Введение к работе
Актуальность проблемы. В России, и в мире в целом, отмечается высокая частота встречаемости пациентов как с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), так и с артериальной гипертонией (АГ) Кроме того, АГ у больных ХОБЛ представляет одно из частых коморбидных состояний в клинике внутренних болезней По литературным данным, сердечно-сосудистая патология при ХОБЛ встречается в 35% случаев (Катюхин В Н и соавт , 1990) Частое сочетание АГ и ХОБЛ может быть связано с тесной патогенетической общностью этих двух заболеваний Присутствующее как при АГ, так и при ХОБЛ неспецифическое персистирующее воспаление низкой градации, оксидативный стресс, и, как следствие, развивающаяся эндотелиальная дисфункция могут способствовать не только взаимоотягощению этих патологий, но и являться пусковыми факторами на пути формирования каждого заболевания Кроме того, хроническая гипоксия при ХОБЛ может быть одной из ведущих причин запуска сосудистого ремоделирования и являться основой сердечно-сосудистых изменений
Также дополнительным эффектором в цепи сложных взаимодействий как АГ, так и ХОБЛ является гиперреактивность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), что негативно сказывается на ухудшении гемодинамики малого круга кровообращения и течении ХОБЛ
Последние годы большое значение уделяется вмешательствам, направленным на предотвращение прогрессирования ХОБЛ со смещением терапевтических акцентов в сторону уменьшения степени бронхиальной обструкции, снижения темпов развития заболевания и улучшения качества жизни с помощью ингаляционных бронходилататоров Однако исследования последних лет показали, что высокий процент сердечно-сосудистой патологии у таких пациентов открывает огромную проблему, касающуюся профилактики и трудностей терапии кардиоваскулярных изменений при уже сформировавшейся ХОБЛ (Кароли Н А , 2007)
Таким образом, в связи с недостаточной освещенностью процессов формирования кардиоваскулярной патологии, представляется актуальным исследование механизмов, приводящих к формированию сосудистого повреждения под действием системного воспаления, высокой активности оксидативных влияний и, как следствие, разобщения баланса в системе противорадикальнои защиты, способных в значимой степени повлиять на течение каждого из заболеваний у пациентов с изолированной и сочетанной патологией (АГ и ХОБЛ) Важной задачей также является оценка эффектов медикаментозных вмешательств, направленных на нейтрализацию вышеописанных механизмов с определением путей профилактики и патогенетической обоснованности терапии
Цель исследования. Изучение патогенетических механизмов формирования и особенностей течения артериальной гипертонии у больных хронической обструктивной болезнью легких, а также оценка степени воздействия бронхолитической терапии на сердечно-сосудистые риски и течение артериальной гипертонии при сочетанной патологии
Задачи исследования: 1 Провести сравнительный анализ показателей суточного мониторирования артериального давления, морфофункциональных характеристик сердца, параметров функции внешнего дыхания у больных АГ, ХОБЛ и при их сочетании 2. Провести сравнительный анализ показателей системного воспаления, эндотелиальной функции, состояния оксидантной и антиоксидантной систем у больных АГ, ХОБЛ и при сочетанной патологии 3 Провести сравнительный анализ показателей суточного мониторирования артериального давления, центральной гемодинамики, маркеров системного воспаления, эндотелиальной функции, оксидативного стресса и антиоксидантной защиты у пациентов с сочетанием АГ и ХОБЛ в зависимости от степени бронхиальной обструкции
Определить корреляционные взаимосвязи между показателями функции внешнего дыхания, маркерами системного воспаления, эндотелиальной функции, оксидативного стресса у изучаемых групп больных
Провести комплексную оценку эффективности применения в качестве монотерапии ингаляционного антихолинергического препарата тиотропия бромида у больных АГ и ХОБЛ, его влияния на параметры суточного профиля артериального давления, показатели центральной гемодинамики, системного воспаления, эндотелиальной функции, оксидантной и антиоксидантной систем
Научная новизна исследования. Впервые проведена комплексная оценка состояния кардиоваскулярной системы, маркеров системного воспаления, функции эндотелия, интенсивности оксидативного стресса и антиоксидантной защиты у больных ХОБЛ, АГ и их сочетанием с определением патогенетических механизмов формирования АГ у больных ХОБЛ
Изучена роль системного воспаления, дисфункции эндотелия (ДЭ) и оксидативного стресса в формировании сердечно-сосудистых рисков у больных с изолированной ХОБЛ Выявлено значимое участие ХОБЛ в процессах формирования АГ
Продемонстрировано воздействие бронхиальной обструкции на показатели системного воспаления, эндотелиальной дисфункции и оксидативного стресса у больных с сочетанием АГ и ХОБЛ, выраженность которого возрастает по мере прогрессирования вентиляционных нарушений
Показана значимость введения в план обследования пациентов с ХОБЛ маркеров повреждения сердечно-сосудистой системы при еще не сформировавшейся клинически кардиоваскулярной патологии
Проведена оценка возможности коррекции АГ 1 степени у больных ХОБЛ в результате применения антихолинергического препарата тиотропия бромида и его влияния на изучаемые параметры сосудистого повреждения
Практическая значимость работы. Полученные данные расширяют представления о значимости общих патогенетических механизмов формирования как АГ, так и ХОБЛ Установлена роль гипоксии, системного воспаления, ДЭ и оксидативного стресса в развитии кардиоваскулярных событий у больных ХОБЛ Пациенты с изолированной ХОБЛ выделены как особая группа риска по развитию сердечно-сосудистой патологии Данный факт говорит о необходимости исследования сердечно-сосудистого статуса у пациентов с изолированной ХОБЛ Обосновано включение в комплексный план обследования больных ХОБЛ суточного мониторирования артериального давления (СМАД), более детального исследования вовлечения левых отделов сердца при изучении центральной гемодинамики (ЦГД)
Для определения значимости эндотелиальных повреждений при этих патологиях рекомендуется определение уровня С-реактивного белка (СРБ), экспрессии молекулы межклеточной адгезии сосудистого типа 1, концентрации оксидантов и активности антиоксидантных ферментов в сыворотке крови
Пациенты с более тяжелыми бронхообструктивными изменениями имеют больший риск развития сердечно-сосудистых осложнений, что требует специальных подходов к их терапии
Проведена оценка не только клинической эффективности применения
титропия бромида в качестве бронхолитической монотерапии у пациентов с АГ
1 степени в сочетании с ХОБЛ II-III стадии, но и его воздействия на факторы
кардиоваскулярного риска у данной категории больных Полученные данные
свидетельствуют о недостаточном влиянии монотерапии бронходилататором и
необходимости использования препаратов, обладающих
противовоспалительными и эндотелийпротективными эффектами для снижения риска развития и прогрессирования сердечно-сосудистой патологии у больных с ХОБЛ
Основные положения, выносимые на защиту: 1 Основными патогенетическими звеньями формирования АГ при ХОБЛ
являются гипоксия, развитие хронического системного воспаления низкой градации и оксидативного стресса с формированием дисфункции эндотелия (ДЭ) Данные изменения выявляются у пациентов с различной тяжестью ХОБЛ, а их степень усиливается по мере прогрессирования обструктивных нарушений
Существенная роль развития системного воспаления, дисфункции эндотелия, оксидативного стресса и нарушений антиоксидантной защиты свидетельствует о высокой диагностической значимости определения маркеров, отражающих степень активности этих процессов в комплексной оценке сердечно-сосудистой системы у пациентов с АГ и ХОБЛ
У пациентов с изолированной ХОБЛ без АГ и другой сердечно-сосудистой патологии отмечаются высокие показатели вариабельности артериального давления (АД), повышенная скорость утреннего подъема систолического АД (САД), высокий процент наиболее неблагоприятных типов суточного профиля артериального давления, изменения морфофункциональных характеристик не только правых, но и левых отделов сердца, что свидетельствует о высоком риске развития кардиоваскулярной патологии
У пациентов с ХОБЛ необходимо применение не только бронхолитических средств в качестве базисной терапии, но и раннее назначение препаратов, снижающих сердечно-сосудистый риск
Внедрение результатов работы в практику Полученные результаты исследования и практические рекомендации внедрены в клиническую практику кардиологического, пульмонологического и консультативно-поликлинического пульмонологического отделений отделений ГКБ №11 города Москвы
Публикации. По материалам исследования опубликовано 14 печатных работ, в том числе 1 работа опубликована в журнале, рекомендованном ВАК Минобрнауки РФ
Личное участие. Соискателем самостоятельно был проведен набор пациентов, удовлетворяющих критериям включения в исследование,
обследование, наблюдение, ведение медицинской документации Из специальных методик проводились СМАД, а также функция внешнего дыхания (ФВД) Диссертантом осуществлялся сбор образцов крови с дальнейшим определением в них СРБ, ацилгидроперекисей (АГП), антиоксидантных ферментов, общей антиоксидантной активности (ОААС) Проведена систематизация полученных клинико-инструментальных показателей и их статистическая обработка Личное участие в написании научных работ по теме диссертации - 75%
Апробация диссертации. Материалы диссертации доложены на XXIX итоговой конференции общества молодых ученых МГМСУ - Москва, апрель 2007 г, XIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» -Москва, апрель 2007 г, Российском национальном конгрессе кардиологов -Москва, октябрь 2007 г, межучрежденческом совещании кафедры терапии и семейной медицины МГМСУ и отдела гранулематозных болезней легких центрального научно-исследовательского института туберкулеза РАМН -Москва, сентябрь 2007 г, XXX итоговой конференции общества молодых ученых МГМСУ - Москва, март 2008 г
Основные положения диссертации доложены на совместном заседании кафедры терапии и семейной медицины МГМСУ, кафедры госпитальной терапии №2 МГМСУ, кафедры скорой медицинской помощи ФПДО МГМСУ и отдела гранулематозных болезней легких центрального научно-исследовательского института туберкулеза РАМН 14 мая 2008 г
Объем и структура работы. Диссертационная работа представлена на 151 странице машинописного текста, иллюстрирована 33 таблицами и 8 рисунками Состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, 3-х глав результатов собственного исследования, 2-х клинических примеров, обсуждения, выводов и практических рекомендаций Список литературы состоит из 210 наименований, среди которых 72 отечественных и 138 иностранных источников
