоКГ и маркеров эндотелиальной дисфункции у старых больных со стабильной стенокардией напряжения П-Ш ФК и признаками ХСН Установлено, что у геронтологических больных со стабильной стенокардией напряжения П-Ш ФК при развитии ХСН происходит образование высокой концентрации оксида азота (N0), у больных среднего возраста выявлено снижение нитроксидпродуцирующей функции эндотелия
Выявлено существенное нарушение механизмов регуляции тонуса сосудов проявляющееся увеличением исходного диаметра плечевой артерии, увеличением скорости кровотока и процента ее прироста, диаметра сосуда и парадоксального снижения скорости, утолщением слоя интима-медиа, причем эти изменения более выражены у больных старших возрастных групп
Выявлено, у геронтологических больных со стабильной стенокардией напряжения П-Ш ФК по мере прогрессировать ХСН более выраженные нарушения глобальной и локальной сократительной функции и диасголического наполнения левого и правого желудочков, низкие показатели центральной гемодинамики, высокие показатели легочной гипертензии, а также концентрический и эксцентрический типы гипертрофии миокарда левого желудочка
У геронтологических больных со стабильной стенокардией напряжения 11-І 11 ФК и признаками ХСН выявлена зависимость между систолической и диастолической функцией правого и левого желудочков, свидетельствующая о механической и функциональной взаимосвязи желудочков
Установлено, что маркеры эндотелиальной дисфункции патогенетически взаимосвязаны с показателями систолической и диастолической дисфункции левого и правого желудочков У геронтологических больных со стабильной стенокардией напряжения П-Ш ФК и признаками ХСН выявлена зависимость диастолической дисфункции левого желудочка от концентрации оксида азота и снижения систолической функции левого желудочка от показателя чувствительности плечевой артерии (коэффициенты корреляции 0,55-0,75)
Показано положительное влияние препарата "Эналаприл" на ремоде-лирование сердца, проявляющееся уменьшением массы миокарда ЛЖ
Теоретическая и практическая значимость работы. В результате проведенного исследования раскрыты некоторые патогенетические механизмы эндотелиальной дисфункции и нарушений систолической и диастолической функции левого и правого желудочков у больных старших возрастных групп со стабильной стенокардией напряжения ІІ-ІП функционального класса при формировании ХСН
Доказана роль ПЖ, как важной составляющей поддержания стабильности гемодинамического статуса при дисфункции ЛЖ, так как он может компенсировать нарушенную функцию ЛЖ посредством межжелудочковых взаимодействий
Патогенетически обоснована необходимость применения у герон-тологических больных с ХСН стабильной стенокардией напряжения 11-III ФК препарата "Эналаприл"
Внедрение результатов исследования в практику. Основные положения, вытекающие из проведенных исследований, нашли практическое применение в кардиологическом и терапевтическом отделениях Госпиталя Ветеранов войн города Читы, в учебном процессе на кафедре госпитальной терапии Читинской государственной медицинской академии
Апробация работы. Результаты исследования доложены на XII Российско-Японском международном симпозиуме медицинского обмена (Красноярск, 2005), Российском национальном конгрессе кардиологов "Перспективы Российской кардиологии" (Москва, 2005), VI ежегодной конференции общероссийской общественной организации "Общество специалистов по сердечной недостаточности" (Москва, 2005), II Всероссийской научно-практической конференции "Артериальная гипертония в практике врача терапевта, невролога, эндокринолога и кардиолога" (Москва, 2006), XIII Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 2006). в "Забайкальском медицинском вестнике" (Чита. 2007), III Байкальской психосоматической конференции (Иркутск, 2007), в "Кардиологии" (Москва, 2007), в "Сибирском медицинском журнале" (Томск, 2007)
По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ
Структура и объём работы: диссертация изложена на 167 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, и указателя литературы, иллюстрирована 18 таблицами и 26 рисунками Указатель литературы включает 145 работ отечественных и 106 - зарубежных авторов 6
Основные положення, выносимые на защиту.
-
У геронтологических больных стабильной стенокардией напряжения ІІ-ІІІ функционального класса с признаками ХСН выявляется эндотелиальная дисфункция, патогенетически взаимосвязанная с кар-диогемодинамическими сдвигами
-
Функциональное состояние ПЖ имеет большое значение в патогенезе ХСН у геронтологических больных со стабильной стенокардией напряжения И-Ш ФК и является важной составляющей поддержания стабильности гемодинамического статуса при дисфункции ЛЖ
-
Применение препарата "Эналапрнл" у старых больных со стабильной стенокардией напряжения П-Ш ФК при развитии ХСН способствует уменьшению массы миокарда ЛЖ
