Введение к работе
Актуальность исследования
Несмотря на то, что проблеме, связанной с тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА), посвящено немало работ, истинная распространенность этой патологии неизвестна. По данным S. W. Jamieson, в США регистрируется 630 тыс. новых случаев острой ТЭЛА в год, при этом у 8–12% больных отмечается летальный исход. Одним из грозных осложнений ТЭЛА является развитие хронической постэмболической легочной гипертензии (ХПЭЛГ). Из числа больных выживших после острой ТЭЛА, у 0,1 – 0,5% формируется ХПЭЛГ, что составляет 579 – 2770 новых случаев в год. В России подобной статистики не ведется, но учитывая, что население России в два раза меньше, чем в США, можно предположить масштаб заболеваемости. Средняя выживаемость пациентов при развитии данного осложнения составляет 2 – 3 года с момента развития легочной гипертензии (ЛГ) [Riedel M., Stanek V., Widimsky J., 1982]. При достижении среднего легочного давления 50 мм рт. ст. или выше, смертность в течение трех лет у этой категории больных приближается к 90% [Dantzker D. R., Bower J. S., 1981; Dash H., Ballentine N., Zelis R., 1980].
Хроническая постэмболическая легочная гипертензия является тяжелым осложнением ТЭЛА, ведущим к правожелудочковой сердечной недостаточности, инвалидизации и летальному исходу. В этой связи важно понимать, что, несмотря на тяжесть состояния, пациенты с ХПЭЛГ это потенциально излечимые пациенты. С момента внедрения в клиническую практику операции легочной ТЭЭ большинство пациентов с ХПЭЛГ получили реальную возможность улучшить здоровье и продлить жизнь. После выполнения хирургической дезобструкции легочных ветвей происходит снижение давления в ЛА, нормализация внутрисердечной гемодинамики, что ведет к уменьшению или исчезновению клиники правожелудочковой сердечной недостаточности. Однако количество выполненных операций в мире невелико и составляет всего около 4тыс. Легочную ТЭЭ выполняют в странах Европы, Японии, Китае, Австралии, Великобритании, Канаде, США. В России к 2012 году выполнено не более 150 подобных операций, что не соответствует истинным потребностям. Отчасти это связано с отсутствием в преемственности лечения ТЭЛА, низкой информированностью врачей о возможностях успешного лечения данной патологии. Может пройти очень много времени, прежде чем пациент попадет в специализированный центр. А временной фактор здесь играет важную роль. Чем дольше легочные сосуды подвергаются воздействию патологически повышенного давления, тем больше вероятность развития вторичной артериопатии в незатронутых тромбозом участках легочного русла. В таком случае, даже выполнение дезоблитерации сосудов ЛА не приведет к полному восстановлению легочного кровотока.
В настоящее время имеются результаты клинических исследований, анализ которых показал, что операция легочной ТЭЭ улучшает гемодинамические показатели, но нет работ, которые рассматривали бы влияние исходной степени ЛГ на эффективность операции легочной ТЭЭ, отсутствует комплексный подход в оценке состояния пациента. В имеющихся публикациях обсуждаются проблемы, связанные с выполнением операции при выраженной ЛГ, но совсем не освещен вопрос целесообразности выполнения операции при умеренной ЛГ [Thistlethwaite P. A., Kemp A., Du L., 2006; Ishida K., Masuda M., 2007]. Не до конца раскрыты возможности неинвазивных методов исследования, таких как перфузионная сцинтиграфия легких и эхокардиография, в оценке эффективности хирургического лечения. Не оценено влияние операции легочной ТЭЭ на качество жизни пациента. В этой связи необходимо проведение комплексной оценки влияния операции легочной ТЭЭ на клинико-функциональное состояние пациентов с ХПЭЛГ, имеющих различную степень легочной гипертензии. Изучение данной проблемы, получение новых данных могут быть полезными для определения показаний к выполнению операции легочной ТЭЭ. Это определило цель и задачи данного исследования.
Цель исследования: Провести клинико-функциональную оценку эффективности операции легочной тромбэндартерэктомии в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде у пациентов с хронической постэмболической легочной гипертензией.
Задачи исследования:
-
Изучить влияние операции легочной тромбэндартерэктомии на клинико-функциональное состояние пациентов с хронической постэмболической легочной гипертензией в зависимости от исходного уровня легочной гипертензии.
-
Оценить влияние операции легочной тромбэндартерэктомии на внутрисердечную и легочную гемодинамику у пациентов с хронической постэмболической легочной гипертензией в госпитальном периоде в зависимости от исходной степени легочной гипертензии.
-
Оценить влияние операции легочной тромбэндартерэктомии на внутрисердечную и легочную гемодинамику у пациентов с хронической постэмболической легочной гипертензией в отдаленном периоде после операции в зависимости от исходной степени легочной гипертензии.
-
Изучить влияние операции легочной тромбэндартерэктомии на перфузию легких в госпитальном и отдаленном периодах после операции у пациентов с хронической постэмболической легочной гипертензией.
-
Изучить динамику качества жизни у пациентов с хронической постэмболической легочной гипертензией после операции легочной тромбэндартерэктомии.
Научная новизна
Выявлено, что у пациентов с хронической постэмболической легочной гипертензией после операции легочной тромбэндартерэктомии происходит увеличение толерантности к физической нагрузке в два раза независимо от исходной степени легочной гипертензии.
Впервые доказано, что у пациентов с хронической постэмболической легочной гипертензией на госпитальном этапе после операции легочной тромбэндартерэктомии значительно снижается давление в легочной артерии, уменьшаются объемные показатели правых отделов сердца, причем гемодинамический эффект носит стойкий характер и сохраняется в отдаленные сроки после операции.
Впервые выявлено, что у пациентов с исходной выраженной легочной гипертензией резидуальный перфузионный дефицит на госпитальном этапе после операции легочной тромбэндартерэктомии достоверно больше, чем у пациентов с умеренной и значительной легочной гипертензией. Однако перфузия легких у этой группы пациентов продолжает улучшаться и в отдаленном периоде после операции значения резидуального перфузионного дефицита у пациентов трех групп достоверно не отличаются.
Впервые установлено, что выполнение хирургической дезоблитерации легочной артерии приводит к повышению качества жизни больных с хронической постэмболической легочной гипертензией в 3 раза по сравнению с исходными показателями независимо от исходной степени легочной гипертензии.
Отличие полученных новых научных результатов от результатов, опубликованных другими авторами
В отличие от существующих литературных сведений, касающихся этой группы больных, на основе полученных научных знаний и разработанного научно обоснованного комплексного подхода при лечении больных с хронической постэмболической легочной гипертензией, дана полная подробная оценка эффективности операции легочной тромбэндартерэктомии. Оценено влияние операции легочной тромбэндартерэктомии на клинико-функциональное состояние, внутрисердечную и легочную гемодинамику, перфузию легочной ткани и качество жизни у пациентов с различной степенью исходной легочной гипертензии в госпитальном и отдаленном периодах.
Научная и практическая значимость полученных новых научных знаний
На основании полученных данных установлено, что операция легочной тромбэндартерэктомии у больных с хронической постэмболической легочной гипертензией является эффективным методом лечения, который позволяет значительно улучшить внутрисердечную гемодинамику, толерантность к физической нагрузке и качество жизни.
Показана целесообразность выполнения операции легочной тромбэндартерэктомии у пациентов с умеренной хронической постэмболической легочной гипертензией, имеющих высокий ФК ХСН и проксимальный характер поражения легочного русла.
Выявлено, что выраженная степень легочной гипертензии у пациентов с хронической постэмболической легочной гипертензией, имеющих высокий ФК ХСН и проксимальный характер поражения легочного русла, не является абсолютным противопоказанием к операции легочной тромбэндартерэктомии.
Достоверность выводов и рекомендаций
Достаточный клинический материал (76 обследованных и прооперированных пациентов с ХПЭЛГ), высокий методический уровень выполненных исследований, а также обобщенный опыт одного из ведущих кардиохирургических центров страны являются свидетельством высокой достоверности выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертационной работе. Для каждого пациента при выполнении статистического анализа обработано более 110 параметров клинических и инструментальных исследований. Все выводы и рекомендации были опубликованы в реферируемых изданиях и не получили критических замечаний.
Краткая характеристика клинического материала (объекта исследования) и научных методов исследования
В основу настоящей работы положен анализ результатов хирургического лечения пациентов, которым в период с 2004 по 2011 годы в ФГБУ «ННИИПК имени академика Е. Н. Мешалкина Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» выполнена операция легочной ТЭЭ по поводу ХПЭЛГ.
Диагноз ХПЭЛГ был подтвержден данными комплексного клинико-инструментального обследования, включающего общеклиническое обследование, а также неинвазивные (ЭКГ, рентгенография оганов грудной клетки, ЭхоКГ, перфузионная сцинтиграфия легких) и инвазивные (мультиспиральная компьютерная томография легочной артерии, ангиопульмонография с тензиометрией в легочной артерии) методы. Критериями исключения из исследования были периферический тип поражения легочного русла, онкотромбоэмболия. Также из исследования были исключены пациенты, погибшие в раннем послеоперационном периоде. Из 86 пациентов в раннем послеоперационном периоде погибло 10 человек (11,6%). Все погибшие пациенты имели выраженную легочную гипертензию (СДЛА больше 80 мм рт. ст.). Среди обследованных 76 больных ХПЭЛГ, перенесших операцию легочной ТЭЭ, в зависимости от уровня СДЛА были выделены три клинико-функциональные группы. Наименьшей оказалась 1 группа, в которую было включено 15 больных с СДЛА до 50 мм рт. ст., во 2 группе было 20 больных с СДЛА до 80 мм рт. ст., наибольшей была 3 группа – 41 пациент с СДЛА больше 80 мм рт. ст. В отдаленном периоде после операции удалось связаться со всеми пациентами: при телефонном опросе выяснено, что все пациенты живы. Пройти отдаленное обследование согласилось 42 пациента, что составило 55,3% от общего числа пациентов после легочной ТЭЭ. Из обследованных больных 10 человек были из 1 группы, 10 человек из 2 группы и 22 человека из 3 группы. Исследование носило проспективный характер. В соответствии с целью и задачами были определены следующие этапы исследования: дооперационный этап (до операции легочной ТЭЭ);госпитальный этап (1-3 недели после выполнения операции легочной ТЭЭ);отдаленный период (6 месяцев и более).
Для обработки полученных данных были использованы пакеты программ Office Std. 2007 (Excel 2007) и Statistica 6.0. Перед началом анализа эмпирические распределения переменных были испытаны на согласие с законом нормального распределения по критерию Шапиро-Уилка (используется для выборок с 5 < N < 50). Оценки полученных показателей представлены в виде М – среднее, s – стандартное отклонение для количественных величин или как значения и проценты для качественных. Оценка значимости различия проводилась непараметрическим методом: между независимыми группами при помощи U-критерия Манна-Уитни, между зависимыми – при помощи критерия Вилкоксона. Для сравнения качественных признаков для независимых групп использовался критерий – для оценки частоты появления признака, который работает при n > 5, в противном случае применялся точный критерий Фишера. Для сравнения качественных признаков зависимых групп использовался критерий Макнемара. Изучение статистических взаимосвязей проводили путем расчета коэффициентов корреляции Спирмена (r). Проверка статистических гипотез проводилась при критическом уровне значимости P = 0,05, т. е. различие считалось статистически значимым, если p < 0,05.
Использованное оснащение, оборудование и аппаратура
При обследовании пациентов использовалась следующая аппаратура: для выполнения перфузионной сцинтиграфии легких использовалась двухдетекторная гамма-камера «Infinia» (США, GE); эхокардиографическое исследование выполнялось на аппарате «Vivid-7» (GE MS, США); ангиопульмонографию проводили на двуплановой ангиографической установке «Advantex LC/LP» (США GE 95/264).
Личный вклад автора в осуществление данного научного исследования
При выполнении работы автор лично проводила обследование, отбор больных с ХПЭЛГ для выполнения операции легочной ТЭЭ, занималась предоперационной подготовкой и послеоперационным ведением больных; осуществляла диспансерное обследование и лечение в отдаленном послеоперационном периоде. Провела анализ исследуемых параметров по 76 историям болезни, на основании которого создала базу данных и провела научную интерпретацию полученных результатов, опубликовала эти результаты в центральной печати.
Реализация и внедрение результатов исследования
Основные положения диссертации внедрены в повседневную практику отделения хирургии аорты и коронарных артерий ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения им. академика Е.Н. Мешалкина Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Результаты работы используются в лекционном материале и на семинарских занятиях со студентами на кафедре сердечно - сосудистой хирургии и кардиологии по теме "Сердечно - сосудистая система" и на курсе кардиологии Федерального Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Новосибирская государственная медицинская академия».
Апробация работы и публикации по теме диссертации
По теме диссертации опубликовано 23 работы, в том числе 6 статей, в центральных медицинских журналах и сборниках научных работ. Основные положения диссертации доложены на: VII научных чтениях посвященных памяти академика Е.Н. Мешалкина, Новосибирск, 2011г., 60-м Юбилейном Международном Конгрессе Европейского общества сердечно-сосудистых и эндоваскулярных хирургов, Москва, 2011г., III Всеросийской научно-практической конференции с международным участием «Некоронарогенные заболевания сердца: диагностика, лечение, профилактика», Санкт - Петербург, 2011г., XVI Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов НЦССХ им А.Н. Бакулева, Москва, 2010г.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием клинического материала и методов исследования, результатов исследования, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста и содержит 28 таблиц и 21 рисунок. Указатель использованной литературы содержит перечень из 13 отечественных и 129 зарубежных авторов.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Операция легочной тромбэндартерэктомии улучшает клинико-функциональное состояние и качество жизни пациентов с хронической постэмболической легочной гипертензией независимо от исходной степени легочной гипертензии.
-
Выполнение операции легочной тромбэндартерэктомии ведет к стойкому снижению давления в легочной артерии и уменьшению правых отделов сердца, что в большей степени выражено на госпитальном этапе и у пациентов с исходно выраженной легочной гипертензией.
-
Операция легочной тромбэндартерэктомии приводит к улучшению перфузии легких непосредственно после операции и продолжается в отдаленном периоде.
![Клинико-функциональная оценка артериальной гипертензии у беременных с преэклампсией [Электронный ресурс]](/i/i/4234/205736.png "Клинико-функциональная оценка артериальной гипертензии у беременных с преэклампсией [Электронный ресурс] Авдеева Марина Владимировна")
![Клинико-функциональная оценка ремоделирования миокарда левого желудочка и электрофизиологического ремоделирования проводящей системы сердца у мужчин артериальной гипертензией I и II степени [Электронный ресурс]](/i/i/4446/184407.png "Клинико-функциональная оценка ремоделирования миокарда левого желудочка и электрофизиологического ремоделирования проводящей системы сердца у мужчин артериальной гипертензией I и II степени [Электронный ресурс] Афанасьева Ольга Павловна")
