Введение к работе
Актуальность темы
Последние десятилетия характеризуются проградиентным ростом числа сосудистых заболеваний головного мозга в РФ. Так, частота мозгового инсульта встречается от 460 до 560 случаев на 100 000 населения, в том числе 80% составляют нарушения мозгового кровообращения ишемического характера (Гусев Е.И., 2003; Суслина З.А., Пирадов М.А., 2008).
Летальность при данном заболевании достигает 35%, увеличиваясь к концу первого года после перенесенного МИ на 12-15 % (Виленский Б.С, 2008). Через 5 лет в живых остается только 43% больных, перенесших мозговой инсульт, а более половины становятся инвалидами (Баркаускас Е.,2005; Верткіша Н.В.,2007).
Приведенные данные наглядно иллюстрируют тот факт, что проблема профилактики мозгового инсульта имеет не только медицинское, но и важнейшее социальное значение.
По данным А.В. Покровского (2005) и Суслиной З.А. (2009) у подавляющего большинства больных причиной ишемических нарушений головного мозга являются окклюзионно-стенотические поражения магистральных артерий головы эмболического или атеросклеротического происхождения. При этом консервативное лечение этих состояний широко распространено, однако его результаты малоэффективны, а стоимость лечения крайне высока.
По данным Н.В. Верткиной (2007) целесообразность
хирургической профилактики мозгового инсульта становится
очевидной при экономической оценке соотношения
затраты/эффективность каротидной эндартерэктомии (как основного метода хирургической профилактики) и консервативного лечения, которое составляет12035 руб.и 72463 руб., соответственно.
В основе каждого атеросклеротического процесса лежите
дислипидемия как основной компонент патогенетического процесса
образования атеросклеротической бляшки (Аронов Д.М., 2000;
Amarenco P., Bogousslavsky J. et al., 2006). При этом происходит
нарушение соотношения уровня липопротеидов низкой (ХС ЛПНП) или
очень низкой (ХС ЛПОНП) плотности в виде их повышения и снижения
уровня липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП). В то же время
все более распространенной становится теория о роли воспаления в
формировании неосложненной и осложненной атеросклеротической
бляшки. Получено множество доказательств наличия признаков
воспаления в очаге атеросклеротического поражения: накопление
большого количества макрофагов, активированных Т-лимфоцитов,
тучных клеток, тромбоцитов и т.д. Это способствует повреждению
сосудистого эндотелия и "пропитыванию" интимы
модифицированными атерогенными липопротеидами (Jaffer F.A., O'Donnell C.J., 2002).
Таким образом, можно полагать, что наряду с хирургической коррекцией терапия, направленная на снижение выраженности воспалительных реакций и нормализацию липидного обмена, будет положительно влиять на прогноз больных с атеросклеротическим поражением сонных артерий.
Доказано, что ингибиторы фермента ГМГ-КоА редуктазы (статины) оказывают стабилизирующее действие на показатели липидного обмена, уменьшают частоту МИ и общей смертности, а также воздействуют и на основные звенья воспаления (Rosenson R.S.,1998; Amarenco P., 2004; Скворцова В.И., 2005; Кухарчук В.В., 2009; Суслина З.А., 2009).
Проблема атеросклеротического поражения сонных артерий широко освещается в литературе. В то же время остаются до конца не изученными вопросы о частоте встречаемости окклюзионно-стенотических поражений сонных артерий и возможностях раннего
выявления каротидных стенозов. Нет согласованных позиций терапевтов и хирургов в диагностическом и лечебном алгоритме ведения больных со стенотическими поражениями сонных артерий в пред- и послеоперационном периодах в многопрофильном стационаре. Требует дальнейшего изучения вопрос об эффективности применения статинов в улучшении результатов комбинированного лечения больных с атеросклеротическим поражением сонных артерий.
Цель работы Определение частоты встречаемости, особенностей клинического течения и лечения больных со стенотическими поражениями сонных артерий.
Задачи исследования
-
На основе клинико-морфологических исследований выявить частоту встречаемости и особенности течения гемодинамически значимых стенозов сонных артерий у больных в общесоматической клинике.
-
Провести скрининг амбулаторных пациентов для выявления гемодинамически значимых стенозов сонных артерий и факторов риска развития ишемических нарушений головного мозга.
-
Изучить влияние терапии аторвастатином на воспалительные и дегенеративные изменения в интраоперационно удаленной атеросклеротической бляшке.
-
Оценить эффективность хирургического лечения, усиленного гиполипидемической терапией аторвастатином, в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах.
Научная новизна
Впервые выявлено, что среди 1453 больных, умерших в
многопрофильном стационаре почти в половине случаев (706) на
секции диагностированы стенотические поражения сонных артерий, в
том числе у 88 (12,5%) - гемодинамически значимые. При
микроскопии атеросклеротических бляшек в сонных артериях признаки их нестабильности (распад, кровоизлияние, изъязвление) были выявлены в 38,5% случаев.
Выявлено, что среди амбулаторных пациентов во время их скрининга гемодинамически значимые стенозы сонных артерий выявлены в 3,3%, а эхонестабильные бляшки 2-го и 3-го типа - в 2,7%.
Изучение микроскопической структуры атеросклеротических бляшек удаленных интраоперационно показало, что более чем 75% бляшек имеют признаки воспаления, в том числе почти в 20% случаях -выраженное воспаление 3 степени.
Выявлено, что у подавляющего большинства больных с гемодинамически значимыми стенозами сонных артерий, отмечалось снижение содержания холестерина липопротеидов высокой плотности, в 2/3 случаев - повышение уровня общего холестерина и холестерина липопротеидов низкой плотности, а у половины - триглицеридов. Почти в четверти случаев это сопровождалось высоким содержанием С-реактивного белка.
Доказана прямая зависимость между пациентами, не соблюдающих рекомендации приема статинов и прогрессированием атеросклеротического процесса в отдаленном периоде (х =5,2; р=0,02<0,05).
Практическая значимость
Изученные факторы риска атеросклероза (мужской пол, пожилой возраст, артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, мозговой инсульт в анамнезе, курение, дислипидемия) доказывают необходимость проведения у этой категории больных ультразвукового дуплексного сканирования брахиоцефальных сосудов, что позволит повысить уровень диагностики.
Своевременная диагностика состояния сонных артерий и корреляция нарушений липидного обмена будет способствовать более эффективным лечебно-профилактическим мероприятиям.
Выявленная корреляционная связь лимфогистиоцитарной инфильтрации 3 степени у курильщиков указывает на активность атеросклеротического процесса именно у этой группы больных.
Комбинированная терапия каротидной эндартерэктомии и аторвастатином оказалась эффективной в 98,3% наблюдений. При этом подавляющее большинство пациентов отмечало улучшение самочувствия, а при ультразвуковом дуплексном сканировании сонных артерий изменения в зоне реконструкции не выявлялись. Полученные данные позволят улучшить результаты хирургического лечения больных, оперированных на сонных артериях.
Личный вклад автора
Соискателем самостоятельно проанализированы результаты всех аутопсийных материалов и истории болезни пациентов, оперированных по поводу гемодинамически значимого стеноза сонных артерий, выполнена статистическая их обработка, сделаны выводы и определены практические рекомендации.
Автором самостоятельно осуществлялся набор пациентов, их клиническое и динамическое обследование, выполнение ультразвукового дуплексного сканирования (УЗДС) сонных артерий, заполнение специально разработанных для данного исследования учетных форм и клинических карт.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Больные с факторами риска атеросклероза (возраст старше 40 лет, артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца, мозговой инсульт в анамнезе, сахарный диабет, дислипидемия, курение) требуют обязательного обследования сонных артерий.
-
У больных с гемодинамически значимым стенозом сонных
артерий наибольшей эффективностью обладает оперативное лечение в сочетании с терапией статинами.
Внедрение в практику
Результаты работа внедрены и используются в практической деятельности врачей стационарных отделений городских клинических больниц № 50 и 81 Департамента здравоохранения города Москвы, поликлиники №81 САО города Москвы, а также в учебно-методической работе со студентами на кафедрах клинической фармакологии, фармакотерапии и скорой медицинской помощи и хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ.
Апробация диссертации
Материалы диссертации доложены на XXXII Итоговой научной конференции Общества молодых ученых МГМСУ (Москва, 2010) и на межкафедральной клинической конференции сотрудников кафедр клинической фармакологии, фармакотерапии и скорой медицинской помощи, хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ, общей терапии ФУВ РГМУ 23 сентября 2010 года, протокол № 182.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе - 2 в журналах рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов диссертационных исследований.
Структура и объем работы
