Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Артериальная гипертензия, сахарный диабет 2 типа и фибрилляция предсердий как самостоятельная медицинская проблема (обзор литературы) 11
1.1. Артериальная гипертензия и фибрилляция предсердий 12
1.2. Артериальная гипертензия и сахарный диабет 18
1.3. Сахарный диабет и фибрилляция предсердий 24
Глава II. Материал и методы
2.1. Характеристика обследованных лиц 32
2.2. Методы исследования 37
2.2.1. Измерение артериального давления и частоты сердечных сокращений 38
2.2.2. Электрокардиографическое исследование 38
2.2.3. Структурно-функциональное исследование сердца (эхокардиографическое исследование)
2.2.4. Исследование биохимических маркеров кардиоваскулярного риска 42
2.2.5. Исследование уровня микроальбуминурии 43
2.2.6. Оценка скорости клубочковой фильтрации 44
2.3. Исследование показателей гормонально-регуляторной активности жировой ткани 45
2.4. Оценка выживаемости 46
2.5. Статистическая обработка результатов исследования 46
Глава III. Анализ клинико-анамнестических, лабораторных и инструментальных маркеров кардиоваскуляр-ного прогноза у пациентов с артериальной гипертен-зией в сочетании с сахарным диабетом 2 типа и фибрилляцией предсердий
3.1. Клинико-анамнестические данные 51
3.2. Артериальное давление и частота сердечных сокращений 55
3.3. Количественная и качественная характеристика электрокардиографических критериев гипертрофии левого желудочка 56
3.4. Структурно-функциональное состояние сердца (по данным эхокардиографии) 58
3.5. Функциональное состояние почек 62
3.6. Биохимические маркеры кардиоваскулярного риска 63
3.7. Показатели гормонально-регуляторной активности жировой ткани 67
Глава IV. Оценка выживаемости и анализ факторов, характеризующих сочетание сахарного диабета 2 типа и фибрилляции предсердий у больных артериальной гипертензией
4.1. Анализ выживаемости 70
4.2. Оценка степени участия гормонально-регуляторных, метаболических, гемодинамических факторов в формировании патогене тического паттерна сочетания сахарного диабета 2 типа и фибрил ляции предсердий у лиц с артериальной гипертензией 73
Глава V. Обсуждение результатов исследования 86
Заключение по выводы 114
Практические рекомендации 116
Список литературы
- Артериальная гипертензия и сахарный диабет
- Электрокардиографическое исследование
- Количественная и качественная характеристика электрокардиографических критериев гипертрофии левого желудочка
- Оценка степени участия гормонально-регуляторных, метаболических, гемодинамических факторов в формировании патогене тического паттерна сочетания сахарного диабета 2 типа и фибрил ляции предсердий у лиц с артериальной гипертензией
Введение к работе
Актуальность проблемы
Артериальная гипертензия (АГ) весьма часто ассоциируется с такими заболеваниями, как фибрилляция предсердий (ФП) и сахарный диабет (СД) 2 типа. Распространённость ФП в популяции пожилых людей имеет тенденцию к двукратному увеличению в каждой очередной возрастной декаде [Kannel W. B. et al., 2008]. Частота встречаемости ФП среди субъектов в возрасте 65 лет и старше в настоящее время составляет 8 % и, с учетом старения популяции, в последующие 50 лет ожидается увеличение этого показателя в 2,5 раза [Heeringa J. et al., 2006]. Распространенность ФП у больных СД 2 типа имеет тенденцию к росту [International Diabetes Federation: Diabetes Atlas third edition, 2010]. Показано, что СД увеличивает риск развития ФП в 1,4-2,1 раза, а сочетание СД с ФП встречается у 10-25 % пациентов с АГ [Kannel W. B. et al., 1998; Movahed M. R. et al., 2007; Aksnes T. A. et al., 2008].
По данным крупного исследования, проведенного M. R. Movahed et al. (2007), охватившего более 800 тыс. человек, было установлено, что у пациентов с СД 2 типа ФП встречалась в 14,9 % случаев, тогда как у больных АГ без СД 2 типа это нарушение ритма наблюдалось только в 10,3 % случаев (p<0,0001). Имеются убедительные данные о том, что предрасположенность к ФП генетически обусловлена [Sinner M. F. et al., 2011]. Согласно результатам исследования ADVANCE, лица с СД 2 типа в сочетании с ФП имеют на 61% большую вероятность смерти от любых причин по сравнению с пациентами без таковых заболеваний [Du Xin et al., 2009].
В изучении патогенеза сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) на современном этапе важная роль отводится субклиническому воспалению. Указанный фактор, который весьма присущ пациентам с СД 2 типа, также ассоциирован с увеличением риска развития ФП [Johansen O. E. et al., 2006]. Известно, в частности, что пациенты с персистирующей формой ФП имеют больший уровень С-реактивного белка (СРБ), чем лица с пароксизмальной формой ФП или без мерцательной аритмии [Chung M. K. et al., 2001].
В настоящее время, установлено, что одним из важных факторов патогенеза СД 2 типа является нарушение гормонально-регуляторной активности жировой ткани [Festa A. et al., 2000; Schaffler A. et al., 2006]. Однако, поскольку эти исследования инициированы относительно недавно, полноценных сведений, описывающих связь уровней гормонов жировой ткани с рутинными клинико-лабораторными и инструментальными показателями у больных АГ в сочетании с СД 2 типа и/или ФП, в доступной литературе практически нет. В выполненных ранее на 1 кафедре терапии (усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии исследованиях, основанных на анализе большого архивного материала, было установлено, что частота встречаемости диагностированного СД 2 типа и ФП у больных АГ без субклинического поражения сердца как органа-мишени составляет 30,0 % и 13,0 % соответственно, а при наличии гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) 31 % и 19 % соответственно [Барсуков А. В. и др., 2009]. Несмотря на обилие научных фактов относительно патогенеза, диагностики и лечения как ФП, так и СД 2 типа, в доступной литературе явно недостаточно освещены вопросы, касающиеся особенностей системной и внутрисердечной гемодинамики, состояния органов-мишеней, протромботического и провоспалительного статуса применительно к лицам с эссенциальной АГ. Именно поэтому работа, предпринятая в данном направлении, представляется нам весьма актуальной.
Цель исследования
Осуществить комплексную клинико-анамнестическую и лабораторно-инструментальную оценку пациентов с артериальной гипертензией, страдающих сахарным диабетом 2 типа и фибрилляцией предсердий, а также проследить тенденции общего прогноза у этих лиц в сопоставлении с больными артериальной гипертензией, имеющих либо только сахарный диабет 2 типа, либо только фибрилляцию предсердий.
Задачи исследования
-
У пациентов с эссенциальной гипертензией, разделенных на три группы (1-я – лица с СД 2 типа в сочетании с ФП; 2-я – лица с СД 2 типа; 3-я – лица с ФП) исследовать:
клинико-анамнестические особенности;
количественные и реполяризационные электрокардиографические признаки гипертрофии миокарда левого желудочка;
основные ультразвуковые показатели структурно-функционального состояния сердца;
функциональное состояние почек;
показатели липидного, углеводного, пуринового, электролитного обмена;
частные показатели состояния системы свертывания крови;
сывороточный уровень белков-регуляторов воспаления;
показатели гормонально-регуляторной активности жировой ткани.
-
Осуществить анализ общей выживаемости обследованных лиц за период ретроспективного наблюдения (2002-2010 гг.).
-
Определить на основе проведенных исследований паттерн наиболее информативных диагностических показателей применительно к оценке вероятности возникновения сахарного диабета 2 типа и/или фибрилляции предсердий у лиц с артериальной гипертензией с помощью построения дискриминантной модели.
Научная новизна исследования
Научная новизна определяется тем, что впервые у больных АГ, страдающих одновременно СД 2 типа и ФП, осуществлена комплексная оценка клинико-анамнестических показателей, состояния сердечно-сосудистой, мочевыделительной систем, углеводного, пуринового, липидного, электролитного обменов, маркеров воспаления, показателей состояния системы свертывания крови и гормонально-регуляторной активности жировой ткани, общей выживаемости. С помощью построения дискриминантной модели заболевания показано, что сочетание СД 2 типа и ФП у больных АГ формирует характерный паттерн клинико-лабораторно-инструментальных показателей, отличный от такового у лиц с АГ, страдающих изолированно СД или ФП.
Практическая значимость и реализация результатов исследования
Установленные особенности клинико-анамнестических, лабораторных и инструментальных показателей, выживаемости у больных АГ в сочетании с СД 2 типа и ФП позволяют расширить существующие представления о патогенезе гипертензии у лиц, имеющих такой клинический вариант течения заболевания, что, безусловно, окажет значительное влияние на характер лечебно-про-филактических мероприятий.
Полученные результаты диссертационного исследования внедрены в лечебно-диагностическую работу 1 клиники терапии (усовершенствования врачей) имени Н. С. Молчанова, а также используются в учебном процессе на 1 кафедре терапии (усовершенствования врачей) при прочтении лекций и проведении семинарских занятий на тему «Артериальные гипертензии» с клиническими ординаторами и слушателями факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов.
Апробация и публикация материалов исследования
Основные материалы и положения диссертации доложены на двадцатой Европейской конференции по гипертензии (Осло, 2010 г.), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы внутренней медицины» (С.-Петербург, 2010 г.), 13-й научно-практической конференции «Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы» (Москва, 2011), на двадцать первой Европейской конференции по гипертензии (Милан, 2011 г.). По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 3 в журналах, включённых в Перечень ведущих рецензируемых научных изданий, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией для опубликования основных результатов диссертаций на соискание учёных степеней кандидата и доктора наук.
Структура и объем диссертации
Материалы исследования изложены на 148 страницах машинописного текста, иллюстрированы 19 таблицами и 9 рисунками. Диссертация состоит из введения, пяти глав (обзора литературы, описания материала и методов исследований, двух глав собственных наблюдений с обсуждением результатов исследования), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 304 источника (79 русскоязычных и 225 зарубежных).
Положения, выносимые на защиту
-
Сочетание сахарного диабета 2 типа и фибрилляции предсердий у пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией представляет собой единое звено сердечно-сосудистого континуума, характеризующее совокупность выраженных клинических проявлений, органных и регуляторных нарушений, а также свидетельствующее о тяжести общего прогноза для жизни.
-
У пациентов с артериальной гипертензией фибрилляция предсердий вносит больший вклад в электрокардиографическую манифестацию количественных и реполяризационных признаков гипертрофии левого желудочка, чем сахарный диабет 2 типа.
-
Характер сопутствующей патологии (сахарный диабет 2 типа и фибрилляция предсердий) у пациентов с артериальной гипертензией оказывает большее влияние на особенности ремоделирования левого желудочка нежели на абсолютные значения массы его миокарда.
-
Сочетание сахарного диабета 2 типа и фибрилляции предсердий у пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией предопределяет наличие значительных изменений провоспалительного статуса, нарушений пуринового обмена, дисфункции почек и изменений гормонально-регуляторной активности жировой ткани.
-
Расчёт классификационных дискриминантных функций с применением абсо-лютных величин некоторых показателей эхокардиографии, углеводного и ли-пидного обмена, гормонально-регуляторной активности жировой ткани у па-циентов с артериальной гипертензией позволяет расширить представления о патогенезе возникновения сахарного диабета 2 типа, фибрилляции предсердий или их сочетания.
Артериальная гипертензия и сахарный диабет
Как было отмечено выше, у пациентов с АГ существует повышенный" риск возникновения ФП, которая в свою очередь увеличивает у них риск ССЗ и смертности. В исследовании J. S. Healey et al. (2003) было показано, что АГ ассоциируется с увеличением риска возникновения ФП в 1,4-2,1 раз, что значительно скромнее по сравнению с сердечной недостаточностью или патологией клапанного аппарата, сопровождающихся возрастанием риска развития ФП в 6,1-17,5 раз и 2,2-8,3 раз соответственно. Но, принимая во внимание весьма высокую встречаемость АГ в популяции, этот фактор риска развития ФП следует рассматривать как очень весомый. АГ - это один из немногих модифицируемых факторов риска возникновения ФП. АГ создает благоприятные предпосылки для ФП, поскольку сопровождается гипертрофией левого желудочка (ГЛЖ), нарушением его диастолической функции, структурными изменениями левого предсердия (ЛП), его дилатацией, замедлением скорости атриальной проводимости [Aksnes Т. A. et al., 2007]. В исследовании РШМА под наблюдением находилось 2529 больных с исходно не леченой АГ и синусовым ритмом на момент включения в исследование. Средняя продолжительность наблюдения составила 5,3 года. За этот период времени у 61 пациента была диагностирова 13 на ФП (у 28 человек это оказался изолированный эпизод, у 13 - рецидивирующие пароксизмы, а у 20 развилась хроническая форма ФП). Пациенты, у которых была выявлена ФП, оказались значительно старше и имели достоверно более высокие цифры как офисного, так и 24-часового систолического артериального давления (САД), большие массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ), размеры ЛП, индекс массы тела (ИМТ) [Verdecchia P. et al., 2003]. В небольшом исследовании, выполненном S. Ciaroni et al. (2000), 97 исходно не лечившихся пациентов с АГ находились под наблюдением в течение 25 месяцев. У 19 из них была отмечена ФП. Независимыми предикторами возникновения ФП оказались возраст, ММЛЖ, среднедневные и средненочные величины САД, продолжительность и дисперсия зубца Р на электрокардиограмме (ЭКГ), размер ЛП и скорость трансмитрального потока в фазу активного наполнения по данным эхокардиографии (ЭхоКГ). При АГ ФП достоверно чаще обнаруживается у больных с ЭКГ-признаками гипертрофии миокарда ЛЖ. Кроме того, известно, что диастолическая дисфункция ЛЖ, которая наиболее часто встречается у лиц пожилого возраста, особенно в сочетании с АГ, ишемической болезнью сердца (ИБС), СД, является предиктором развития этого вида нарушений сердечного ритма [Преображенский Д. В. и др., 2003; Levy S., 1997; Aurigemma G. P. et. ah, 2001]. Во Фремингемском исследовании [Kannel W. B. et al., 1998] было установлено, что АГ и СД продолжают выступать в качестве независимых факторов риска ФП даже после уравнивания больных по возрасту. Гипертония в 1,5 раза у мужчин и в 1,4 раза у женщин увеличивала риск развития ФП. В 44-летнем проспективном исследовании Manitoba [Krahn A. D. et al., 1995] было показано, что у пациентов с АГ риск развития ФП в 1,42 раза выше, чем у нормотензив-ных субъектов. В многоцентровом исследовании LIFE исходные величины САД являлись также важной детерминантой возникновения ФП. Так, с возрастанием САД на каждые 10 мм рт. ст. риск выявления ФП в ходе исследования увеличивался на 6 % [Wachtell К. et al., 2005]. Аналогичный результат был получен и в проспективном исследовании ADVANCE, на материале наблюдения 11140 пациентов [Du X. et al., 2009].
Дилатация ЛП и ГЛЖ представляют собой элементы ремоделирования сердца, часто наблюдаемые при АГ и хронической сердечной недостаточности (ХСН). Оба заболевания имеют сильную связь с развитием ФП [Никитин А. Э. и др., 2010]. Аккумуляция коллагена, обнаруживаемая в гипертрофированном ЛЖ пациентов с АГ, увеличивает жесткость миокарда и изменяет электрическую активность [PearlmanN. W. et al., 1982]. В патогенез ремоделирования ЛЖ вовлечён ангиотензин II. Регресс индуцированной гипертензией ГЛЖ может обеспечиваться не только снижением уровня артериального давления (АД), но и непосредственно фармакологической блокадой ренин-ангиотензин альдостероновой системы, как было в частности показано в исследованиях \ LIFE (лозартан) и SILVHIA (ирбесартан) [Malmqvist К. et al.3 2001;
Devereux R. В. et al., 2004]. Ангиотензин II также регулирует продукцию TGF-P (transforming growth factor) — цитокина с фиброгенными свойствами [Border W. A. et al., 1994].
Столь характерная для гипертензии, ГЛЖ отчётливо взаимосвязана с неблагоприятным кардиоваскулярным прогнозом. Она является отражением влияния многочисленных гемодинамических и негемодинамических факторов. ГЛЖ характеризуется увеличением размеров кардиомиоцитов, полости ЛЖ, количества интерстициального фиброза и депозицией коллагена [Lorell В. Н. et al., 2000; Weber К. Т., 2000]. Наряду с перегрузкой давлением в развитии ГЛЖ играют роль множество других, нейрогуморальных факторов, в частности ангиотензин II, катехоламины. Повышенная ММЛЖ - независимый предиктор ФП [Verdecchia P. et al., 2003].
У пациентов с АГ раньше, чем в общей популяции возникает дилатация ЛП. Увеличение полости ЛП, как правило, предшествует ГЛЖ и служит следствием повышенного конечного диастолического давления в ЛЖ и его диасто-лической дисфункции [Gerdts Е. et al., 2002]. По данным исследования CHS [PsatyB. M. et al., 1997] и Фремингемского исследования [Kannel W. В. et al., 1998], увеличение полости ЛП у больных АГ оказалось предвестником ФП. Пациенты, участники исследования РШМА, у которых развилась ФП, имели значимо большие размеры ЛП по данным ЭхоКГ и большую продолжительность зубца Р на ЭКГ по сравнению с лицами без нарушений ритма [Verdecchia P. et al., 2003]. Диаметр ЛП сохранил свою предсказующую ценность в отношении прогноза ФП даже после уравнивания больных АГ по величине ММЛЖ [Verdecchia P. et al., 2003]. A.V. Mattioli et al. (1997) обнаружили, что пациенты с рецидивирующей ФП, как правило, имеют расширенное ЛП и меньшую амплитуду скорости трансмитрального потока в фазу активного наполнения ЛП (пик А) по данным допплерографии после кардиоверсии. Повышенное давление в полости ЛП и его дилатация могут вызвать и поддерживать ФП за счёт стимуляции возникновения предсердных экстрасистол, замедления внутрипредсердной проводимости, создания условий для возникновения re-entry. Изменение электрофизиологических свойств предсердий при АГ возникает достаточно рано и может предшествовать появлению ГЛЖ и расширению ЛП [Madu Е. С. et al., 2001]. Возраст служит важным фактором риска ФП. Так, в исследовании LIFE, в котором приняли участие более 9000 пациентов с АГ, имеющих ГЛЖ, было показано, что с каждым увеличением возраста больного на год риск возникновения ФП в процессе исследования увеличивался на 9 % [Wachtell К. et al., 2005]. Тридцативосьмилетний отрезок Фремингемского исследования показал, что при прочих равных обстоятельствах муясчины имеют в 1,5 раза больший риск развития ФП, чем женщины [Kannel W. В. et al., 1998]. В исследованиях LIFE [Wachtell К. et al., 2005] и Val-HeFT [Maggioni A. P. et al., 2005], посвященных наблюдению пациентов с АГ и ХСН было отмечено, что мужчины на 56 % и 53 % соответственно чаще страдали возникновением ФП, чем женщины. Истинная причина более частого возникновения ФП у мужчин не вполне понятна, однако, не исключено, что это обусловлено большей распространённостью различных форм ИБС именно у мужчин [Aksnes Т. A. et al., 2007].
Электрокардиографическое исследование
В соответствии с целью и задачами работы в архивных историях болезни отбирали следующие данные (на момент поступления в клинику): клинико-анамнестические особенности (были приняты во внимание следующие факторы анамнеза: наличие/отсутствие отягощенной наследственности по СД 2 типа, АГ и ИБС, курение, наличие/отсутствие сопутствующей патологии (ИМ в анамнезе, СН), фармакотерапия на догоспитальном этапе; величину АД и частоту сердечных сокращений (ЧСС), полученных в офисных условиях; показатели общеклинических и биохимических анализов крови, включавших содержание в сыворотке общего холестерина (ХС), триглицеридов (ТГ), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), глюкозы, креатинина, мочевой кислоты, калия, а также HbAlc, протромбинового индекса (ПТИ), фибриногена, международного нормализованного отношения (MHO); показатели ЭКГ-исследования с оценкой индекса Соколова-Лайона, Корнельского вольтажного индекса, Корнельского произведения, признака Пе-руджиа; данные ЭхоКГ исследования с вычислением индекса массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) и определением характера его ремоделирования.
У 90 больных, наряду с проведенными выше методами исследований, также были изучены количественные показатели содержания в сыворотке СРБ и адипокинов: адипонектина, лептина, резистина, ФНО-а и выполнен качественный тест на МАУ.
Всем больным измерение АД и ЧСС проводили в положении сидя после 5-минутного отдыха (при условии, что пациент в течение 60 мин не курил и не употреблял напитки, содержащие кофеин). АД измеряли методом Н. С. Короткова с использованием ртутного манометра на обеих руках дважды, а если разница между полученными результатами превышала 5 мм рт. ст. -трижды, вычисляя среднее арифметическое значение. Если давление на разных руках было различно, то учитывали более высокие показатели. Частоту пульса и частоту сокращений желудочков (ЧСЖ) у больных с ФП подсчитывали- на протяжении одной минуты.
Стандартная поверхностная ЭКГ в 12-ти отведениях была выполнена у каждого пациента с помощью 12-ти канального электрокардиографа. Запись проводили на термобумаге со скоростью 50 мм/с, с амплитудой контрольного милливольта 10 мм. ЭКГ были записаны в трех стандартных отведениях, трех усиленных однополюсных и шести грудных отведениях. При анализе ЭКГ регистрировали: наличие нарушений ритма и проводимости, частоту импульсов предсердий и желудочков, расположение электрической оси сердца во фронтальной плоскости. Исследовали характеристики зубца Р, длительность интервала PQ, проводили анализ комплекса QRS, сегмента RS, зубца Т, интервала QT с расчетом корригированного QT (QT/VRR), определяли электрокардиографические признаки ГЛЖ. Среди расчетных показателей ГЛЖ (оцененных в соответствии с рекомендациями ESH/ESC 2007) нами были изучены следующие: S индекс Соколова-Лайона = Svi+RWR-ve, мм. За верхнюю границу нормы принимали величину индекса, равную 37 мм;
Корнельский вольтажный индекс = RdvL+Sv3, мм. За верхнюю границу нормы принимали величину индекса, равную 27 мм у мужчин и 19 мм у женщин; Корнельское вольтажное произведение = (RavL+SV3) х QRS, ммхмс; допуская, что для ГЛЖ характерны значения 2440 ммхмс; признак Перуджиа. Таковой считали положительным при условии сочетания определенной суммарной величины (RavL+Sv3, мм 24 мм у мужчин и 20 мм у женщин) с типичными нарушениями реполяризации в отведениях I и/или aVL, и/или V3_6 (косонисходящая депрессия сегмента ST с выпуклостью вверх и переходом в отрицательный зубец Т).
Одним из методов изучения параметров гемодинамики является ЭхоКГ.. Исследования были проведены по стандартным методикам одним специалистом в режиме одномерного ЭхоКГ сканирования на приборе ACUSON (США) с использованием механического датчика с углом сканирования 86 градусов (частота ультразвука 3,5 мГц, максимальная глубина локации 21 см, 256 ультразвуковых линий в кадре). Исследование проводилось в положении больного на спине и/или на левом боку при свободном, дыхании. Локация велась из, так называемого, «стандартного межреберья» (2-5 межреберье слева от грудины) таким образом, чтобы датчик находился на одинаковом расстоянии от аорты и межжелудочковой перегородки.
Запись эхокардиограмм производили в первой стандартной позиции — на уровне хорд митрального клапана, тотчас ниже свободных концов его створок. Измерение ЭхоКГ-показателей осуществляли в пяти сердечных циклах, учитывая средние значения. В первой стандартной позиции были исследованы следующие параметры: 1. Передне-задний размер ЛЖ в диастолу (конечный диастолический размер (КДР), мм) - измерен в точке наибольшего движения задней стенки назад; 2. Передне-задний размер ЛЖ в систолу (конечный систолический размер (КСР) мм) - измерен в точке наибольшего движения задней стенки вперед; 3. Толщина задней стенки ЛЖ в диастолу (ТЗСЛЖ, мм); 4. Толщина межжелудочковой перегородки в диастолу (ТМЖП, мм); 5. Конечный систолический объём ЛЖ (КСО, мл); 6. Конечный диастолический объём ЛЖ (КДО, мл). Размеры правого желудочка были оценены из парастернальной позиции по длинной оси в 2Д режиме. Также были исследованы размеры левого и правого предсердия (вертикальный размер правого предсердия (ВРПП), вертикальный размер левого предсердия (ВРЛП), передне-задний размер левого предсердия (ПЗРЛП), фронтальный размер правого предсердия (ФРПП), фронтальный размер левого предсердия (ФРЛП).
Количественная и качественная характеристика электрокардиографических критериев гипертрофии левого желудочка
Различия средних концентраций HbAlc между группами оказались статистически недостоверны (р=1,0). Однако при сравнении количества больных с уровнем HbAlc 7,0 % группы различались (таблица 13). Таких больных оказалось больше в 1-й группе по сравнению со 2-й (р=0,04).
Величина урикемии, определяемая по концентрации мочевой кислоты (таблица 11), была достоверно выше у больных 1-й группы по сравнению со 2-й (р=0,04), 1-я и 3-я, 2-я и 3-я группы между собой достоверно не различались (р 0,05). Процент лиц, имевших гиперурикемию ( 420 мкмоль/л для мужчин и З50 мкмоль/л для женщин) был также наибольшим в 1-й группе (р=0,03) по отношению ко 2-й и 3-й группам (таблица 13).
Достоверного увеличения уровня СРБ у обследованных лиц всех групп не наблюдалось (U-тест, р=1,0), но средние величины СРБ в 1-й и 2-й группах (таблица 12), все-таки, оказались несколько выше, чем у больных 3-й" группы (р 0,05). При подсчете процента лиц, имевших концентрацию СРБ 3,0 мг/л (таблица 13), выявлено, что таких больных в 1-й группе (86,2 %) достоверно больше, чем во 2-й (72,7 %) и 3-й (60,0%) группах (% р=0,02). Между 2-й и 3-й группами также наблюдались достоверные различия по количеству лиц с уровнем СРБ 3,0 мг/л (72,7 % и 60,0 % соответственно, %2 р=0,04).
Показатели свертывающей системы у изучаемых групп больных представлены в таблице 14. Как следует из данных таблицы 14, различий средних значений ПТИ, фибриногена между обследованными группами не наблюдалось (% р=Т,0). Также не различались средние показателей MHO между 1-й и 3-й группами (% р=1,0).
Таким образом, несмотря на сопоставимость ИМТ среди больных с сочетанием течения СД 2-го типа и ФП оказалось больше лиц, обладающих набором признаков, характерных для МС, по сравнению с больными СД без нарушения ритма и с ФП без СД. Таблица 14 Состояние свертывающей системы у обследованных больных, М±а
Уровни изучаемых адипокинов представлены в таблице 15. Как следует из данных таблицы 15, у обследованных нами больных 1-й группы наблюдалась наименьшая концентрация адипонектина (1-я ко 2-й р=0,0000; 1-я к 3-й р=0,0000; 2-я к 3-й р=0,007). Остальные показатели гормонально-регуляторной активности жировой ткани были выше своих условных норм.
Примечание: в скобках указан референтный интервал концентрации гормонов Наиболее высокий показатель концентрации лептина наблюдался в 1-й группе, а минимальный — во 2-й (1-я ко 2-й р-0,0672; 1-я к 3-й р=0,3892; 2-я к 3-й р=0,5205). Концентрация резистина была выше в 1-й группе, чем во 2-й и 3-й группах (1-я ко 2-й р=0,0000; 1-я к 3-й р=0,0096; 2-я к 3-й р=0,1273), тогда как концентрации ФНО-а были выше в группах с ФП (1-я ко 2-й р=0,0000; 1-я к 3-й р=0,0219; 2-я к 3-й р-0,0059).
Резюмируя представленные в III главе данные, можно отметить следующее. У больных АГ в сочетании только лишь с СД 2 типа средние значения АД были достоверно выше, чем у пациентов с АГ в сочетании с ФП или СД 2 типа и ФП.
Пациенты с АГ высокого сердечно-сосудистого риска, обследованные нами, по определению характеризовались частой встречаемостью ГЛЖ. Полученные данные свидетельствуют, что у больных АГ ФП вносит, по-видимому, больший вклад в ЭКГ-манифестацию критериев ГЛЖ, чем СД 2 типа. Вместе с этим больные АГ в сочетании с ФП (независимо от наличия/отсутствия СД 2 типа) характеризовались более частой регистрацией эксцентрического варианта ГЛЖ, а для пациентов с АГ в сочетании с СД 2 типа (без нарушений ритма) оказалась свойственной достоверно большая частота встречаемости концентрической ГЛЖ. Пациенты с АГ, страдающие одновременно СД 2 типа и различными формами ФП, характеризовались более частой встречаемостью гипертриглицеридемии, гиперурикемии, случаев увеличения СРБ, признаков почечной дисфункции по сравнению с больными, страдающими изолированно либо СД 2 типа, либо ФП. Кроме того, больные с сочетанием СД 2 типа и ФП чаще имели уровень HbAlc 7,0 %, чем больные СД 2 типа без нарушений ритма. У обследованных лиц с изучаемой сопутствующей патологией, средне-групповые значения ИМТ которых соответствовали категории избыточной массы тела и ожирения 1 степени, наблюдалось изменение гормонально-регуляторной активности жировой ткани. Уровни адипонектина оказались наименьшими у лиц с СД 2 типа в сочетании с ФП, более высокими у пациентов только лишь с СД 2 типа и наибольшими у субъектов только с ФП. Содержание ФНО-а в крови оказалось максимальным при сочетании СД 2 типа с ФП, несколько меньшим у лиц с ФП и наименьшим у лиц с СД 2 типа. Сочетание СД 2 типа с ФП ассоциировалось со значительным увеличением уровня резистина.
Оценка степени участия гормонально-регуляторных, метаболических, гемодинамических факторов в формировании патогене тического паттерна сочетания сахарного диабета 2 типа и фибрил ляции предсердий у лиц с артериальной гипертензией
Нами также был исследован такой важный при ФП оценочный критерий, как объем предсердий. Было обнаружено достоверное, независимое от наличия СД 2 типа, увеличение как левого, так и правого предсердий. В ретроспективном исследовании невозможно установить, что было первично — изменение размеров предсердий, приведшее к формированию ФП, или ФП вызвало ремоделирование предсердий. Из наших данных, полученных сравнением комбинаций патологичесих процессов, явным образом следует, что СД 2 типа в меньшей степени увеличивает объем предсердий, чем ФП. Кроме того, в доступной литературе мы не обнаружили работ, аналогичных нашим, посвященных изучению влияния сочетанной патологии на объем предсердий.
Почки - составная и значительная часть микроциркуляторной системы организма, важный орган метаболизма и гуморальной регуляции различных процессов. Естественным образом почки влияют на формирование сердечнососудистой патологии и страдают при различных ССЗ, в частности, АГ, особенно в сочетании с СД 2 типа, сердечной недостаточностью [ВНОК/НОН, 2008]. Уровни содержания креатинина и калия у обследованных нами лиц достоверно не различались. Величины СКФ, полученные при помощи формул MDRD и Кокрофт-Гаулта, также оказались практически одинаковыми во всех группах. Процент лиц, у которых СКФ соответствовала критерию ХБП (СКФ 60 мл/мин/1,73 м2) оказался несколько большим (р 0,05) в группах, включавших лиц с СД 2 типа (49,2 % - 1-я группа, 44,5 % - 2-я группа и 36,9%- 3-я группа). Примечательно, что пациенты 1-й группы получали нефропротективную терапию (ИАПФ и/или верапамил) несколько чаще (18,8 %), чем пациенты 2-й (11,3 %) и 3-й групп (9,7 %). Четырнадцатилетнее наблюдение показало, что снижение СКФ до величин менее 60 мл/мин регистрируется у 14,6 % пациентов с АГ [Моисеев В. С. и др., 2002]. Особого внимания заслуживают лица с АГ в сочетании с МС, который увеличивает вероятность развития ХБП не менее чем в 2,6 раза [Кобалава Ж. Д. и др., 2010]. Изучение взаимосвязи ХБП с МС позволяет утверждать, что высокая распростра 91 ненность снижения СКФ в общей популяции определяется, главным образом, нефропатиями метаболического генеза - диабетического, уратного, ассоциированного с ожирением, а также гипертоническим нефроангиосклерозом. Ожирение, особенно абдоминальное, есть самостоятельный фактор риска необратимого ухудшения функции почек: увеличение ИМТ на 10 % обусловливает возрастание вероятности стойкого уменьшения СКФ в 1,27 раза [ВНОК/НОН, 2008]. Примечательно, что среднегрупповой ИМТ соответствовал начальной стадии ожирения у больных 1-й и 2-й групп, избыточного питания у больных 3-й группы.
Количество больных с уровнем калия сыворотки более 5,5 ммоль/л оказалось наибольшим среди пациентов 3-й группы и наименьшим у больных 2-й, но различия были статистически незначимы. Следует, однако, отметить, что в группах обследованных нами больных не встречалось пациентов с уровнем калия сыворотки 6,0 ммоль/л.
В 1-й группе оказалось достоверно больше субъектов с МАУ - 79,5 %, наименьшее - во 2-й группе — 62,2 %, что допустимо объяснить дополнительным вкладом ФП в»формирование почечной дисфункции у больных 1-й группы.. Полученные данные позволяют сделать заключение, что МАУ в рамках нашего исследования имела большее диагностическое значение, чем расчет СКФ. Факт частого выявления среди обследованных нами лиц с АГ МАУ (особенно у больных с СД 2 типа в сочетании с ФП) заслуживает особого внимания. Полученные данные соответствуют результатам многоцентрового исследования i-SEARCH [Bohm М. et al., 2007], посвященного оценке состояния органов-мишеней у больных АГ высокого риска, и определенно превышают частоту встречаемости МАУ среди обследованных больных с СД 2 типа и АГ в других проектах (в частности в исследованиях CURES [Pradeepa R. et al., 2010] и ONARGET [The ONTARGET/TRANSCEND Investigators, 2004]).
Как следует из данных литературы, определение МАУ и расчет СКФ по формуле MDRD имеют самостоятельное и взаимодополняющее диагностиче 92 ское значение, позволяя выявлять больных с неодинаковым по патогенезу поражением почек и отражая протеинурический и непротеинурический механизмы прогрессирования нефропатии при АГ с СД 2 типа и без него [Шестако-ва М. В. и др., 2001; Кобалава Ж. Д. и др., 2010]. Применение только одного из методов снижает возможность выявления поражения почек, что было продемонстрировано в различных крупных исследованиях [New J. P. et al., 2007; Je-rums G. et al., 2008; McCullough P. A. et al., 2008].
Значение гипергликемии в контексте нашего исследования становится понятным, если учесть, что она является опасным фактором риска сердечнососудистых событий и может приводить к ним даже у людей без СД, что было установлено в мета-анализе 38 исследований, охвативших 172934 мужчины и 44216 женщин [Levitan Е. В. et al., 2004]. У обследованных нами больных уровень сывороточной глюкозы натощак при поступлении в клинику составлял 8,0±2,3 ммоль/л в 1-й группе, 8,1±2,2 ммоль/л - во 2-й и 4,8±0,5 ммоль/л - в 3-й, тогда как уровень HbAlc составил 8,2±1,8 % и 7,7±1,8 % в 1-й и 2-й группах соответственно, что значительно выше нормативных показателей и не могло не сказаться на формировании общей клинической картины заболевания, в том числе на риске возникновения ФП у больных с сочетанием АГ и СД 2 типа.
Ранее для выявления СД, как и для контроля степени его компенсации, рекомендовалось определение содержания глюкозы в крови натощак и перед каждым приемом пищи. Затем было установлено, что более четкая корреляция между уровнем глюкозы в крови, наличием сосудистых осложнений диабета и степенью их прогрессирования определяется не показателями гликемии натощак, а степенью ее увеличения в период после приема пищи - постпрандиаль-ной гипергликемией [DDCT, 1996]. Весьма существенно, что с ростом в мире заболеваемости диабетом показатели нормальных концентраций глюкозы плазмы крови постепенно снижаются. Частичное объяснение этим организационным решениям было получено с обнаружением процесса неферментативного гликирования белков и, в частности, гемоглобина.
Похожие диссертации на Комплексная клинико-анамнестическая, лабораторно-инструментальная и прогностическая оценка больных артериальной гипертензией в сочетании с сахарным диабетом 2 типа и фибрилляцией предсердий
![Значение показателей комплексного клинико-функционального обследования в оценке возможности возникновения и особенностей течения пароксизмальной формы фибрилляции предсердий [Электронный ресурс]](/i/i/4713/192895.png "Значение показателей комплексного клинико-функционального обследования в оценке возможности возникновения и особенностей течения пароксизмальной формы фибрилляции предсердий [Электронный ресурс] Дедов Дмитрий Васильевич")