Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Артериальная гипертония у женщин в климактерическом периоде (обзор литературы) 12
Глава 2. Материалы и методы исследования 53
Глава 3. Результаты собственных исследований 69
3.1. Анамнестические данные 69
3.1.1. Факторы риска 69
3.1.2. Социальный статус 76
3.1.3. Акушерско-гинекологический анамнез 77
3.2. Клинические проявления климактерического синдрома
3.2.1. Сравнительный анализ модифицированного менопаузального индекса в разных группах 79
3.2.2. Нейровегетативные проявления климактерического синдрома 82
3.2.3. Жалобы со стороны сердечно-сосудистой системы у женщин в климактерическом периоде 85
3.3. Клинические особенности артериальной гипертонии у женщин в климактерическом периоде 87
3.3.1. Особенности становления артериальной гипертонии... 87
3.3.2. Выраженность артериальной гипертонии в разные фазы климакса 89
3.4. Инструментальное исследование сердечно-сосудистой системы 91
3.4.1. Особенности аритмического синдрома 91
3.4.1.1. Частота встречаемости нарушений ритма у женщин в разных группах 91
3.4.1.2. Выраженность нарушений ритма в течение суток 94
3.4.1.3. Тяжесть аритмического синдрома 99
3.4.2. Суточный профиль артериального давления 101
3.4.2.1. Средние значения показетелей СПАД у женщин в разных группах 101
3.4.2.2. Выраженность ночного снижения АД 103
3.4.2.3. Распространенность гипертонии белого халата среди женщин без клинических проявлений АГ 107
3.4.3. Изучение вегетативного статуса 108
3.4.3.1. Показатели временного анализа вариабельности сердечного ритма 108
3.4.3.2. Спектральный анализ вариабельности сердечного ритма 113
3.4.3.3. Анализ показателей кардиоинтервалограммы при проведении дыхательной пробы 115
3.5. Состояние мозгового кровообращения у женщин в климактерическом периоде 117
3.5.1. Основные показатели церебрального кровотока по данным реоэнцефалографии 117
3.5.2. Особенности цереброваскулярных расстройств у женщин с АГ 119
3.5.3. Особенности состояния мозгового кровообращения в зависимости от динамики утреннего подъема АД 122
3.6. Изучение психологического статуса 124
3.6.1. Личностные особенности по результатам теста СМОЛ 124
3.6.2. Изучение типа отношения к болезни по методике ЛОБИ 127
3.6.3. Анализ распространенности тревожно-депрессивных расстройств 131
3.6.4. Изучение уровня психоэмоционального напряжения 134
3.6.5. Исследование качества жизни 136
Заключение 145
Выводы 160
Практические рекомендации 163
Список литературы 164
- Нейровегетативные проявления климактерического синдрома
- Частота встречаемости нарушений ритма у женщин в разных группах
- Выраженность ночного снижения АД
- Особенности цереброваскулярных расстройств у женщин с АГ
Введение к работе
Артериальная гипертония является одной из самых актуальных проблем кардиологии (ВОЗ, 1995; ДАТ I ,2000). В становлении артериальной гипертонии важное значение имеют пол и возраст больных, в частности периоды гормональной перестройки организма (Сидоренко Б.А., Угрюмова М.О., 2003). В климактерическом периоде в результате дефицита половых гормонов часто развивается артериальная гипертония, общесоматические и кардиогемодинамические проявления которой снижают качество жизни женщин и уменьшают ее продолжительность.
Многочисленными исследованиями доказана взаимосвязь между развитием артериальной гипертонией и наступлением менопаузы (Елисеева Н.А., Бритов А.Н., 1985; Подзолков В.И., Брагина А.Е., 1998; Posner В.М., Copples М.А., 1993). Так, для женщин в постменопаузе характерна не только большая частота возникновения и становления АГ, но и более быстрое прогрессирование заболевания.
В последние годы большое значение придается исследованию суточной вариабельности АД у больных с артериальной гипертонией (Горбунов В.М., 1997; Зелвеян П.А., Буниатян М.С., 2002). Однако сведения, касающиеся особенностей изменения суточного профиля АД у женщин в климактерическом периоде, остаются недостаточными. Малоизученными являются и особенности аритмического синдрома, часто протекающего латентно.
По данным исследований у женщин имеются различия в тонусе и реактивности симпатической нервной системы до и после менопаузы. Гиперактивность симпатической нервной системы в настоящее время рассматривается не только как важнейшее звено формирования АГ, но и как фактор, способствующий развитию ряда серьезных, порой фатальных осложнений (Шляхто Е.В., Mancia, 2003). В связи с этим возникает
8 необходимость детальной оценки состояния вегетативного статуса у женщин с АГ климактерического периода.
Ряд клинико-функциональных закономерностей становления и проявления АГ у женщин климактерического периода, особенности клинической картины также остаются противоречивыми.
Клинический статус больных, уровень качества жизни женщины в климактерическом периоде во многом зависит от степени развития сопутствующих психосоматических расстройств. Психические нарушения той или иной степени выраженности обязательно присутствуют в клинической картине климактерического синдрома, а в ряде случаев являются преобладающими (Тювина Н.А., 1993; Остроумова О.Д., Мамаев В.И., 2002; Копина О.С, 1996). Более того, исследования последних лет показывают, что депрессия является одним из наиболее важных факторов, определяющих развитие и прогноз сердечно-сосудистых заболеваний. По данным литературы распространенность тревожно-депрессивных расстройств у больных с АГ достигает 55-70% (Погосова Г.В., 2004; Кириченко А.А., Эбзеева Е.Ю., 2002). Однако особенности и закономерности проявления психосоматических расстройств при артериальной гипертонии у женщин климактерического периода требуют дальнейшего изучения.
Особое значение в последнее время приобрело исследование качества жизни больных с артериальной гипертензией (Айвазян Т.А., Зайцев В.П., 1988; Андреева Г.Ф., Оганов Р.Г., 2002). Обращает на себя внимание, что сведения о качестве жизни женщин в климактерическом периоде, страдающих АГ, остаются недостаточно изученными.
В связи с этим необходимо дальнейшее изучение особенностей клинического течения артериальной гипертонии у женщин в климактерическом периоде, определение ряда внешних факторов, влияющих как на закономерности ее течения, так и на возможности развития различных, порой фатальных осложнений. Все изложенное обосновывает
9 актуальность исследования особенностей клинических проявлений, суточного профиля АД и состояния мозгового кровообращения у женщин в климактерическом периоде, вариабельности сердечного ритма и их психологический статус, в частности личностные изменения, выраженность психосоциального стресса и тревожно-депресивных расстройств, которые не только ухудшают качество жизни женщин при климаксе, но и могут оказать существенное влияние на становление и развитие АГ. Это позволит разработать тактику наблюдения и принципы профилактики и лечения артериальной гипертонии у этой сложной категории больных.
ЦЕЛЬ
Изучить некоторые клинико-функциональные и психологические особенности артериальной гипертонии у женщин в климактерическом периоде.
ЗАДАЧИ
1. Выявить закономерности становления и проявления артериальной
гипертонии у женщин в различные фазы климактерического периода.
2. Проанализировать особенности климактерического синдрома у
женщин с АГ до и после наступления менопаузы.
Изучить особенности аритмического синдрома и суточного профиля АД у женщин с АГ в зависимости от фазы климакса.
Произвести оценку вариабельности сердечного ритма у женщин в климактерическом периоде, протекающем на фоне АГ или без нее.
Выявить особенности мозгового кровообращения в зависимости от выраженности АГ и фазы климакса.
Изучить психологические особенности женщин климактерического периода.
10 НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Впервые детально изучены особенности клинических проявлений артериальной гипертонии, аритмический синдром и суточный профиль АД у женщин в разные фазы климакса, а также реографические показатели мозгового кровообращения в зависимости от некоторых параметров СПАД. Установлено, что с наступлением менопаузы возрастает число лиц с патологическим профилем АД и прогностически неблагоприятными вариантами сердечных аритмий. Кроме того доказано, что вегетативный дисбаланс, возникающий на фоне половой инволюции, связан не только с активацией симпатической нервной системы, но и с недостаточной реактивностью ее парасимпатического звена.
Изучены особенности психологического статуса данной группы населения, в частности частота встречаемости и выраженность тревожно-депрессивных расстройств, а таюке качество жизни женщин в климактерическом периоде с артериальной гипертонией и без нее. Так, впервые установлено, что у лиц с АГ преобладали признаки депрессии, а при отсутствии АГ — тревожные проявления, которые усугублялись с наступлением менопаузы. Проанализированы факторы, оказывающие наибольшее влияние на качество жизни женщин.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Изученные особенности клинического течения артериальной гипертонии у женщин в климактерическом периоде, а также суточного ритма АД, аритмического синдрома, вариабельности сердечного ритма, проявления сопутствующих климаксу и АГ психических расстройств позволит повысить эффективность дифференцированного восстановительного лечения данной категории больных и улучшить качество их жизни. Показано, что женщины в климактерическом периоде без АГ также требуют особого внимания, так как имеют начальные, скрытые признаки формирования сердечно-сосудистой
патологии, выявляемые только при углубленном инструментальном исследовании. Своевременная диагностика и коррекция у них психопатологических расстройств будет способствовать более эффективным лечебно-профилактическим мероприятиям.
ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ
Полученные в ходе исследования материалы используются в лекционном курсе и на практических занятиях, проводимых кафедрой пропедевтики внутренних болезней, а также внедрены в практику работы отделения дневного пребывания больных и терапевтического отделения городской больницы №1 и кардиологического отделения городской больницы №7 г.Твери. Результаты исследования были доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония: разнообразие клинических форм, сосудистые осложнения» (Иваново, 2005), Российском национальном конгрессе кардиологов «От диспансеризации к высоким технологиям» (Москва, 2006), Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония и предупреждение сердечно-сосудистых катастроф» (Вологда, 2007), 2-м Международном конгрессе «Психосоматическая медицина-2007» (Санкт-Петербург, 2007, 2008) и на заседаниях Областного общества терапевтов (Тверь, 2006, 2008).
Нейровегетативные проявления климактерического синдрома
При изучении утреннего пика АД рассчитываются время утреннего подъема АД (ВУП) и скорость утреннего подъема АД (СУП).
Доказано, что ВУП и СУП достоверно коррелируют с вариабельностью среднесуточных значений САД, вариабельностью дневного ДАД и ночного САД, а также величиной и вариабельностью пульсового АД в ночные часы. Показана прямая корреляционная зависимость между ВУП, СУП и ИММЛЖ.
Вариабельность АД отражает все колебания АД в течение определенных промежутков времени и может быть выявлена только при СМАД. Вариабельность АД многокомпонентна. Кратковременная вариабельность (в течение секунд, минут или часов) определяется обстоятельствами поведения человека и контролируется синокаротидным барорефлексом через воздействие как на общее периферическое сопротивление, так и на ЧСС [420]. Долговременная вариабельность АД представлена двухфазным суточным ритмом с характерным снижением АД в ночное время. В ее формировании принимает участие многоконтурная система регуляции АД, включающая центральную и периферическую нервную систему, систему сопряжения сердечного выброса и общего периферического сопротивления [411].
В ряде исследований продемонстрированы более высокие значения вариабельности АД у больных с АГ по сравнению со здоровыми и рост ее по мере прогрессирования артериальной гипертонии [177, 219, 367]. Также показана связь вариабельности АД с гипертрофией и аномальной геометрией левого желудочка при АГ [16, 367].
Суточное мониторирование АД особенно эффективно в случаях диагностических затруднений, таких как «гипертония белого халата» (ГБХ), транзиторное повышение АД, резистентная АГ. Важное значение имеет и обнаружение эпизодов критического снижения АД, особенно в ночное время, так как брадикардия в сочетании со снижением АД может являться причиной сердечно-сосудистых осложнений.
Ранее считалось, что ГБХ не приводит к повреждению органов-мишеней. В настоящее время ГБХ рассматривается как особая форма гипертонии и выявляется примерно у 20% лиц с впервые диагностированной АГ [508]. В исследованиях, посвященных проблеме гипертонии «белого халата», выявлено, что у больных с ГБХ риск развития сердечно-сосудистых осложнений выше, чем у нормотоников, но ниже, чем при стабильной гипертонии [508].
Обзор литературы показывает, что при изучении суточного профиля АД в исследование чаще включаются мужчины [420]. Меньшее количество исследований в группе женщин связано, по-видимому, с трудностью интерпретации результатов на фоне возрастных гормональных изменений в климактерическом периоде у данной категории больных.
У женщин с АГ в постменопаузе наблюдаются более высокие значения среднесуточных показателей АД, более высокие показатели среднесуточной, дневной и ночной вариабельности систолического и диастолического АД, более высокие показатели нагрузки САД и ДАД в ночные часы, более низкий показатель суточного индекса, а также скорость утреннего подъема АД [148]. Выявлена зависимость СПАД от выраженности психовегетативных нарушений, характера менопаузы и различного генеза климакса [28, 237]. Доказано, что патологические суточные профили АД и повышенная вариабельность систолического и диастолического АД чаще встречаются у женщин после наступления менопаузы, причем наибольшими оказались изменения у женщин, оперированных на органах репродуктивной системы [28, 132]. Однако такие показатели как скорость и время утреннего подъема АД у женщин-гипертоников, а также особенности СПАД у женщин в климактерическом периоде с нормальными цифрами АД представляются изученными недостаточно.
Эхокардиографическое исследование позволяет своевременно выявить структурные изменения миокарда и оценить его функцию. В настоящее время гипертрофия левого желудочка рассматривается не только как наиболее специфическое поражение сердца при артериальной гипертонии, но и как независимый фактор риска развития инфаркта миокарда, нарушений ритма сердца, сердечной недостаточности и внезапной смерти [65, 395, 397]. Ряд исследователей выявили меньшую массу миокарда ЛЖ у женщин по сравнению с мужчинами при любом уровне АД [354], однако половые различия исчезали после менопаузы [369, 380]. Обнаружена более высокая распространенность концентрической ГЛЖ у женщин, тогда как у мужчин чаще имел место эксцентрический тип [490]. Так, у больных систолической АГ в возрасте старше 50 лет были обнаружены различия в адаптации к повышенному АД: у женщин выявлено утолщение стенок левого желудочка при неизмененном размере его полости, а у мужчин имело место увеличение конечного диастолического размера левого желудочка без увеличения толщены его стенок [413, 525]. Аналогичные данные получены и в исследовании НОТ (Hypertension Optimal Treatment), которое показало, что у женщин преобладает концентрическая гипертрофия ЛЖ (53% по сравнению с 40% у мужчин) [381]. Учитывая, что именно этот тип ГЛЖ связан с худшим прогнозом в отношении сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, многие авторы подчеркивают роль ремоделирования сердца у женщин в постменопаузе в развитии сердечнососудистого риска [65, 407]. Регуляция сердечного ритма осуществляется вегетативной нервной системой и гуморально-метаболическими влияниями. Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы можно определить с помощью метода кардиоинтервалографии. Существуют различные методы анализа вариабельности сердечного ритма (ВСР): основанные на статистических преобразованиях (статистический и временной анализ), геометрические (вариационная пульсометрия по Р.М.Баевскому, корреляционная ритмография, оценка дифференциальной гистограммы и др.), нелинейные (масштабирование спектра Фурье на І/f, кластерный спектральный анализ и др.), методы анализа волновой структуры ритма (визуальный анализ ритмограммы, спектральный и автокорреляционный анализ) [14, 226].
Диагностическая ценность метода кардиоинтервалографии (КИ) состоит в том, что можно не только одномоментно оценить вегетативный статус больного, но и проанализировать вариабельность сердечного ритма в течение суток (например, при Холтеровском мониторировании ЭКГ), а также провести ряд функциональных проб [10]. Так, активная ортостатическая проба применяется для контроля эффективности и безопасности применения лекарственных средств, влияющих на ССС, для дифференциальной диагностики синкопальных состояний и нейроциркуляторных расстройств. Для оценки реактивности симпатического и/или парасимпатического отделов вегетативной нервной системы используют ортоклиностатическую, дыхательную, фармакологические пробы, а также пробу Вальсальвы и с физической нагрузкой [14].
Частота встречаемости нарушений ритма у женщин в разных группах
В проведенном исследовании была выявлена большая распространенность жалоб на сердцебиение и перебои в работе сердца. Однако субъективная оценка своего самочувствия не позволяет в полной мере оценить характер предполагаемых аритмий. Электрокардиографическое исследование в 12 общепринятых отведениях является обязательным при обследовании больных с жалобами со стороны сердечно-сосудистой системы. При регистрации стандартной ЭКГ анализируется участок записи, слишком короткий для истинной диагностики нарушений ритма и проводимости. При таком анализе только у 3,7% всех обследованных была выявлена одиночная наджелудочковая экстрасистолия.
В связи с этим для углубленного изучения особенностей аритмического синдрома у обследованных женщин возникла необходимость проведения суточного мониторирования ЭКГ. Частота встречаемости основных нарушений сердечного ритма, выявленных у женщин в разные фазы климактерического периода при холтеровском мониторировании, представлена в таблице - р 0,05 по сравнению с 2 группой
Анализ приведенных в таблице 13 результатов позволил установить, что у всех женщин с АГ имелись ОдН Э/С. В пременопаузальном периоде почти у половины из них (48,2%) встречалась ГрН Э/С, тогда как ПНТ наблюдалась только в 17,9% случаев. Выявлена большая распространенность ОдЖ Э/С у лиц 1 группы (85,7%). В то же время частота встречаемости у них ГрЖ Э/С оказалась в 2,5 раза меньше (19,6%), чем их наджелудочковый вариант. ПЖТ отмечалась у 14,3% женщин с АГ в пременопаузе. Наступление менопаузы характеризовалось увеличением распространенности нарушений сердечного ритма. При этом групповая наджелудочковая экстрасистолия встречалась у женщин с АГ в постменопаузе в 1,4 раза чаще, чем в пременопаузе (у 65,5% и 48,2% лиц соответственно, р 0,05), а пароксизмы наджелудочковой тахикардии выявлялись с еще большей частотой (в 36,2%о случаев в постменопаузе и 17,9% - в пременопаузе, р 0,05). Обращало на себя внимание трехкратное увеличение распространенности у женщин с АГ групповой желудочковой экстрасистолии при переходе к постменопаузе (с 19,6% до 62,1%, р 0,05) и почти четырехкратное — пароксизмальной желудочковой тахикардии (с 14,3% в пременопаузе до 56,9% в постменопаузе, р 0,05).
У женщин без АГ нарушения сердечного ритма по результатам суточного мониторирования ЭКГ оказались менее распространенными. Так, в 3 группе ГрН Э/С встречалась в 2,3 раза реже, чем в 1 группе (21,1% и 48,2% соответственно, р 0,05). В отношении других нарушений сердечного ритма статистически достоверных различий между женщинами с и без АГ в пременопаузе выявлено не было, однако имелась отчетливая тенденция к уменьшению у последних частоты встречаемости ПНТ, ОдЖ Э/С, ГрЖ Э/С и ПЖТ. В постменопаузальном периоде у женщин без АГ ГрН Э/С наблюдалась в 1,5 раза реже, чем во 2 группе (41,2 и 65,5%), но в 1,9 раза чаще, чем в 3 группе (41,2% и 21,1%). Аналогичная тенденция выявлялась также в отношении ГрЖ Э/С, которая у женщин без АГ в постменопаузе отмечалась в 1,3 раза реже, чем у лиц 2 группы (47,1% и 62,1% соответственно), ив 1,5 раз чаще, чем в 3 группе (47,1% и 31,6% соответственно). Выявленные закономерности указывают на более низкую частоту встречаемости групповых вариантов наджелудочковой и желудочковой экстрасистолии у женщин в постменопаузе без АГ по сравнению с лицами с АГ, но более высокую - по сравнению с обследованными без АГ до наступления менопаузы (3 группа).
Обращало на себя внимание, что у женщин 4 группы распространенность ПНТ (35,3%) и ОдЖ Э/С (82,4%) была не только выше, чем в 3 группе (15,8% и 78,9%), но и сопоставима с частотой их встречаемости у лиц с АГ в постменопаузе (36,2% и 96,6% соответственно).
Таким образом, установлено, что наиболее часто нарушения сердечного ритма встречались у женщин с АГ на фоне снижения кардиотропного влияния половых гормонов. При сопоставлении полученных данных с анализом жалоб со стороны сердечно-сосудистой системы можно отметить, что субъективное ощущение сердцебиений и перебоев в работе сердца преобладали у женщин без АГ, тогда как суточное мониторирование ЭКГ выявило наибольшую распространенность сердечных дизритмий у лиц с АГ. Выявленный факт может свидетельствовать о том, что при наличии артериальной гипертонии нарушения ритма сердца часто протекают бессимптомно или манифестируются небольшими субъективными проявлениями. У женщин без АГ сердечные аритмии оказались менее распространенными, однако у многих из них, особенно в постменопаузе, присутствовали прогностически неблагоприятные нарушения ритма (групповая над- и желудочковая экстрасистолия, а также пароксизмы тахикардии), что, с учетом выявленных ранее в этих группах расстройств их жирового обмена и наследственной отягощенности по раннему развитию сердечно-сосудистых заболеваний, также должно приниматься во внимание, поскольку в дальнейшем может привести к манифестации последних.
Выраженность ночного снижения АД
Как видно из рисунка 6, преобладание парасимпатических влияний у женщин с АГ в пременопаузе встречалось лишь в единичных случаях (у 3% лиц), и нивелировалось при переходек постменопаузе (2 группа). Вегетативное равновесие (эйтония) чаще всего отмечалось у женщин без АГ (у 36,8% лиц в пременопаузе и 29,4% - в постменопаузе, р 0,05), тогда как для лиц с АГ более характерна была симпатикотония (в 60,3% и 63,3% соответственно). Обращало на себя внимание, что выраженный дисбаланс функционального состояния вегетативной нервной системы (гиперсимпатикотонии) отсутствовал в 3 группе, но максимальным оказался во 2 группе (у 31,6% обследованных). Последнее свидетельствовало о наличии более значительной вегетативной дисфункции у женщин с АГ, усугубляющейся при наступлении менопаузы.
В свою очередь, активация симпатического отдела ВНС нарастала в постменопаузальном периоде. Тем не менее, эти различия не были статистически достоверными. Поэтому лица с симпатикотонией и гиперсимпатикотонией были объединены с целью более точного анализа распространенности симпатических влияний в разных группах обследованных женщин (рисунок 7):
Оказалось, что у подавляющего большинства (84,4%) женщин с АГ до наступления менопаузы преобладала активность СНС, которая еще более усиливалась при переходе к постменопаузе (95%, р 0,05). Несмотря на то, что встречаемость симпатических влияний у женщин 3 группы была в 2 раза ниже, чем в 1 группе (42,1% и 84,4% соответственно, р 0,05), а по отношению к 4 и 2 группам этот показатель составил 1,4 (64,7% и 95% соответственно, р 0,05), наблюдалось 1,5-кратное увеличение лиц без АГ с симпатико- и гиперсимпатикотонией при переходе к постменопаузе.
Таким образом, изучение показателей временного анализа вариабельности сердечного ритма позволило установить, что в климактерическом периоде отмечается нарушение вегетативного равновесия в сторону симпатикотонии, причем сниженные значения RRNN, SDNN, rMSSD и pNN50 были характерны не только для женщин с АГ, но и для лиц с нормальными цифрами АД. Однако при гипертонической болезни эти изменения были более выражены. Усиление симпатических влияний при переходе к постменопаузе свидетельствует о существенном вкладе в регуляцию сердечного ритма половых гормонов.
Как видно из представленных в таблице 20 данных, у женщин с АГ общая мощность спектра (ТР) независимо от фазы климакса была ниже общепринятых нормальных значений, что свидетельствовало о преобладании симпатической активности в регуляции сердечной деятельности. Тем не менее при наступлении менопаузы наблюдалось еще большее уменьшение этого показателя при наступлении менопаузы (с 1417,3±119,8 мс до 1108,1±80,2 мс2, р 0,05), что отражало усиление активности СНС у женщин в постменопаузе. Выявленную роль симпатического отдела ВНС у женщин с АГ подтверждало и увеличение коэффициента вагосимпатического взаимодействия LF/HF: его прирост в 1,5 раза (с 2,4±0,07 до 3,6±0,2, р 0,05) отражает преобладание симпатических влияний над парасимпатическими в постменопаузе.
Общая мощность спектра оставалась нормальной только у женщин без АГ в пременопаузе, что свидетельствовало об относительном вегетативном равновесии. Снижение показателей ТР и LF/HF у женщин без АГ в период постменопаузы подчеркивало наступающую гиперсимпатикотонию, что согласуется с данными, полученными при временном анализе КИТ.
Вклад волн очень низкой частоты (VLF,%) в формирование ритмограммы у женщин с АГ в разные фазы климакса достоверно не отличался, однако несколько увеличивался у лиц 2 группы (48,36±6,2% в пременопаузе и 51,88±6,5% в постменопаузе). Не было выявлено статистически значимых различий относительных значений мощности очень низкочастотного компонента и среди женщин с нормальным АД, но обращало на себя внимание его некоторое повышение по сравнению с больными АГ женщинами. Известно, что параметры VLF отражают гуморально-метаболические механизмы регуляции сердечного ритма, и тот факт, что этот показатель был повышен во всех группах обследованных, указывает на участие гормонального компонента в патогенезе вегетативного дисбаланса у женщин в климактерическом периоде. Доказано, что компоненты ренин-ангиотензиновой системы содержатся не только в почках, но и в яичниках, которые являются наиболее крупным внепочечным источником проренина и ангиотензина 2. У женщин в постменопаузе активность АПФ в яичниках повышается, играя важную роль в повышении АД. Кроме того, повышение показателя VLF% часто ассоциируется с развитием психопатологических расстройств, поэтому его нарастание у женщин в климактерическом периоде представляется вполне закономерным.
Особенности цереброваскулярных расстройств у женщин с АГ
При проведении реографического исследования было выявлено, что у большинства женщин с АГ показатель РИ, отражающий пульсовое кровенаполнение сосудов, был значительно снижен, тогда как у части больных оставался нормальным или несколько повышенным.
В зависимости от уровня объемного кровотока (а значит и величины пульсового кровенаполнения мозговых артерий) и состояния церебрального гемодинамического сопротивления (то есть тонуса артерий мозга) в соответствии с рекомендациями Богданова А.Н. (1998 г.) были выделены основные типы центрально-церебральных нарушений, которые могут развиваться при артериальной гипертонии, атеросклерозе и ряде других состояний. Расстройства мозгового кровообращения, в основе которых лежат изменения параметров центральной гемодинамики, могут развиваться неодинаково: по гиперволемически-гипертоническому, гиповолемически-гипертоническому, гиповолемически-гипотоническому, нормоволемически-гипертоническому и нормоволемически-гипотоническому вариантам [36].
Распространенность разных типов центрально-церебральных расстройств у женщин с АГ, выявленных на основе расчета реоэнцефалографических показателей, представлена в таблице 22: Из представленных в таблице 22 материалов следует, что почти у трети всех женщин с АГ (у 29,6% лиц в пременопаузе и 24,1% - в постменопаузе) выявлялся гиперволемически-гипертонический тип нарушений, то есть на фоне повышенного АД наблюдался избыточный объемный мозговой кровоток с усилением церебрального гемодинамического сопротивления и тонуса артерий мозга (повышены РИ, ДИ и ДКИ). При данном варианте расстройств обеспечивается достаточное перфузионное давление, однако чрезмерное повышение пульсового кровенаполнения церебральных сосудов может привести к нарушению их целостности и, как следствие, тяжелым цереброваскулярным осложнениям с геморрагическим компонентом.
В пременопаузе у 22,2% женщин показатели оставались нормальными, что может быть связано с адекватным гипотензивным лечением и отсутствием у них морфологических изменений сосудов головного мозга. С наступлением менопаузы количество женщин с нормоволемически-гипертоническим типом расстройств достоверно уменьшалось (в 3,4% случаев). Возможно, данное обстоятельство подтверждает роль половых гормонов в развитии сосудистых нарушений у женщин.
В обеих группах преобладал гиповолемически-гипертонический вариант расстройств, но в постменопаузальном периоде он встречался в 1,5 раза чаще, возрастая с 48,1%) до 72,4% (р 0,05). При этом повышенное АД сопровождалось выраженным снижением пульсового кровенаполнения церебральных сосудов и увеличением общего периферического сопротивления. Подобные взаимоотношения возникают при прогрессировании атеросклеротических изменений и нарастании артериальной гипертонии.
Таким образом, комплексное изучение реографических показателей у женщин с АГ показало, что у большинства из них имеется опасность развития цереброваскулярньгх расстройств, причем преимущественно ишемического типа (гиповолемически-гипертонический тип нарушения мозгового кровообращения), однако возможность появления геморрагических осложнений (гиперволемически-гипертонический тип) также остается достаточно высокой. Следует отметить, что выявленные при проведении исследования расстройства церебральной гемодинамики можно обнаружить только с помощью реоэнцефалографии. Другие современные методы (УЗДГ, ЭЭГ, ТЭГ) выполняют иные диагностические задачи и не способны зарегистрировать центрально-церебральные нарушения мозгового кровотока.
На возникновение цереброваскулярных расстройств могут влиять особенности суточного профиля АД, в частности скорость и величина утреннего подъема АД. Ранее было показано, что у женщин с артериальной гипертонией ВУП и СУП были достоверно выше, чем у лиц без АГ. Эти изменения касались в большей степени систолического АД, поэтому было изучено, как часто рассматриваемые показатели СПАД сопровождались изменением реографического индекса, отражающего пульсовое кровенаполнение сосудов (таблица 22).Примечание: - результаты достоверны (р 0,05) по сравнению с нормальными значениями РИ # - результаты достоверны (р 0,05) при сравнении соответствующих повышенных и пониженных значений РИ
Установлено, что у женщин с АГ нормальные значения РИ редко сопровождались увеличением скорости и величины утреннего подъема САД (только в 2,73% и 4,55% случаев соответственно).
Обращало на себя внимание, что снижение реографического индекса имелось у 48,18% лиц с повышенной СУП САД и 54,55% с увеличенной ВУП АД. Это означает, что у данной категории больных в ранние утренние часы чрезмерная скорость и величина нарастания САД происходят на фоне уменьшения мозгового кровотока, что может привести к снижению кровенаполнения сосудов головного мозга и развитию ишемических осложнений.
Достоверно меньшее количество женщин с АГ имели повышенный РИ, однако выявленные у них повышенные значения скорости (у 20% лиц) и величины (в 23,64% случаев) утреннего подъема систолического АД могут привести к развитию геморрагических нарушений вследствие нарастания церебрального кровотока. Оценивая полученные данные, можно предположить, что почти 70% женщин с АГ имеют риск развития нарушения мозгового кровообращения в ранние утренние часы.
При анализе взаимосвязи особенностей церебральной гемодинамики с показателями СПАД у женщин без АГ было выявлено, что повышение СУП САД чаще сопровождалось увеличением РИ (у 21,21% обследованных), а его уменьшение преобладало при нормальной динамике утреннего подъема АД: у 15,15% женщин в отношении скорости и 18,18% - величины утреннего подъема САД. С одной стороны, это свидетельствует о возможности развития геморрагических расстройств при быстром нарастании САД даже у лиц без АГ, а с другой - об опасности ишемических нарушений у этой категории больных. Как показало исследование, величина утреннего подъема САД у женщин без АГ в основном оставалась нормальной, значит, риск возникновения серьезных цереброваскулярных осложнений у них связан в большей степени со скоростью подъема нормального АД.
