Введение к работе
Актуальность проблемы: Больные с артериальной гипертонией ( АГ). даже с относительно невысоким уровнем АД. так называемой "мягкой" формой, имеют высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений ( COO). независимо от наличия или отсутствия клинических проявлений заболевания ( Меморандум ВОЗ совместно с Международным Обществом по АГ, 1993). Около 50% больных АГ умирают от ИБП или сердечной недостаточности. 33% - от мозгового инсульта и 10 - 15% - от почечной недостаточности ( N.Kaplan 1990). В структуре артериальных гипертоний "мягкая" АГ ( МАГ) составляет до 70%. У лиц с МАГ наблюдается повышенная частота развития ССО в сравнении с лицами, имеющими нормальный уровень АД. По данным Фрамингэмского исследования при МАГ отмечалось 2-кратное увеличение сердечно-сосудистых осложнений. Мозговые инсульты развиваются в 2 раза чаще при МАГ в сравнении с нормотензией ( Е.В.Шмидт с соавт. 1984, В.Е.Смирнов 1987. Л.Г.Ерохина с соавт.1988). По данным регистра мозгового инсульта НИИ неврологии РАМН при ишемических инсультах МАГ отмечена в 61,5%, а при геморрагических в - 38.7% случаев ( Ю.Я.Варакин 1994 ). К числу осложнений при МАГ относят также высокую вероятность прогресси-рования АГ и уменьшение средней продолжительности жизни. В последние годы отмечена тенденция к росту частоты этой формы АГ.
Эти факты свидетельствуют о том. что "мягкая" АГ существенно влияет на показатели заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в обществе. В связи с этим существует необходимость всестороннего изучения этой Формы АГ с целью выделения групп "высокого" риска и выработки оптимального лечения этих пациентов.
Многочисленные исследования показали , что МАГ является неоднородной по уровням АД. функциональному состоянию нейрогуморальних систем, гемодинамики, характеру и степени вовлеченности в патологический процесс "органов-мишеней" ( И.К.Шхвацабая 1985. T.Strasser. D.Ganten 1987. T.Pickering 1990. A. Ctiobanian. S. Julius 1988. Д. Мебиеридзе 1994). При МАГ. в отличие от тяжелых форм АГ. не только и не столько уровень АД определяет прогноз заболевания, сколько наличие и выраженность сопутствующих факторов риска развития ССО: дислипопротеидемии. нарушения углеводного обмена, гипертрофия левого же,?удочка ( ГЛЖ) и др. (
- 2 -A.Helgeland 1980).
В последние годы появились новые методические подходы в изучении патогенетических механизмов АГ. Одним из которых является мониторирование АД в течение суток (Hinman A. et al 1962. Pickering Т. 1985. Mancia G. 1983. Космачева Е.Д. с соавт.1989. Сидоренко Б.А. с соавт. 1990). Установлено, что такие характеристики 24-час.профиля АД как: среднесуточные значения АД. вариабельность АД. циркадный ритм АД. степень снижения АД в ночные часы, тесно коррелируют с наличием и выраженностью ГЛЖ. церебро-васкулярными нарушениями, структурно-функциональным состоянием почек, сосудов глазного дна при АГ ( l.Sihm et al. 1994. T.Maching et al. 1993. G.Mancia et al. 1983. P.Verdecchia et al. 1993. R.Devereux et al. 1988. A.Zanchetti et al. 1995). Однако, характер 24-час. профиля АД при МАГ остается не изученным.
Также недостаточно изучено состояние магистральных артерий головы ( МАРГ) у больных МАГ. Вместе с тем. существуют современные неинвазивные высокоинформативные ультразвуковые методы, которые позволяют диагностировать самые ранние стадии атеросклеро-тического поражения сосудов ( M.Hennerici et al 1984. K.Adiga et al 1984. M.Bond 1989, N.Handa et al. І989, P.Pignoli et al. 1992). Артериальная гипертония тесно коррелирует с атеросклерозом мозговых сосудов и по мнению Dickinson C.J. (1991) между этими патологическими процессами имеется взаимовлияющее воздействие по типу "порочного круга". Структурно-функциональное состояние МАРГ головы имеет большое значение в регуляции мозгового кровообращения ( Н.В.Верещагин. В.В.Борисенко 1993). По данным НИИ неврологии РАМН в 66% случаев инфаркта мозга умерших больных наблюдались разнообразные формы атеросклеротических поражений МАРГ ( А.Н.Колтовер, Н.В.Верещагин 1975). Кроме того установлено, что асимптомные атеросклеротические поражения сонных артерий ( гемодинамичяески незначимые) являются предиктором развития ИБС и инфаркта миокарда (J.Salonen 1991, H.Maeda et al. 1992).
Несмотря на то. что имеются определенные успехи в изучении отдельных аспектов патогенеза МАГ и развития при ней органных поражений, а также значимости патологии МАРГ, как ведущей патогенетической основы развития цереброваскулярных осложнений, вопросы взаимоотношений этих патологических состояний остаются не решенными.
- З -Целью настоящей работы явилось изучение клинических особенностей, патофизиологических и биохимических характеристик "мягкой" АГ, сочетающейся с патологией магистральных артерий головы.
Задачи исследования : 1. Сформировать группу в количестве 130-150 мужчин. 40-60 лет с "мягкой" АГ( АДд 90-104 мм рт ст) при профилактических осмотрах ( на промышленных предприятиях г.Москвы) и при клиническом обследовании оценить у них состояние "органов - мишеней."
-
Изучить наличие и выраженность атеросклеротических поражений и деформаций магистральных артерій головы у болььлх МАГ.
-
Дать сравнительную характеристику по показателям липид-ного состава крови ( ХС, ХС ЛПНП. ХС ЛПВП. Tg. Лп(а). аполипоп-ротеинов А1 и В), вязкости крови и агрегации тромбоцитов больных МАГ с атеросклеротическими поражениями сонных артерий и больных МАГ с интактными сонными артериями. Исследовать содержание Лп{а) в крови у больных с окклюзирующими атеросклеротическими стенозами магистральных артерий головы, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения.
-
Изучить реактивность мозговых сосудов и ее особенности при патологии магистральных артерий головы. Оценить состояние вещества и ликворных пространств мозга у больных с МАГ.
-
Изучить показатели 24-час. профиля АД у больных МАГ в зависимости от наличия или отсутствия атеросклеротического поражения сонных артерий.
6. Оценить функциональное состояние синокаротидного барореф-лекса в зависимости от наличия атерс~клеротического поражения сонных артерий.
7.Исследовать функциональное состояние клеточных мембран по показателям активности Са2+ АТФ азы в интактных эритроцитах при МАГ.
-
Уценить влияние ряда гипотензивных препаратов ( В-блока-торов, антагонистов кальция, ингибиторов АПФ ) на показатели 24-час , профиля АД.
-
Оценить клиническое течение МАГ и динамику атеросклеротических поражений сонных артерий при 4-летнем наблюдении.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ. Впервые проведено комплексное исследование клинических особенностей, патофизиологических характеристик, биохимических параметров и состояния клеточных мембран при "мягкой" артериальной гипертонии (в выборке мужчин 40-60 лет). Установлен ряд существенных закономерностей, раскрывающих новые аспекты этого заболевания. Показано наличие у 54 больных с "мягкой" АГ патологических изменений магистральных артерий головы разных типов, среди которых преобладают атероскле-ротические гемодинамически незначимые стенозы сонных артерий ( внутренней , общей и ее бифуркации) р. виде локального утолщения слоя "интима-медиа" и атеросклеротических бляшек разной структуры. Также имеют место деформации сонных и позвоночных артерий и гемодинамически значимые стенозы магистральных артерий головы.
Получены оригинальные данные о снижении реактивности сосудов голоьного мозга в условиях гипотензивной пробы, степень вы-ражености которой сопряжена с присутствием структурных изменений в магистральных артериях головы, что свидетельствует о нарушении ауторегуляторн\!Х процессов сосудоЕ головного мозга при "мягкой" АГ, сочетающейся с патологическими изменениями магистральных артерий головы.
Впервые изучено состояние структуры вещества и ликворной системы головного мозга при "мягкой" АГ и обнаружена частая встречаемость расширения субарахноидальных пространств и желудочковой системы мозга. Установлена взаимосвязь выраженности этих изменений с наличием головных болей в клинической картине заболевания и сочетание их с атеросклеротическим поражением сонных артерий. У части больных МАГ без гемодинамически знач.імь.-х стенозов МАРГ диагностированы асимптомные очаговые изменения в проекции подкорковых ядер и белом веществе головного мозга
Выделен клинический вариант "мягкой" АГ, сочетающейся с аге-росклеротическими поражениями сонных артерий, и определены его обличи' ильные черты, свидетельствующие как о более неблагоприятном, в сравнении с "мягкой" АГ и интактными сонными артериями. Для этих больных характерно преобладание чс-.готы гипертрофии левого желудочка, высокая прессорная реактивность при челоэргомет-рии, сниженная реактивность сосудов головного мозга , повышенная вариабельность АД в течение суток, отсутствие адеква "ного снижения АД в ночные часы ( по данным 24-час. профиля АД). Кроме того, у этой категории больных достоверно чаще встречались гипер-
- 5 -холестеринемия. дислипопротеидемии и регистрировались наибольшие изменения катионтранспортной функции клеточных мембран, оцениваемой по активне:ти Са2+ АТФазы в эритроцитах.
Показано, что одним из механизмов повышения вариабельности артериального давления в течение суток может быть сниженная чувствительность синокаротидного барорефлекса.
Изучена роль вариабельности АД и установлено, что вне зависимости от уровня АД. повышенная его вариабельность при "мягкой" АГ тесно коррелирует с наличием таких органных поражений как: атеросклеротические поражения сонных артерий, выраженность изменений сосудов глазного дна. гипертрофия межжелудочковой перегородки и/или задней стенки левого желудочка. Эти результаты дают основание к представлению о том, что повышенная вариабельность АД при "мягкой" АГ может быть самостоятельным фактором риска развития органных поражений.
Изучены особенности липидного состава крови при атеросклерозе магистральных артерий головы и показано, что повышенное содержание Лп(а) коррелирует с наличием и выраженностью эртероск-леротического их поражения.
При 4-х летнем наблюдении впервые прослежена "естествен-наи " динамика атеросклеротических поражений сонных артерий и установлено их прогрессирование у подавляющего большинства больных ( 86). причем степень этого прогрессировании зависела от исходного состояния сосудов и преобладала у пациентов с изначальными стенозирующими повреждениями магистральных артерий головы У этих же больных отмечен менее благоприятный прогноз заболевания по клиническому течению.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. Разработаны диагностические подлоды в обследовании больных "мягкой" АГ: исследование магистральных артерий головы. 24-час. профиля АД , липидного состава крови, результаты которых определяют тактику врачебного вмешательства у индивидуального больного.
Больные "мягкой" АГ с сочетанием атеросклеротических поражений сонных артерий, в связи с тем. что у них имеет место неблагоприятные патофизиологические ( повышенная вариабельность АД. сниженная чувствительность синокаротидного барорефлекса и реактивность сосудов головного мозга) и биохимические характеристик!! ( дислипопротеидемии. повышенная вязкость крови), а также небла-
гоприятный прогноз свидетельі.«вуют. что эта категория больных является группой повышенного риска среди "мягкой" АГ неосложнен-ного течения и должна быть объектом динамического наблюдения врачей.
Повышенная вариабельность АД, в связи с тем, что является фактором, независимо от уровня АД, коррелирующим с поражением "органов-мишеней" при МАГ, должна быть объектом воздействия при гипотензивном лечении.
Показана принципиальная возможность медикаментозной коррекции повышенной вариабельности АД, нарушенного циркадного ритма АД. а также чувствительности синокаротидного барорефлекса.
ВНЕДРЕНИЕ. Результаты диссертационной работы внедрены и используются в клинической практике НИИ клинической кардиологии им. А.Л.Мясникова. Основные положения и выводы диссертации включены в материалы лекций, предназначенных для широкого круга терапевтов, кардиологов лечебных учреждений России. Часть положений вошли в разработку Всероссийской программы по борьбе с артериальной гипертонией.
АПРОБАЦИЯ работы проведена на Ученом Совете НИИ клинической кардиологии им. А.Л.Мясникова КНЦ РАМН.
Результаты исследований доложены на: 13 Европейском конгрессе кардиологов ( А) .тердам 1991). Всесоюзном научном обществе невропатологов ( Благовещенск 1990, Н.Новгород 1995), I съезде кардиологов Казахстана ( Алма-Ата 1991). 9 Международном симпозиуме по атеросклероз у ( Чикаго 1991), 10 Азиа-Тихоокеанском конгрессе кардиологов ( Сеул 1991), 26 Дунайском симпозиуме по неврологическим наукам { Инсбруг 1993), I конгрессе кардиологов Центральной Азии ( Бишкек 1993), III съезде кардиологов Беларуси и кардиологов СНГ ( Минск 1994), 15 конференции Международного Общества по АГ ( Мельбурн 1994). Всероссийской конференции по АГ ( С-Петербург 1995), Конференции по АГ, отделение физиологии РАМН ( С-Петербург 1995).
ПУБЛИКАЦИИ. По материалам диссертации опубликовано 38 работ. СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация написана в традиционном стиле, изложена на страницах, содержит таблиц и рисунков.Указатель литературы состоит из 67 отеч'"твенных и 190 зарубежных работ.
Похожие диссертации на "Мягкая" артериальная гипертония и патология магистральных артерий головы : Клинико - инструментальное и биохимическое исследование
![Клинико-диагностическое значение исследования вариабельности ритма сердца у пожилых больных артериальной гипертонией [Электронный ресурс]](/i/i/4428/194573.png "Клинико-диагностическое значение исследования вариабельности ритма сердца у пожилых больных артериальной гипертонией [Электронный ресурс] Фомин Федор Юрьевич")
![Коррекция суправентрикулярных нарушений ритма у больных ишемической болезнью сердца нибентаном (клинико-экспериментальное исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4344/201135.png "Коррекция суправентрикулярных нарушений ритма у больных ишемической болезнью сердца нибентаном (клинико-экспериментальное исследование) [Электронный ресурс] Гайфуллина Раушания Фаритовна")
