Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы. проблемы немедикаментозной коррекции артериальной гипертензии в сочетании с ожирением 15-50
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 51-67
2.1. Объём наблюдений. Клиническая характеристика больных...51
2.2. Методы обследования
2.2.1. Метаболические показатели 57
2.2.2. Инструментальное обследование 59
2.2.3. Исследование психологического профиля 61
2.3. Методики лечения 63
2.3.1. Немедикаментозная терапия 63
2.3.2. Медикаментозная терапия 65
2.4. Статистическая обработка данных 67
ГЛАВА 3. Демографические, клинические, гемодинамические, метаболические и поведенческие характеристики больных артериальной гипертензией в сочетании с ожирением 68-107
3.1. Клинические варианты сочетания артериальной гипертензии и ожирения. Демографическая характеристика 68
3.2. Особенности нарушения пищевого поведения у больных метаболическим синдромом 77
3.3. Метаболические и гормональные показатели больных артериальной гипертензией и ожирением 82
3.4. Особенности течения артериальной гипертензии и структурно-функциональные параметры сердца у больных артериальной гипертензией в сочетании с ожирением 94
ГЛАВА 4. Особенности психологического профиля у больных метаболическим синдромом 105-117
4.1. Показатели по методике САНТ у больных с метаболическим синдромом 105
4.2. Тест отношения к болезни при метаболическом синдроме 109
4.3. Данные теста СМОЛ 113
ГЛАВА 5. Динамика клинических, гемодинамических, метаболических и психологических показателей у больных артериальной гипертензией и ожирением при лечении 118-141
5.1. Изменение клинических и психологических параметров 118
5.2. Изменения липидного спектра, углеводного обмена и показателей некоторых гормонов при снижении массы тела ... 132
5.3. Динамика гемо динамических показателей у больных с метаболическим синдромом при снижении массы тела 135
ГЛАВА 6. Сравнительная эффективность немедикаментозного воздействия и лекарственной терапии в комплексном лечении у больных метаболическим синдромом 142-153
6.1. Эффективность лечения больных с метаболическим синдромом 142
6.2. Отдалённые результаты комплексного лечения больных с метаболическим синдромом 150
Обсуждение результатов 154
Выводы 176
Практические рекомендации 177
Список литературы
- Инструментальное обследование
- Особенности нарушения пищевого поведения у больных метаболическим синдромом
- Тест отношения к болезни при метаболическом синдроме
- Изменения липидного спектра, углеводного обмена и показателей некоторых гормонов при снижении массы тела
Инструментальное обследование
Еще более выражен риск метаболических нарушений при центральном (висцеральном) ожирении. Индекс талия/бедро был лучшим предиктором инсульта, ИБС и смертности, чем ИМТ [60,71,141,164]. С увеличением индекса возрастало проявление у субъекта АГ, СД 2, гипертриглицеридемии, гиперинсулинемии. Окружность талии более 94 см у мужчин и 80 см у женщин при ИМТ 25кг/м2 и ИТБ 0,95 у мужчин и 0,8 у женщин удваивает возможность появления как минимум одного фактора риска сердечно-сосудистых заболеваний [179,182,195].
Популяционные исследования, проведённые в Европе и США, выявили, что около 5-10% взрослого населения имеют проявления МС [144,156,160,167,211].
Проведённое нами исследование 360 отдыхающих на курорте «Усть-Качка» в 1993 году показало, что четырёхкомпонентный МС встречается у 22%, а трёхкомпонентный - у 48% больных. Распределение основных составляющих МС было следующим: абдоминальное ожирение - у 87%; гипертриглицеридемия - у 46%, снижение ХС ЛПВП - у 62%, АГ - у 90%, повышение гликемии натощак - у 24% исследуемых [52,54].
Абдоминальное ожирение, которое в настоящее время признается независимым от степени общего ожирения, может явиться пусковым фактором в развитии МС [3,16,22,170].
Существенным стало понимание роли висцерального жира как важнейшей составной части формирования МС. Установлена связь между висцеральной жировой тканью, инсулинорезистентностью и нарушениями метаболизма [19,42,182].
Ожирение способствует появлению и прогрессированию артериальной гипертензии [34,39,61,65,171]. Среди лиц с избыточной массой тела АГ наблюдается в 5-6 раз чаше, чем у лиц с нормальным весом.
Проспективные исследования убедительно свидетельствуют, что развитие ожирения предшествует формированию основных компонентов МС, таких, как артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, СД 2 типа [111,131,135,144]. В частности, в исследовании Nurses Health Study увеличение риска развития сердечно-сосудистых заболеваний отмечалось на каждый дополнительный килограмм массы тела и составляло 3,1%. Увеличение риска при ожирении отчасти может быть обусловлено весьма распространённым сочетанием избыточной массы тела с другими факторами риска, такими как АГ, дислипидемия, сахарный диабет 2 типа [92,93,156].
Исследования Honolulu Heart Program и Paris Prospective Study позволили установить, что при любом значении ИМТ риск ИБС повышается двукратно для верхних квинтилей и децилей распределения индекса Trunk Fat Index. В исследовании Normative Aging Study была продемонстрирована обратная корреляция между возрастом, в котором развивается ожирение, и вероятностью ИБС.
Увеличение массы тела в молодом возрасте является фактором, способствующим появлению АГ после 50 лет. Результаты исследования NHANES III позволили получить дополнительные данные, свидетельствующие о близкой связи значения индекса массы тела с АГ и риском сердечно-сосудистых заболеваний. Влияние избыточной массы тела на АД особенно выражено у лиц с абдоминальным ожирением [16,34, 38,207]. Ожирение оказывает непосредственное влияние на центральную и периферическую гемодинамику, вызывая эндотелиальную дисфункцию, способствуя усилению активности симпатической нервной системы, появлению инсулинорезистентности, синдрома ночного апноэ и усилению образования биологически активных соединений адипоцитокинов -интерлейкина-6, фактора некроза опухолей альфа и т.д. [173,187,201,214]. Ожирение само по себе способствует появлению существенных изменений гемодинамики [61,71,114]. Параллельно увеличению сердечного выброса увеличивается объём циркулирующей крови. У лиц с ожирением отмечается более высокий сердечный выброс и относительно низкое общее периферическое сопротивление, чем у лиц с нормальной массой тела. Увеличение давления наполнения и объёма ЛЖ может привести к расширению полостей сердца и, в конечном итоге, к гипертрофии ЛЖ, преимущественно эксцентрического типа [71,187,214,215]. Самое большое исследование по изучению связи между ожирением и артериальной гипертензией - клиническое исследование по оценке распространённости АГ среди населения (Community Hypertension Evaluation Clinic Study), в котором скрининг прошли более 1 млн. человек [3]. Вероятность выявления АГ у лиц среднего возраста (40-64 года) с избыточной массой тела была на 50% выше, чем у лиц с нормальной массой тела, и вдвое выше, чем у лиц того же возраста, но с дефицитом массы тела.
В Фремингемском исследовании увеличение относительной массы тела на каждые 10% сопровождалось повышением концентрации холестерина на 0,3 ммоль/л; АД, как систолическое, так и диастолическое, достоверно и прогрессивно возрастало с повышением ИМТ. На каждые лишние 4,5 кг массы тела САД увеличивалось на 4,4 мм рт. ст. у мужчин и 4,2 мм рт. ст. у женщин [132,171].
АГ и ГЛЖ повышают вероятность развития нежелательного ремоделирования и возникновения мерцательной аритмии [71,114].
Ожирение приводит к увеличению общего объёма крови и сердечного выброса, что является отчасти следствием увеличения массы тела и повышенной активности метаболических процессов [113,128]. С течением времени ожирение приводит к нарушению сократительной функции миокарда и ещё большему ухудшению диастолического наполнения левого желудочка [110,117].
Особенности нарушения пищевого поведения у больных метаболическим синдромом
При оценке питания и для выявления нарушений пищевого поведения (ПП) использовался стандартный опросник DEBQ (Dutch Eating Behaviour Questionaire), широко используемый с 1987 г. (Wardle J.). Приложение 6. Опросник позволяет качественно определить представленность 3 типов нарушений пищевого поведения: - эмоциогенного, т.е. стремления к приёму пищи в ответ на появление отрицательных эмоций - тревоги, депрессии, тоски, скуки и др.; - экстернального, т.е. стремления к приёму пищи в ответ на внешние стимулы -реклама пищевых продуктов, вид и запах готовых блюд и др.; - ограничительного, т.е. сознательного контроля приёма пищи с целью снизить массу тела. Для исследования психологического профиля личности использовались тесты САНТ, СМОЛ, ЛОБИ, Госпитальная Пікала Тревоги и Депрессии.
Личностный опросник Бехтеревского института (ЛОБИ) разработан с целью диагностики типов отношения к болезни и других связанных с нею личностных отношений у больных хроническими соматическими заболеваниями (приложение 2). Диагностируется сложившийся под влиянием болезни паттерн отношений к самой болезни, к её лечению, врачам и медперсоналу, родным и близким, окружающим, работе (учёбе), одиночеству, будущему, а таюке к своим витальным функциям (самочувствие, настроение, сон, аппетит).
Методика оценки самочувствия, активности, настроения, тревожности (САНТ). Тест состоит из 30 противоположных утверждений (приложение 3). Пациенту предлагается определить своё состояние в данный момент, зачеркнув на шкале цифру между противоположными по смыслу характеристиками.
Методика СМОЛ предназначена для исследования как нормальной, так и патологической личности [9]. Обследуемому предлагается опросник, состоящий из 71 утверждения, характеризующих состояние здоровья и характер. Нужно ответить: утверждение верно или неверно по отношению к пациенту. Тест состоит из 3 оценочных и 9 клинических шкал. Оценочные шкалы: L, F, К. Клинические шкалы - 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9. Ответы суммируются, строятся графики, на основании которых делается вывод о типе характера, отношении к болезни, к лечебным процедурам, рекомендациям врачей, к окружающим. Лица, имеющие по оценочным шкалам 70-80, относятся к акцентированным личностям. Если по оценочной шкале L набрано более 80, то ответы считаются недостоверными.
Госпитальная Шкала Тревоги и Депрессии как инструмент выявления и оценки тяжести депрессии в общемедицинской практике (у соматических больных) предложена Zigmond A.S., Snaith R.P., 1983. Адаптирована для использования в отечественной практике М.Ю. Дробижевым (приложение 7).
Пункты шкалы отобраны из числа наиболее характерных для тревоги и депрессии жалоб и симптомов, при этом исключены те симптомы, которые могли бы быть интерпретированы как проявление соматического заболевания. Всего в шкале имеется 14 утверждений, при этом нечётные пункты составляют субшкалу тревоги, а чётные - субшкалу депрессии. Каждому утверждению соответствуют 4 варианта ответа, отражающие градации выраженности признака и кодирующиеся по нарастанию тяжести симптома от 0 (отсутствие) до 3 (максимальная выраженность). Итоговая сумма баллов подсчитывается раздельно для субшкалы тревоги и субшкалы депрессии. Выделяют следующие области значений суммарного балла по каждой субшкале (Бевз И.А.): 0-7 баллов - норма; 8-10 баллов - субклинически выраженная тревога/депрессия; 11 и более баллов - клинически выраженная тревога/депрессия.
Тест отношения к болезни при метаболическом синдроме
Наименьшая калорийность суточного рациона у больных в возрасте 50-59 лет (3256Д2±98,34 ккал и содержание жира 67,12±9,84 г в сутки) по сравнению с группой 30-39 лет (калорийность 4056,09±102,36 ккал и содержание жира 88,18±9,36 г сутки; р 0,05). Нами выявлена положительная корреляция содержания жира в суточном рационе и размера ОТ при абдоминальном ожирении (г=0,49, р 0,01). Таким образом, - пациенты АГ в сочетании с ожирением не склонны к активному изменению своего состояния. У 90% имеются различные заболевания опорно-двигательного аппарата, которые утяжеляют гиподинамию, а более 40% имеют патологию со стороны желудочно-кишечного тракта, что служит мотивацией отказа от необходимых ограничений в питании. - Только 60% больных АГ знали о своем заболевании, при выявлении во время проведения СМАД -93,5%, а лечились регулярно - до 25% больных АГ, принимали гипотензивные после посещения врача или при повышении АД - половина больных АГ. - Выявлена низкая осведомленность пациентов о факторах риска сердечнососудистых заболеваниях при том, что сами они относятся к группе высокого риска. Только 10% пациентов АГ и ожирением имели представление о калорийности пищи. - Треть обследуемых больных имеет избыточный вес с детства, и более половины пациентов имеют обоих родителей с избыточной массой тела или ожирением. - Фактическая суточная калорийность и количество употребляемых жиров почти в 2 раза превышали рекомендуемые значения.
Большинство наблюдаемых пациентов имели нарушения пищевого поведения (рис. 3.2.1). Достоверной зависимости нарушений ПП от длительности ожирения нами не выявлено. Как показали наши исследования, эмоциогенное ПП встречается с одинаковой частотой независимо от пола и превалирует у больных с множественными коморбидными состояниями (АГ, СД 2 типа, ГЛП), что затрудняет лечение всех заболеваний.
Экстернальное 1111 (стремление к приёму пищи в ответ на внешние стимулы - реклама пищевых продуктов, вид и запах готовых блюд, еда «за компанию» и др.) одинаково часто встречается при различных клинических сочетаниях факторов МС.
Ограничительное ПП преобладает у пациентов с ожирением в сочетании с СД 2 типа, что свидетельствует об эпизодическом стремлении этих больных к снижению массы тела. Ограничительное ПП чаще встречается у женщин, чем у мужчин (35,3% и 26,8%, соответственно, р 0,05), независимо от наличия сопутствующей патологии и величины ИМТ.
Выявлена зависимость вариантов эмоциогенного ПП от уровня ИМТ. Эмоциогенное 1111 достоверно чаще встречается при 3 степени ожирения, чем при избыточном весе (58,7% и 35,9%, соответственно, р 0,05), ограничительное ПП - при избыточном весе, чем при ожирении 3 степени (29,8% и 11, 2%, соответственно, р=0,001) и экстернальное - при 1 степени (39,2% по сравнению с 21,3% при избыточном весе; р 0,05). Большой процент пациентов с эмоциогенным типом ПП при ожирении 3 степени объясняет трудности, с которыми сталкиваются врачи при лечении данной категории больных, а так же часто и неудовлетворительный результат лечения. С увеличением возраста растёт представительство эмоциогенного и ограничительного ПП и уменьшается - экстернального 1111. Так, если в группе больных АГ и ожирением в возрасте 20-29 лет эмоциогенное ПП встречалось у 32,8% обследуемых, ограничительное ПП - у 27,6%, то у больных в возрасте 50-59 лет - 51,6% и 34,3%, соответственно. Эмоциогенное ПП является своеобразной социально приемлемой патологической формой защиты от стресса, которая свойственна- высоко социально ориентированным, психологически незрелым, склонным к тревожно-депрессивным- реакциям личностям. Его синонимы гиперфагическая реакция на стресс и эмоциональное переедание. Шелтон образно называл этот вид переедания «пищевым пьянством». По этому типу чаще всего развиваются компульсивные расстройства, синдром ночной еды -питья. В структуре эмоциогенного ПП выделяют компульсивное 1111, синдром ночной еды и сезонно-аффективные расстройства (САР).
Компульсивное ПП характеризуется эпизодами переедания длящимися не более 2 часов, количество съеденного очевидно больше-обычного. Потеря контроля за приёмом пищи - важный диагностический признак компульсивных пищевых приступов. Онишрерываются самопроизвольно,, как правило, из-за избыточного переполнения желудка; иногда из-за прихода посторонних, так как больные, стесняясь таких приступов, тщательно скрывают их.
Синдром ночной еды проявляется клинической триадой симптомов: утренняя анорексия, вечерняя и ночная,булимия, нарушение сна. Больные не могут заснуть, не съев избыточного количества пищи. Их сон тревожен, беспокоен, они могут просыпаться ночью и снова принимать пищу.
Эмоциогенное ПП может наблюдаться и в рамках сезонных аффективных расстройств, достаточно часто встречающихся у больных ожирением. Их главным отличительным признаком является возникновение клинических симптомов исключительно в тёмное время года и самопроизвольное исчезновение в светлое время года. С увеличением ИМТ возрастает количество пациентов с синдромом ночной еды (рис. 3.2.2). Синдром ночной еды значимо преобладает среди пациентов АГ в сочетании с ожирением и нарушением углеводного обмена (р 0,05). Наиболее широко распространённым нарушением является нерегулярное питание, которое лежит в основе неправильного распределения суточной калорийности в течение дня. - достоверное отличие от ИМТ 25-29,9 кг/м2, р 0,05 Рис. 3.2.2. Частота вариантов эмоциогенного ПП при различном ИМТ Калорийность суточного рациона более высокая при эмоциогенном и экстернальном ПП (4236,01±89,36 и 3938,10±92,12 ккал, соответственно), а большее содержание жира при ограничительном (81,84±13,32 г в сутки) и эмоциогенном (87,65±11,12 г в сутки) пищевом поведении.
Изменения липидного спектра, углеводного обмена и показателей некоторых гормонов при снижении массы тела
Указанные тенденции, отчасти, отражают мотивацию обращения за медицинской помощью, связанную с соматическими заболеваниями вследствие избыточного веса.
При сравнении больных 1-й и 2-й групп по отдельным шкалам СМОЛ выявляются следующие различия. Прежде всего, отмечаеся различие значений по шкале F, которая отражает установку больных на поиск помощи (р 0,05). Данное обстоятельство указывает на высокую потребность у больных 2-й группы в поддержке и руководстве со стороны. Это свидетельствует о более выраженной склонности к формированию психологической зависимости.
В 1-й группе наблюдается повышение профиля по 3 и 9 шкалам, что определяет демонстративность поведения наряду с активностью и оптимизмом. Отношение к терапии у больных с пиком на 3 шкале вначале бывает положительным, благодаря выраженной потребности во внимании, а также тому, что роль больного требует декларации сотрудничества с врачом и стремления к выздоровлению. Однако дальнейшее настойчивое вмешательство врача вызывает у них чувство протеста. Они начинают предъявлять невыполнимые требования, жалуясь на безуспешность терапевтических мероприятий. Достижение терапевтического успеха сопровождается снижением профиля по 3 шкале.
Также в 1-й группе отмечается снижение по 7 шкале. Лица с низким уровнем профиля по 7 шкале отличаются решительностью, гибкостью поведения и низким уровнем тревожности, в связи, с чем для них характерна уверенность принятии решений.
Во 2-й группе (рис. 4.3.1) наблюдается пик профиля по 1, 7 и повышение по 2 и 9 шкалам, что характерно для пессимистической оценки ситуации и перспективы, сочетается с постоянной внутренней тревожностью и страхами. Сочетание с высоким уровнем показателей по шкале F и низким уровнем по шкале К отражает высокую степень тревожности и потребность в помощи.
Умеренная выраженность этой картины в 1-й группе свидетельствует о неудовлетворённости существующей ситуацией и собственными возможностями, обусловливает стремление к изменению своего положения.
Очень высокая тревожность и ажитация делают невозможным целенаправленные усилия- и терапевтические мероприятия (особенно проведение психотерапии), что и проявляется во 2-й группе.
Повышение профиля по 4 шкале характерно для пациентов.2-й группы. Это говорит о том, что психотерапевтические и корригирующие мероприятия не имеют высокой эффективности в связи с неспособностью указанных больных извлекать пользу из собственного негативного опыта и затруднениями в образовании терапевтически полезного ощущения внутренней связи с лицами, осуществляющими эти мероприятия. У больных с повышением профиля по 6 шкале всегда имеются сверхценные идеи.
Лица с пиком профиля по 6 шкале трудно корригируемы, склонны с недоверием относиться к терапевтическим мероприятиям и стремятся рационалистически обосновать своё недоверие.
Повышение значений по 8 и 9 шкалам у больных 2-й группы свидетельствует о недостаточной способности к последовательным действиям. Отказ от чётких формулировок носит защитный характер. Такое сочетание в клинических случаях может быть прогностически неблагоприятным в связи с трудностью осуществления при таком типе поведения больного реабилитационных и психотерапевтических мероприятий.
Сочетание повышения по 6 шкале и 8-й у больных 2-й группы создает впечатление независимой позиции, верности собственным установкам и внутренним критериям. Однако, скорее всего, в действительности поведение больных 2-й группы является ответом на действия окружающих, которые нередко способствуют созднию у них неправильной интерпретации ситуации, усиливая аффект «застревающей» враждебности, гордость за свои убеждения. В связи, с чем создаются трудности общения с данной группой пациентов, их нежелание участвовать в предлагаемых программах профилактики и лечения.
Анализ психологических особенностей пациентов с АГ и ожирением в зависимости от пола достоверных различий не выявил (рис. 4.3.2).
Отмечено некоторое повышение по шкале F у женщин, что свидетельствует о выраженной- внутренней напряжённости и установке на, помощь.
Можно также отметить у женщин тенденцию к повышению профиля по 1 и 3 шкалам; что свидетельствует о высоком внимании к себе, которое нередко сочетается с недостаточной способностью контролировать свои: эмоции и сопровождается склонностью к жалобам, постоянной озабоченностью своим физическим состоянием, неверием в успех (более выражено у женщин 2-й группы).
![Состояние коронарного кровотока и клинико-функциональная оценка эффективности лечения острого инфракта миокарда с использованием медикаментозных средств и эндоваскулярных методов [Электронный ресурс]](/i/i/4419/212122.png "Состояние коронарного кровотока и клинико-функциональная оценка эффективности лечения острого инфракта миокарда с использованием медикаментозных средств и эндоваскулярных методов [Электронный ресурс] Плеханов Валентин Георгиевич")
