Введение к работе
Актуальность темы. Согласно эпидемиологическим данным, болезни системы кровообращения, включая ишемическую болезнь сердца (ИБС), продолжают занимать лидирующее место в структуре причин смертности населения промышленно развитых стран, в том числе и России. В 2008 г. доля болезней системы кровообращения среди всех случаев смертности составила 51,7% (835,5 случаев на 100 тыс. населения), из них на долю ИБС приходилось 28,9% (422,4 случая на 100 тыс. населения), причем наблюдается ежегодный рост данного показателя (Л.А. Бокерия и соавт., 2009). Наличие стенокардии и степень её выраженности прямо коррелирует с тяжестью стенотического поражения коронарных артерий (КА), состоянием сердечной мышцы и определяет прогноз заболевания в целом (С.A. Daly et al., 2006). Сравнительно низкая эффективность существующих консервативных методов лечения диктует необходимость разработки и усовершенствования способов коронарной реваскуляризации и более широкое использование миниинвазивной хирургии.
По данным Европейского института сердца, в последние годы доля эндоваскулярных методов лечения прогрессирующе увеличивается по отношению к другим методам реваскуляризации миокарда. Процедура восстановления адекватного коронарного кровотока является логическим звеном в лечении больных ИБС, позволяет быстро и эффективно восстановить трудоспособность и снизить риск возникновения осложнений (А.П. Савченко, 2010).
Одним из основных факторов, лимитирующих отдаленную эффективность коронарного вмешательства, является рестеноз. До распространенного применения стентов, попытки ограничить частоту его возникновения различными фармакологическими и техническими подходами не имели достаточного успеха. Радикальным решением проблемы рестеноза стало внедрение в 2001-2002 гг. в клиническую практику стентов с лекарственным покрытием (Ю.Н. Беленков 2007; Л.А. Бокерия 2009; J.E. Sousa et al, 2004, G.W. Stone et al. 2007,).
Пациенты с диффузным атеросклеротическим поражением КА являются одной из наиболее сложных категорий больных. Потребность в выполнении реваскуляризации в этой группе высока и, по данным ряда авторов, составляет 70% от всех оперативных вмешательств (D.E. Cultip et al., 2004). Это обусловлено как изменением демографической ситуации (неуклонное старения населения), так и манифестацией ИБС в молодом возрасте, что впоследствии проявляется утяжелением морфологического субстрата (Л.А. Бокерия, Р.Г. Гудкова, 2009). Проблема выбора оптимальной тактики (коронарное шунтирование (КШ), эндоваскулярная реваскуляризация, консервативное ведение) лечения диффузного коронарного атеросклероза до сих пор является предметом споров и дискуссий в современной научной литературе. Большой интерес представляют отдаленные результаты
имплантации стентов с лекарственным покрытием при морфологически неблагоприятном протяженном поражении коронарного русла.
Цель исследования. Оценить эффективность эндоваскулярной реваскуляризации миокарда с использованием сиролимус-элюирующих стентов (СЭС) у больных ИБС с диффузным атеросклеротическим поражением коронарных артерий.
Задачи исследования:
Изучить клинические особенности ишемии миокарда у больных ИБС с диффузным атеросклеротическим поражением коронарного русла, перенесших стентирование.
Провести анализ причин возврата стенокардии и повторных коронарных вмешательств в отдаленные сроки после имплантации сиролимус-элюирующих стентов.
Изучить клинические и ангиографические факторы риска рестеноза у больных с диффузным атеросклеротическим поражением коронарных артерий в отдаленном периоде после стентирования.
Изучить ангиографические результаты имплантации длинных стентов при стентировании протяженных стенозов коронарных артерий.
Сравнить эффективность ангиопластики длинных коронарных стенозов с применением последовательной имплантации перекрывающихся краями сиролимус-элюирующих стентов и сочетания сиролимус-элюирующего и голометаллического стентов (ГМС).
Научная новизна:
Изучены особенности и эффективность имплантации сиролимус-элюирующих стентов в коронарные артерии с диффузным атеросклеротическим поражением. Установлены ведущие причины возврата стенокардии и повторной реваскуляризации в отдаленном периоде после стентирования.
Определено значение клинических и анатомических (ангиографических) факторов риска рестенозов стентов, имплантированных в протяженные стенозы коронарных артерий с диффузным поражением.
В сравнительном аспекте изучена эффективность последовательной имплантации в протяженные коронарные стенозы перекрывающихся краями сиролимус-элюирующих стентов и сочетания сиролимус-элюирующего и голометаллического стентов.
Практическая значимость. Полученные результаты позволяют обосновать безопасность, высокую отдаленную клиническую эффективность имплантации сиролимус-элюирующих стентов у больных ИБС с диффузным поражением коронарных артерий и рекомендовать её применение для предотвращения прогрессирования симптомов коронарной и сердечной
недостаточности (СН), а также снижения риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в отдаленные сроки после стентирования.
Проведенный анализ клинических и анатомических факторов риска рестеноза в отдаленном периоде позволяет повысить эффективность лечения и прогнозировать отдаленные результаты стентирования при различных морфологических типах поражения коронарных артерий.
Основные положения, выносимые на защиту:
Реваскуляризация миокарда сиролимус-элюирующими стентами у больных ИБС с диффузным коронарным атеросклерозом обеспечивает высокую антиишемическую эффективность в ближайшем и отдалённом периоде наблюдения у 75% больных.
Прогрессирование атеросклероза на нестентированных участках и повышение частоты краевых рестенозов является основной причиной возврата ишемии миокарда и повторной реваскуляризации.
Сахарный диабет, устьевое поражение, малый диаметр стентированной коронарной артерии (<3 мм) повышают риск развития рестенозов длинных стентов.
Представленная методика последовательной имплантации перекрывающихся краями сиролимус-элюирующих стентов в стенозы длиной до 45 мм не увеличивает риск развития рестенозов и тромбозов стентов в непосредственном и отдаленном периодах после стентирования, по данным лучевого комплексного исследования.
Внедрение полученных результатов. Результаты исследования используются в отделении рентгенохирургических методов диагностики и лечения и в клинике НИИ кардиологии СО РАМН.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на Российском национальном конгрессе кардиологов (Томск, 2004); научно-практическом симпозиуме «Методы лечения ишемической болезни сердца -взгляд в будущее» (Новосибирск, 2006); региональной конференции «Четвертые научные чтения, посвященные памяти академика Е.Н. Мешалкина» (Новосибирск, 2004); I съезде кардиологов Сибирского федерального округа (Томск, 2005); II Российском съезде интервенционных кардиоангиологов (Москва, 2006); региональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы сердечно-сосудистой патологии» (Кемерово, 2006); II Российском конгрессе по рентгеноэндоваскулярной хирургии врожденных и приобретенных пороков сердца, коронарной и сосудистой патологии (Москва, 2006); I съезде кардиохирургов Сибирского федерального округа (Новосибирск, 2006); региональной конференции «Пятые научные чтения, посвященные памяти академика Е.Н. Мешалкина» (Новосибирск, 2006); III Российском съезде интервенционных кардиоангиологов (Москва, 2008); III Сибирском Конгрессе «Человек и лекарство» (Красноярск, 2009); объединенном съезде кардиологов и
кардиохирургов Сибирского федерального округа (Томск, 2009); международном конгрессе «Кардиология на перекрестке наук» совместно с XVII ежегодной научно-практической конференцией «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень, 2010); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы сердечно-сосудистой патологии» (Кемерово, 2010); III Российском конгрессе по ретегеноэндоваскулярной диагностике и лечению врожденных и приобретенных пороков сердца, коронарной и сосудистой патологии (Москва, 2010); международной конференции «Современная кардиология: эра инноваций» (Томск, 2010).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 23 работы, в том числе 3 статьи в журналах из перечня ВАК РФ, рекомендованных для публикации основных результатов кандидатских и докторских диссертаций и 1 глава в монографии.
Личный вклад автора. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан, проанализирован и описан лично автором. Автор самостоятельно разработал план обследования пациентов, выполнял диагностическую коронарографию, вентрикулографию, прямую манометрию полости ЛЖ и стентирование КА, провел научный и статистический анализ полученных данных.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, включающих обзор литературы, характеристику материала и методов, результаты исследований, заключение, выводы, практические рекомендации. Диссертация содержит 17 таблиц и иллюстрирована 36 рисунками. Список литературы включает 178 источников, из них 23 отечественных и 155 зарубежных авторов.
![Состояние коронарного кровотока и клинико-функциональная оценка эффективности лечения острого инфракта миокарда с использованием медикаментозных средств и эндоваскулярных методов [Электронный ресурс]](/i/i/4419/212122.png "Состояние коронарного кровотока и клинико-функциональная оценка эффективности лечения острого инфракта миокарда с использованием медикаментозных средств и эндоваскулярных методов [Электронный ресурс] Плеханов Валентин Георгиевич")