Введение к работе
Актуальность проблемы
Проблема хронической сердечной недостаточности (ХСН) остается одной из важнейших для здравоохранения многих стран мира. В последнее время возрос интерес к диастолическои сердечной недостаточности, так как увеличилось число больных, у которых симптомы декомпенсации развиваются на фоне сохранной контрактильной функции левого желудочка (Ю.Н. Беленков 2006; Н.А. Мазур 2002).
По данным Euro Heart Survay HF Study (2001), число пациентов с диастолическои ХСН составляет 30%. Результаты российского, эпидемиологического исследования ЭПОХА - ХСН (2003) свидетельствуют о том, что у 56,8% обследованных пациентов с сердечной недостаточностью фракция выброса была выше 50%, а у 85,6% более 45% (В.Ю. Мареев, М.О. Даниелян, Ю.Н. Беленков 2006).
Высокая распространенность диастолическои сердечной недостаточности диктует необходимость ранней ее диагностики и своевременного начала эффективной терапии.
В России развитие ХСН в значительной степени определяется эссенциальной артериальной гипертензией (АГ) и сахарным диабетом (СД) 2 типа (Рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН, 2007). В связи с этим изучение диастолическои сердечной недостаточности у больных сахарным диабетом 2 типа в сочетании с эссенциальной артериальной гипертензией представляется актуальным.
Трудности выявления диастоличенской ХСН у больных сочетанной патологией весьма велики. Это обусловлено тем, что минимальные проявления диастолическои сердечной недостаточности нередко «маскируются» за симптомами основного заболевания (эссенциальной АГ, СД 2 типа) и его осложнениями.
При анализе доступной литературы встречаются лишь единичные работы, посвященные изучению диастолическои функции левого желудочка у больных СД 2 типа и эссенциальной АГ. Практически не изучен вопрос о диастолическои функции правого желудочка и межжелудочковом взаимодействии у больных СД 2 типа и АГ.
В настоящее время нет четких рекомендаций по лечению диастолическои сердечной недостаточности. Основная причина заключается в отсутствии достаточного количества серьезных клинических наблюдений по данной проблеме. Хроме того, подходы к терапии больных с систолической сердечной недостаточностью, обычно экстраполируются на лиц с нарушенной диастолическои функцией.
Успех терапии диастолическои ХСН в значительной мере зависит от ранней и своевременной ее диагностики, базирующейся на комплексной оценке структурно-функциональных изменений сердца.
Учитывая изложенное выше, была предпринята настоящая работа.
Цель исследования
Изучить особенности диастолической сердечной недостаточности и возможности ее медикаментозной коррекции у больных сахарным диабетом 2 типа в сочетании с эссенциальной артериальной гипертензией.
Задачи исследования
Уточнить клинические особенности диастолической сердечной недостаточности у больных сахарным диабетом 2 типа в сочетании с эссенциальной артериальной гипертензией.
Оценить структурно-функциональные параметры сердца при диастолической сердечной недостаточности, обусловленной сахарным диабетом 2 типа и эссенциальной артериальной гипертензией.
Исследовать диастолическую функцию как левого, так и правого желудочков сердца, а также межжелудочковое взаимодействие у указанной категории больных.
Изучить суточный профиль АД при диастолической сердечной недостаточности у больных сахарным диабетом 2 типа и артериальной гипертензией.
Проанализировать динамику вышеуказанных показателей под влиянием медикаментозной терапии диастолической сердечной недостаточности.
Основные положения, выносимые на защиту:
Анализ клинического течения диастолической сердечной недостаточности и структурно-функциональных параметров сердца у больных СД 2 типа и эссенциальной АГ позволил выявить ряд особенностей, касающихся развития выраженных структурных изменений миокарда, диастолической дисфункции как левого, так и правого желудочков сердца при наличии всего лишь ХСН I - IIФК.
При диастолической сердечной недостаточности у больных СД 2 типа в сочетании с эссенциальной АГ, без патологии респираторной системы, диастолическая функция ПЖ нарушается лишь после 10 лет продолжительности неконтролируемой АГ и при наличии выраженной декомпенсации СД 2 типа.
Суточный профиль АД у пациентов с диастолической сердечной недостаточностью характеризуется систоло-диастолической АГ, ростом индекса времени и вариабельности АД, независимо от времени суток, преобладанием среди больных «нон-дипперов».
Терапия диастолической сердечной недостаточности спираприлом в комбинации с карведилолом является более эффективной по сравнению с монотерапией спираприлом у пациентов сахарным диабетом 2 типа в сочетании с эссенциальной артериальной гипертензией.
Научная новизна
Впервые, наряду с изучением особенностей клинического течения диастолической сердечной недостаточности у больных сахарным диабетом 2 типа и эссенциальной артериальной гипертензией, проведен анализ показателей структурно-функционального состояния сердца.
Впервые исследована диастолическая функция не только левого, но и правого желудочка, а также межжелудочковое взаимодействие у пациентов с диастолической ХСН, обусловленной СД 2 типа и эссенциальной АГ.
Впервые у данной категории больных проанализирована зависимость структурно-функциональных изменений сердца от длительности эссенциальной артериальной гипертензии, сахарного диабета 2 типа и степени его компенсации.
Доказано преимущество комбинированной терапии диастолической сердечной недостаточности иАПФ спираприлом и а-р-адреноблокатором с вазодилатирующими свойствами карведилолом перед монотерапией спираприлом у больных сахарным диабетом 2 типа в сочетании с эссенциальной артериальной гипертензией.
Практическая значимость работы
Доказана необходимость оценки диастолической функции обоих желудочков сердца у больных сахарным диабетом 2 типа и эссенциальной артериальной гипертензией с целью своевременного выявления диастолической сердечной недостаточности. Для ее медикаментозного лечения у данной категории больных рекомендуется использовать комбинацию иАПФ спираприла и а-р-адреноблокатора с вазодилатирующими свойствами карведилола.
Реализация результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практику работы нейроэндокринологического отделения Нижегородской областной клинической больницы им. Н. А. Семашко и учебный процесс кафедры госпитальной терапии им. В.Г. Вогралика Нижегородской государственной медицинской академии.
Апробация работы
Материалы и основные положения диссертации доложены на I Конгрессе общества специалистов по сердечной недостаточности "Сердечная недостаточность'2006" (г. Москва, 2006), на заседании Нижегородского регионального отделения Российской ассоциации эндокринологов (г. Нижний Новгород, 2008), на 14-й Нижегородской сессии молодых ученых (г. Нижний Новгород, 2009), на совместном заседании сотрудников кафедр госпитальной терапии им. В. Г. Вогралика и проблемной комиссии «Внутренние болезни, кардиология, токсикология, аллергология, эндокринология, фармакология» (г. Нижний Новгород, 2009).
Публикации
По теме диссертации опубликовано И печатных работ, в том числе 2 статьи в журналах, включенных ВАК Минобразования РФ в «Перечень периодических научных изданий, рекомендуемых для публикации научных работ, отражающих основное научное содержание кандидатских диссертаций».
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 163 страницах машинописного текста. Она состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографии. Список литературы содержит 179 источников отечественных авторов и 81 - иностранных. Работа иллюстрирована 39 таблицами и 20 рисунками.
