Введение к работе
Актуальность исследования. На сегодняшний день ишемическая болезнь
сердца и артериальная гипсртензия относятся к числу наиболее
распространенных сердечно-сосудистых заболеваний. По данным многочисленных эпидемиологических исследований ишемическая болезнь сердца наблюдается у 5,7-14% мужчин в возрасте от 40 до 45 лет и у 18-20% мужчин и женщин в возрасте старше 55 лет (Алмазов В.А.,Чирейкин Л.В.,1985). Не менее часто встречается и артериальная гипертензия, которой по данным выборочных исследований страдает 25-30% населения России (Арабидзе Г.Г., 1997), а среди взрослого населения в развитых странах мира ее распространенность составляет 20-30% (Beevers Hs, 1995). Многочисленные метаболические и гормональные нарушения, сопровождающие артериальную гипертензию, иогуг обуславливать возникновение и прогрессирование ИБС (Julius S.,1997). В клинической практике часто встречается сочетание этих двух заболеваний, в особенности распространенным является сочетание артериальной гипертензнн (АГ) со стенокардией напряжения.
Многочисленными исследованиями было убедительно доказано, что гипотензивная терапия у больных с повышенный уровнем АД приводит к существенному снижению частоты возникновения сердечно-сосудистых осложнений. Однако, существует точка зрения, что избыточное снижение диастолического АД у пациентов с коронарной патологией может приводить к возникновению ишемии миокарда, а следовательно, к увеличению сердечнососудистой смертности (Cruickshank J.M.,1992).
Вопросы гипотензивной терапии больных, страдающих АГ и стенокардией напряжения, изучены мало. Лечение этой категории пациентов проводится по схемам, предложенным для лечения пациентов с артериальной гипертензией, без учета сопутствующей коронарной патологии. Также отсутствуют работы, в которых сравнивалось бы влияние различных групп гипотензивных препаратов на реактивность сердечно-сосудистой системы и давались бы рекомендации по дифференцированному выбору препаратов у пациентов с сочетанием артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца, в то время как отсутствие снижения или даже увеличение реактивности сердечно-сосудистой
системы (симпатическая активация) под влиянием гипотензивных препаратов может ухудшать состояние пациентов с сочетанием артериальной гипертензии и стенокардии напряжения.
Таким образом, на сегодняшний день не существует четких критериев безопасной гипотензивной терапии у пациентов с сочетанием артериальной гипертензии и стенокардии напряжения. Отсутствие таких критериев препятствует проведению у этой категории пациентов оптимальной, то есть максимально эффективной и безопасной, гипотензивной терапии.
Цель исследования: выяснить возможности оптимизации гипотензивной терапии у пациентов, страдающих артериальной гипертензиеи и ишемической болезнью сердца.
Задачи исследования.
В соответствии с целью были поставлены следующие задачи:
1. Объективизировать путем сопоставления суточных профилей АД и ЭКГ причинно-следственные связи артериальной гипертензии и ишемии
миокарда.
2. Выработать адекватные критерии снижения АД гипотензивными
препаратами у пациентов с сочетанием ГБ и ИБС в дневное и ночное время
(оптимальные темп и степень снижения АД).
3. Определить реактивность сердечно-сосудистой системы у исследуемых
больных до и после лечения гипотензивными препаратами.
4. Дать практические рекомендации по оптимизации
гипотензивной терапии у больных, страдающих артериальной гипертензиеи и
ишемической болезнью сердца.
Научная новизна работы.
Доказана возможность возникновения ишемии миокарда при проведении гипотензивной терапии у пациентов гипертонической болезнью со сниженным коронарным резервом, продемонстрирована зависимость возникновения ишемии миокарда от темпа и степени снижения диастолического АД.
Впервые произведена сравнительная оценка влияния различных
гипотензивных препаратов на реактивность сердечно-сосудистой системы у пациентов с сочетанием гипертонической болезни и ишемической болезни сердца.
Практическая ценность.
Выработаны критерии адекватного снижения АД у пациентов с сочетанием артериальной гипертензии и стенокардии напряжения - определены безопасные темп и степень снижения диастолического АД у пациентов с сочетанием артериальной гипертензии мягкого и умеренного течения и стенокардии напряжения I—IIФК.
Даны практические рекомендации по дифференцированному выбору гипотензивного препарата у пациентов с сочетанием артериальной гипертензии и стенокардии напряжения с учетом индивидуального суточного профиля, реактивности сердечно-сосудистой системы и типа гемодинамики больного.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на совместной научно-практической конференции И кафедры терапии РМАПО и сотрудников Центральной Клинической больницы МПС 25 декабря 1998 года.
Публикации. По теме диссертации опубликовано пять работ.
Внедрение в практику. Выработанные критерии адекватного снижения диастолического АД и практические рекомендации по дифференцированному выбору гипотензивных препаратов у пациентов с сочетанием АГ мягкого и умеренного течения и стенокардии напряжения 1-П функционального класса внедрены в практику работы терапевтических и кардиологических отделений ЦКБ Министерства путей сообщения. Полученные результаты используются в лекциях,семинарах и практических занятиях с курсантами на II кафедре терапии РМАПО.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 4-х глав, содержащих обзор литературы, описание материалов и методов исследования, изложение собственных результатов исследования и обсуждение полученных в исследовании данных, а также выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Материал изложен на 101 странице, содержит Q таблиц, 35 рисунков. Список литературы включает 102 названия, из которых 26-отечественных и 76 иностранных авторов.
Основные положения, выносимые на защиту,
-
Резкое снижение диастолического АД на фоне гипотензивной терапии у пациентов с сочетанием артериальной гипертензии и стенокардии напряжения I—II функционального класса может приводить к возникновению ишемии миокарда. Плавное снижение диастолического АД на фоне гипотензивной терапии пролонгированными антагонистами кальция и ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) у пациентов с сочетанием артериальной гипертензии к стенокардии напряжения I—II функционального класса не вызывает ишемии миокарда.
-
Ингибиторы АПФ и антагонисты кальция фенилалкиламинового и дигидропиридинового ряда оказывают различное воздействие на реактивность сердечно-сосудистой системы, суточный ритм АД и параметры центральной гемодинамики.
3. Методы - суточного бифункционального мониторирования АД и
ЭКГ, велоэргометрическая нагрузочная проба, исследование параметров
центральной гемодинамики методом грудной тетраполярной реографии
позволяют оценить гипотензивный и антиишемический эффект
антигипертензивных препаратов, а также их влияние на реактивность сердечно
сосудистой системы.
