Введение к работе
Актуальность темы. Проблема медикаментозного лечения СтН как синдрома, существенно ухудшающего переносимость ФН и за счет этого значительно снижающего качество жизни больных ИБС, является весьма актуальной. Согласно современным клиническим рекомендациям, основной целью лечения больных ИБС со СтН является улучшение прогноза жизни за счет предотвращения ИМ и смерти, а так же сведение к минимуму или полное устранение симптомов заболевания [Чазов Е.И. 2000, Метелица В.И. 2005,Рекомендации ВНОК Диагностика и лечение стабильной СтН 2008]. Получившие широкое распространение во всем мире методы реваскуляризации миокарда – операции АКШ и ЧКВ, как одни из самых эффективных методов лечения ИБС, повсеместное применение которых ограничивалось лишь относительно высокой стоимостью вмешательств, в целом не имеют преимуществ перед СМТ, по влиянию на прогноз жизни больных ИБС со СтН [Boden WE, at al. 2007, Velazquez E., at al. 2011]. Авторы исследования COURAGE делают вывод, что совместное применение ЧКВ и СМТ, достоверно влияет только на частоту возникновения приступов СтН в первые 3 года после вмешательства, и указывают на высокую антиангинальную эффективность применения изолированной СМТ, отмечая, что различие между группами по «статусу свободы от СтН» полностью исчезает через 5 лет [Boden WE., at al 2007].
В РФ актуальность этой проблемы особенно высока, поскольку доступность названных выше процедур реваскуляризации миокарда для больных ИБС в целом остается недостаточной. По результатам исследования ACIP, у 43% больных после реваскуляризации миокарда в течение 1 года вновь появляются признаки преходящей ишемии миокарда (Stone P, et al. 1997).
В соответствии с современными клиническими рекомендациями, считается необходимым использовать АКШ и ЧКВ при ИБС лишь в строго оговоренных случаях, а медикаментозная терапия рассматривается как основное средство улучшения прогноза заболевания и снятия его симптомов.
В рекомендациях выделяют три основных группы антиангинальных препаратов (рекомендация класса I) использующихся для предупреждения приступов СтН у больных ИБС, к которым относятся: -адреноблокаторы ( -АБ ), пролонгированные АК и нитраты [ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease, 2013]. В реальной клинической практике при лечении СтН кардиологи наиболее часто используют сочетание -АБ и длительно действующих нитратов. По данным недавно выполненного исследования Euro Heart Survey, -АБ и нитраты применялись в такой ситуации в 67 % и 61 % случаев, а частота применения АК была только 27 % [Daly C.A., et al., 2005].
Наличие на фармацевтическом рынке большого количества препаратов из класса нитратов, различающихся между собой по химической структуре, лекарственной форме, продолжительности действия создает немало трудностей при назначении терапии этими препаратами конкретному больному. Подбор адекватной антиангинальной терапии конкретному больному осложняется тем, что действие разовых доз нитратов не всегда позволяет предсказать эффект длительного лечения (Марцевич С.Ю., и др. 1984; Parker JO 1993; Parker JD, et al. 1998). Другая проблема при терапии нитратами связана с типичным ПЭ - головной болью. Возникновение головной боли в большинстве случаев служит причиной отмены, или снижения эффективной дозы нитратов (Кукес В.Г., и др. 1991).
Вопрос о связи между развитием привыкания к клиническому действию нитратов и выраженностью .головной боли недостаточно изучен. В литературе встречаются указания на то, что четкого параллелизма в развитии привыкания к этому ПЭ нитратов и антиангинальному действию, как правило, нет: обычно головная боль проходит, а терапевтическое действие сохраняется (Марцевич С.Ю. 1994). Однако специальных исследований, посвященных этой проблеме, не проводилось.
Открытым остается вопрос, какие из применяемых нитратов в большей степени вызывают головную боль, и к каким лекарственным формам в большей степени развивается привыкание.
Относительно недавно появились -блокаторы третьего поколения, обладающие не только собственно -блокирующими свойствами, но и вазодилатирующим эффектом. Это высокоселективные -блокаторы, способные модулировать синтез NO эндотелием сосудов и вызывать эндотелийзависимую вазодилатацию, этот механизм действия имеет определенное сходство с таковым у нитратов [Munzel T, Gori T. at al, 2009]. Поэтому представляет интерес сравнить эффективность этих -блокаторов и нитратов, а также оценить, характерны ли для них такие нежелательные действия нитратов как возникновение головной боли и развитие привыкания к ним.
Цель исследования. У больных ИБС со СтН сравнить эффективность и переносимость -АБ с вазодилатирующим действием и нитратов, назначаемых длительное время .
Задачи исследования:
-
Сравнить эффективность и переносимость различных препаратов из группы нитратов с целью выбора наиболее эффективного и безопасного.
-
сравнить между собой препараты разной продолжительности действия
-
сравнить между собой препараты ИД и ИМН пролонгированного действия
-
Из изученных нитратов выбрать наиболее эффективный и безопасный препарат с оптимальным режимом назначения и сравнить его с -АБ с вазодилатирующим действием при длительной терапии.
-
Изучить взаимосвязь антиангинального эффекта и динамики приступов головной боли при приеме различных антиангинальных препаратов.
Научная новизна. У пациентов со СтН впервые проведено сравнительное исследование антиангинальной эффективности и переносимости различных групп нитратов (ИД и ИМН), назначаемых в лекарственных формах короткого и пролонгированного действия как при однократном, так и длительном приеме, с одновременной количественной оценкой частоты, интенсивности и продолжительности эпизодов головной боли, оцениваемой по специальным опросникам и шкалам. Впервые проведено сравнение терапевтической эффективности и переносимости современной ЛФ препарата из группы нитратов и -АБ с вазодилатирующим эффектом, сходным по механизму действия с нитратами.
Практическая значимость. Показано, что при назначении различных прологированных нитратов, как ИД, так и ИМН, головная боль возникает реже и интенсивность её значительно ниже, чем при назначении ЛФ ИД короткого действия, а регулярный прием препаратов ИД или ИМН пролонгированного действия 1 раз в сутки в течение 1 месяца, не вызывает развития толерантности к их клиническому действию, оцененной с помощью нагрузочных проб. Показано, что даже современные препараты нитратов пролонгированного действия нередко вызывают головную боль, но она является обратимой и, как правило, не требует прекращения лечения Снижение частоты и интенсивности головной боли, возникающей на фоне приема ИМН и ИД пролонгированного действия не сопровождается повышением частоты приступов СтН. Продемонстрировано, что -АБ с вазодилатирующим действием, назначаемый в рекомендованной дозе, обладает антиангинальным эффектом сопоставимым с таковым при применении нитратов пролонгированного действия. Однако, они значительно реже вызывают головную боль и могут рассматриваться как альтернатива терапии нитратами у больных СтН, особенно при их плохой переносимости.
Внедрение. Результаты исследований внедрены в клиническую практику отдела профилактической фармакотерапии и поликлиники ГНИЦ ПМ, кардиологического отделения МУЗ Люберецкая ЦРБ №2, поликлиники МУЗ Раменская ЦРБ.
Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на межотделенческой научной конференции ГНИЦ ПМ по апробациям кандидатских диссертаций 11 ноября 2013 года.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 работ, из них: 5 статей в научно-практических рецензируемых журналах входящих в Перечень ВАК. Материалы диссертации доложены на Российских национальных конгрессах кардиологов 18-20 октября 2005, 10-12 октября 2006гг.; Российских национальных конгрессах «Человек и лекарство» 2005,2006,2007гг.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, включающих в себя обзор литературы, материалы и методы, результаты исследования и их обсуждение, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 21 отечественный и 72 зарубежных источников. Работа изложена на 105 страницах, иллюстрирована 14 таблицами и 13 рисунками.
