Содержание к диссертации
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 6-7
ВВЕДЕНИЕ 8-15
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ АРТЕРИАЛЬНОЙ
ГИПЕРТЕНЗИИ У БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН 15-52
1.1 Эпидемиология артериальной гипертензии 15-17
1.2Адаптация сердечно - сосудистой системы к состоянию
беременности и основные механизмы регуляции артериального
давления во время беременности 17-25
1.3 Диагностические критерии артериальной гипертонии при
беременности 25-28
1.4 Характеристика гипертензивных нарушений при беременности 28-32
-
Классификации артериальной гипертонии при беременности, вопросы терминологии 32-36
-
Клинические патологические состояния, ассоциированные с артериальной гипертензией при беременности 36-38
1.7 Токсикоз беременных 38-52
-
Преэклампсия, этиопатогенетические механизмы 39-44
-
Прогностические признаки преэклампсии 44-45
-
Основные осложнения преэклампсии 45-48
-
Факторы риска развития преэклампсии 48-52 ГЛАВА 2. ФАКТОРЫ РИСКА СЕРДЕЧНО - СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ 53-77
2.1 Общее представление о факторах риска и их взаимодействие с АГ
при беременности 53-57
-
Стратегия риска в акушерстве. Беременность высокого риска 57-58
-
Особенности влияния основных факторов сердечно - сосудистого риска при беременности 58-74
2.3.1 Возраст как фактор высокого риска осложнений
беременности 58-61
-
Отклонение от нормы массы тела 61-64
-
Курение при беременности как контролируемый показатель образа жизни 64-66
2.3.4 Алкоголь как фактор риска для беременности и плохого
состояния здоровья новорожденного 66-68
-
Влияние физической нагрузки 68-70
-
Вклад социально-экономических факторов 71-72
-
Экстрагенитальная патология 72-73
2.3.8 Масса тела при рождении как предиктор прогноза
соматической патологии в течении жизни 73-74
2.4.Влияние факторов риска на развитие осложнений артериальной
гипертонии при беременности 74-77
ГЛАВА 3. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ, ОБЪЕМ
НАБЛЮДЕНИЙ, ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ 78-91
3.1 Материалы и методы 78-79
3.2 Дизайн исследования: критерии включения и исключения из
исследования 79-80
-
Формирование выборки, размер выборки, процесс формирования 80-82
-
Методы исследования: 82-91
3.4.1. Общее описание исследования, программа наблюдения и
параметры исследования 82-85
3.4.2. Методы дополнительного обследования: 85-88
-
Измерение АД и ЧСС 85-85
-
Антропометрия 85-86
-
Лабораторные исследования 86-86
3.4.2.4. Исследование факторов риска: опросник по
выявлению факторов риска образа жизни 86-87
3.4.2.5. Немедикаментозные мероприятия по изменению
образа жизни и коррекции факторов риска 87-88
3.5. Исключение из исследования, завершение исследования, этические
нормы
3.6 Статистический анализ 90-91
ГЛАВА 4. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН:
ОЦЕНКА КЛИНИЧЕСКОГО СТАТУСА, СОСТОЯНИЯ
ГЕМОДИНАМИКИ И ОСОБЕННОСТЕЙ ГИПЕРТЕНЗИВНОГО
СИНДРОМА 92-
4.1. Объем наблюдений, клиническая характеристика исследуемой
выборки, динамика общеклинических показателей и уровня
артериального давления 92-95
4.2. Оценка гипертензивного синдрома и динамика профиля 95-
артериального давления у беременных с артериальной гипертензией. 104
4.3. Динамика гем о динамических процессов у пациенток с АГ 104-
беременных 122
-
Динамика артериального давления в зависимости от вида 105-АГ при беременности 113
-
Характеристика гемодинамического профиля у беременных 113-с артериальной гипертонией при преэклампсии 116
-
Оценка лабораторного профиля у беременных женщин 116-
122 ГЛАВА 5. ФАКТОРЫ РИСКА, ИХ ВЗАИМОСВЯЗЬ С
АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ БЕРЕМЕННЫХ И ВЛИЯНИЕ НА 123-
СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ НОВОРОЖДЕННОГО 150
5.1. Факторы риска образа жизни, общая и повозрастная
распространенность у беременных женщин, взаимосвязь с АГ 123-
беременных 123
5.1.1. Избыточная масса тела 123-
5.1.2. Употребление алкоголя и табакокурение 127-
5.1.3. Физическая активность 129-
5.1.4. Образование как социально - экономический фактор риска 131-
5.1.5. Семейное положение 133-
5.2 Состояние здоровья новорожденного 136-
5.3 Взаимосвязь параметров новорожденного с наличием факторов 141-
риска у матери 150
ЗАКЛЮЧЕНИЕ (ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ) 151-
162
ВЫВОДЫ 163-
164
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 165-
165
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 166-
список
АТІІ
ВНОК
ДЭ ЗВУР
МКБ-10
опсс
РААС
СОКРАЩЕНИЙ
Артериальная гипертензия
Артериальное давление
Антидиуретический гормон
Ангиотензин II
Всероссийское научное общество кардиологов
Всемирная организация здравоохранения
Гестационная артериальная гипертония
Гипертоническая болезнь
Гипертония белого халата
Гипертрофия левого желудочка
Диастолическое артериальное давление
Диссеминированное внутрисосудистое свертывание
крови
Дисфункция эндотелия
Задержка внутриутробного развития
Ишемическая болезнь сердца
Индекс массы тела
Инсулинорезистентность
Лечебно - профилактическое учреждение
Международная классификация болезней 10-го
пересмотра
Минутный объем сердца
Отсутствие статистически значимых различий
Нарушенная толерантность к углеводам
Объединенный национальный комитет
Общее периферическое сопротивление сосудов
Объем циркулирующей крови
Отношение шансов
Преэклампсия
Ренин-ангиотензин-альдостероновая система
Введение к работе
Актуальность проблемы
Широкая распространенность, недостаточная эффективность лечения и высокая частота сердечно - сосудистых осложнений, обусловленных повышенным артериальным давлением, обеспечивают артериальной гипертензии (АГ) ведущее место в ряду самых актуальных проблем современной медицины. Являясь одним из наиболее распространенных пусковых факторов сердечно-сосудистого континуума, АГ инициирует цепную реакцию неблагоприятных морфо-функциональных изменений системы кровообращения (Р.Г. Оганов, 2002; И.Е. Чазова, 2004; Ю.Н. Беленков и соавт., 2005). Аксиомой в проблеме рационального ведения артериальной гипертонии является не только учет уровня АД, состояния органов-мишеней и выявление ассоциированных заболеваний, но и комплексная оценка факторов риска (JNC 7; ESH 2003; Российские рекомендации (второй пересмотр) по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии, 2008).
В многогранной проблеме артериальной гипертензии особое место занимает артериальная гипертония беременных. В развитых странах мира АГ обнаруживается у 6-15% беременных женщин (Hayman R, 2004, James P. R, 2004 и др.). Значимость этой проблемы обусловлена тем, что, по данным ВОЗ, АГ занимает второе место после ТЭЛА среди причин смерти беременных, что составляет 15-30% случаев в структуре материнской смертности (Nelson, Piercy С, 2004). АГ в период беременности представляет большую угрозу и для плода, увеличивая частоту перинатальной смертности (Савельева Г. М., 2000, Баранова Е. Н., 2006).
Однако имеющиеся в литературе данные по изучению особенностей течения артериальной гипертонии при беременности и вклада факторов риска в инициацию АГ при беременности явно малочисленны. Относясь к междисциплинарной проблеме, артериальная гипертония беременных ставит перед кардиологами и терапевтами особые задачи. В настоящее время отсутствует единый подход в вопросах терминологии, определении типов и вариантов АГ у беременных, не изучена роль других факторов риска, играющих важную роль в прогнозе заболевания. Проведенные исследования по изучению АГ, как правило,
9 выполнялись на фокусных когортах (беременные, имеющие угрозу прерывания беременности, риск развития тромбообразования, экстрагенитальную патологию и др.), в то время, как изучение истинной распространенности АГ требует соблюдения эпидемиологических подходов. Отсутствует системность ведения беременных женщин с АГ, нет однозначного понимания вопросов терапевтической тактики, не выделяется категорийность на уровне механизма и сроков возникновения АГ, нет единства по вопросам обследования и ведения беременных с АГ, по классификации гипертензивных состояний у беременных. В кругу вопросов, связанных с этой проблемой, нерешенными остаются также и вопросы влияния различных вариантов АГ и степени повышения АД на развитие плода и состояние здоровья новорожденного, прогностическое значение АГ, не оценена роль других факторов риска, играющих существенную роль в течении заболевания при АГ вне связи с беременностью.
В доступной медицинской литературе недостаточно освещены вопросы сравнительной оценки воздействия факторов риска у беременных с АГ. Малоизученными являются и возможности взаимного влияния факторов риска на течение беременности, прогрессирование АГ и прогноз для новорожденного.
Изложенные выше позиции предопределили актуальность настоящего исследования и послужили основанием для определения цели и задач исследования. Цель исследования:
Научно - обосновать наличие гетерогенности вариантов течения АГ у беременных женщин, установить их взаимосвязь с другими факторами риска развития сердечно - сосудистых заболеваний и их влияние на состояние здоровья новорожденного. Для реализации цели поставлены следующие основные задачи исследовать частоту различных вариантов АГ у беременных женщин, степени повышения АД, динамики уровня АГ у беременных женщин в зависимости от возраста и гестационного срока; изучить динамику уровней АД на протяжении беременности и через 6 недель после родов в зависимости от исходного уровня АД; определить распространенность других факторов сердечно - сосудистого риска у беременных женщин и их взаимосвязь с уровнем АД и типом вариантом АГ
10 беременных; изучить влияние различных вариантов АГ на состояние здоровья новорожденного; определить роль основных параметров клинико-лабораторного профиля при беременности на развитие плода у женщин с артериальной гипертонией беременных; стратифицировать вклад факторов риска на показатели развития новорожденного.
Научная новизна исследования
Впервые изучена частота различных вариантов гипертонической болезни у беременных, определены их клинические и лабораторные особенности. По стратифицированному вкладу каждого из вариантов АГ, а также отдельных факторов риска на состояние здоровья матери и ребенка будут разработаны рекомендации по оптимизации контроля факторов риска и АГ беременных.
Впервые на репрезентативной выборке проведена сравнительная оценка вклада различных факторов риска на возникновение и течение различных вариантов АГ у беременных женщин и отмечена взаимосвязь наличия факторов риска и артериальной гипертонии беременных. Установлено, что наличие совокупности факторов риска ассоциировано со степенью выраженности артериальной гипертензии у беременных женщин и ухудшением здоровья новорожденного.
Проведена комплексная оценка факторов риска у беременных женщин и их способность влиять на течение артериальной гипертонии у женщин и состояние здоровья ребенка. Установлено, что отдельные факторы риска, в частности курение, возраст и масса тела, при наличии АГ беременных, обладают отрицательным влиянием на течение АГ и лабораторные параметры. Получены данные о том, что уровень образования и семейное положение женщины также влияют на состояние здоровья новорожденного.
Впервые применен комплексный подход в исследовании различных вариантов АГ берехменных у женщин всех возрастных групп. В работе впервые проведен комплексный анализ влияния основных факторов риска на различные варианты течения АГ беременных.
Следует отметить, что ни в одном подобном исследовании не проводилась оценка возможного влияния факторов риска на развитие АГ беременных, и особенно, их взаимосвязи с аспектами здоровья гипертензивной пациентки и здоровья ее ребенка, так как сегодня недостаточно только диагностировать заболевание, необходимо предотвращать его появление и управлять имеющимися ФР путем осуществления комплексного воздействия (применительно к АГ беременных - как на уровень АД, так и на другие корригируемые факторы риска, как важные элементы влияния на дальнейший прогноз в отношении здоровья пациентки с АГ и здоровья новорожденного). Практическая значимость исследования
Исследование указывает на важность выявления у беременных женщин факторов риска сердечно - сосудистых заболеваний (с помощью максимально полного использования анамнестических данных и опросника) для своевременного назначения немедикаментозной коррекции факторов риска.
Проведенное исследование позволяет оптимизировать тактику ведения пациенток с АГ беременных с высоким риском кардиоваскулярных осложнений, так как демонстрирует степень влияния на сердечно-сосудистую систему матери и состояние здоровья новорожденного различных факторов риска.
Продемонстрирована зависимость степени выраженности АГ беременных от совокупности воздействия имеющихся ФР.
Полученные в работе данные позволяют использовать наличие у женщины факторов риска для оценки их влияния на развитие АГ беременных. Исследование степени выраженности АГ беременных может быть использовано в оценке состояния здоровья женщины и новорожденного у беременных с АГ как предиктор развития дальнейших осложнений при прогрессировании заболевания.
В работе впервые проведен комплексный анализ влияния основных ФР на развитие различных вариантов АГ беременных и состояние здоровья новорожденного. Установлено, что комплексная оценка влияния ФР на состояние здоровья беременной женщины и ребенка позволяет улучшить контроль за течением беременности.
В связи с тем, что ФР способствуют развитию АГ беременных или прогрессированию уже имевшейся до беременности ГБ, возможное положительное
12 влияние по коррекции ФР, вероятно, будет способствовать предотвращению развития АГ беременных или замедлению прогрессирования заболевания и улучшению состояния здоровья новорожденного.
Внедрение результатов работы в практику
Результаты научного исследования используются в учебно-педагогическом процессе на кафедре терапии, функциональной диагностики, профилактической и семейной медицины ГОУ ДПО УГМАДО Росздрава для обучения врачей в клинической интернатуре, ординатуре и слушателей на циклах тематических усовершенствований по вопросам кардиологии, терапии и профилактики.
Рекомендации, представленные по результатам научного исследования, используются в процессе лечебно-диагностической работы терапевтов и кардиологов отделений женских консультаций, роддомов г. Магнитогорска. Апробация работы
По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 2 - в центральном рецензируемом журнале «Артериальная гипертензия». Основные положения были представлены на заседании Челябинского областного научного общества врачей - кардиологов и функциональных диагностов, 2007.
Апробация диссертационной работы проведена на совместном межкафедральном заседании терапевтических кафедр ГОУ ДПО Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования Росздрава и ГОУ ВПО Челябинской государственной медицинской академии Росздрава. Публикации
1. Волкова Э.Г. Комбинированная антигипертензивная и гиполипидемическая терапия у больных артериальной гипертензией: клинические и сосудистые эффекты /Э.Г. Волкова, Е.Ю.Жаворонкова, Е.В. Шахова, СВ. Богданов // Материалы Первого съезда кардиологов УрФО «Задачи кардиологии в реализации национального проекта «Здоровье»: Сб. статей, 14-15 декабря 2006. - Челябинск, 2006.-С. 27-31.
2. Волкова Э.Г. Распространенность различных вариантов артериальной гипертензии у беременных женщин / Э.Г. Волкова, СВ. Богданов, Е.Ю.
13 Жаворонкова, Д.Б. Коваленко // Артериальная гипертензия. - 2008. - №4 (4)-С. 10-15.
3. Волкова Э.Г. Научно-обоснованная технология контроля за ситуацией по артериальной гипертензии на популяционном уровне (по данным мониторинга АГ на репрезентативной выборке 2002-2007 гг.) / Э.Г. Волкова, М.Ю. Грищенко,
Д.Б. Коваленко, Н.В. Скворцов, Е.Ю. Жаворонкова, СВ. Богданов //
Артериальная гипертензия. - 2008. - № 4 (4) - С. 15-18.
Богданов СВ. Гетерогенность гипертензивных состояний у беременных / СВ. Богданов, Е.Ю. Жаворонкова, Э.Г. Волкова // Материалы 4 Уральского съезда кардиологов: Сб. материалов - Ханты-Мансийск, 2009. - С.23-25.
Богданов СВ. Варианты и формы артериальной гипертензии у беременных женщин/ СВ. Богданов, Е.Ю. Жаворонкова, Э.Г. Волкова // Материалы научно-практической конференции «Популяционное здоровья. Наш вклад в его укрепление»- Челябинск, 2009. - С.73-75.
6. Богданов СВ. Мониторинг факторов риска в неорганизованной популяции / М.Ю. Грищенко, СВ. Богданов, Д.М. Коваленко, СЮ. Левашов // Материалы научно-практической конференции «Популяционное здоровья. Наш вклад в его укрепление»- Челябинск, 2009. - С. 76-79
Объем и структура работы
Материалы диссертации изложены на 187 страницах машинописного текста и включают введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, главы результатов исследований и анализа полученных результатов, обсуждения, выводы, практические рекомендации и список литературы из 258 источников (86 отечественных и 172 зарубежных). Работа содержит 29 таблиц и 29 рисунков. Основные положения, выносимые на защиту
1. Наличие беременности у женщин предрасполагает к достаточно высокому (13,8%) распространению артериальной гипертензии. При этом, отмечается выраженная гетерогенность проявлений АГ: как по варианту (хроническая АГ, гестационная АГ, преэклампсия), по форме (изолированная систолическая, изолированная - диастолическая, смешанная- систоло-
14 диастолическая, так и по-течению и степени проявлений в каждой возрастной группе беременных женщин.
2. Факторы сердечно - сосудистого риска у беременных с АГ определяются почти на 10 лет раньше, чем у женщин без АГ и наиболее значимые из них - курение, низкая физическая активность, избыточная масса тела и семейное положение (не замужем, гражданский брак).
3. Увеличение количества факторов сердечно - сосудистого риска и их соединение, даже у женщин с высоким нормальным АД и АГ 1 степени тяжести существенноухудшает показатели здоровья новорожденного и прогнозную оценку его здоровья в дальнейшей жизни.
