Введение к работе
Актуальность проблемы
Нестабильная стенокардия (НС) является одной из актуальных проблем кардиологии. Это обусловлено как непосредственно высоким риском для жизни пациентов, связанным сзаболеванием, таки возможностью развития острого коронарного синдрома, который, как правило, трансформируется в очаг некроза. Нестабильная стенокардия при этом существенно ускоряет неблагоприятное течение сердечно-сосудистого континиума, ухудшает процессы прекондиционирования сердца [Р. Colonna 2002] и, в конечном счете, увеличивает смертность и инвали-дизацию населения [Р.Г Оганов 2002].
Можно констатировать, таким образом, что нестабильная стенокардия является неблагоприятной в прогностическом отношении формой развития ИБС, при этом она характеризуется непредсказуемостью, быстрой сменой течения заболевания и можетлибо заканчиваться регрессией симптомов, либо привести к инфаркту миокарда или внезапной смерти. Течение, клинические проявления и прогноз заболевания уэтой группы больных, по мнению ряда авторов, во многом зависит от наличия артериальной гипертонии (АГ) и сопутствующих факторов риска [Н.П. Строганова 1992, Е.П. Кохан 2000].
В обширной литературе, посвященной проблеме нестабильной стенокардии, основное внимание уделяется таким факторам, кактромбо-образование, формирование атеросклеротической бляшки, ее структуре и стабильности, большое количество работ посвящено вопросам лечения нестабильной стенокардии [B.C. Моисеев 1998, С.А. Чернов 1998, Е.П. Кохан 2000, A. Maehara 2002].
В то же время менее освещенными остаются вопросы исследования важнейших параметров сердечно-сосудистой системы, динамическое изменение которых, безусловно, вносит свой вклад в течение нестабильной стенокардии и ее исходы.
В настоящее время до конца не установлены причины вариабель
ности таких параметров как артериальное давление (АД), частота сер
дечных сокращений (ЧСС), уровни липидных изменений, степень вы
раженности гипертрофии миокарда, объемных показателей структуры
сердца. Важно отметить, что нестабильная стенокардия является ост
рым состоянием и требует применения лекарственных препаратов по
жизненным показаниям. Какова реакция АД, особенно его суточной ди
намики в этих условиях, имеются ли взаимосвязи между вариабельно
стью АД, ЧСС и структурно-функциональными характеристиками мио
карда, состоянием липидного обмена? —
| ЮС НАЦИОНАЛЬНАЯ j
I SHMHOTEKA I
I гяхм
Ответы на эти вопросы позволили бы разработать оптимальные подходы к ведению больных и, возможно, снизить суммарный (глобальный) риск заболевания. Именно этой цели посвящена данная работа.
Цель исследования
На основе комплексного подхода изучить особенности суточного профиля АД и наличие взаимосвязи различных показателей суточного мониторированияАД со структурно-функциональными изменениями миокарда и нарушениями липидного спектра, включая Лп (а) у больных нестабильной стенокардией на фоне нормального и повышенного АД.
Задачи исследования
Исследовать особенности суточного профиля АД и наличие взаимосвязи различных показателей 24 ч. мониторирования со структурно-функциональными изменениями миокарда у больных нестабильной стенокардией в сочетании с АГ и без таковой.
Определить уровеньЛп (а) и других показателей липидного спектра у больных нестабильной стенокардией в сочетании сАГ и без таковой.
Выявить взаимосвязь ночного профиля АД с индексом массы миокарда левого желудочка в группах больных нестабильной стенокардией в сочетании сАГи без таковой.
Изучить особенности структурно-функциональных изменений миокарда в зависимости от уровня ЛП (а) в группах больных нестабильной стенокардией в сочетании сАГ и без таковой.
Научная новизна
Впервые изучены особенности суточного профиля АД у больных нестабильной стенокардией в зависимости от клинической формы заболевания. При этом установлено, что даже при нормальных значениях АД у больных нестабильной стенокардией имеются выраженные нарушения суточного ритма АД, проявляющиеся: повышением диастоли-ческого артериального давления в дневное время, отсутствием адекватного снижения АД в ночное время, повышением показателей нагрузки давлением в ночной период.
Впервые установлено, что наряду с увеличением индексов времени гипертензии, отмечается увеличение индексов времени гипотен-зии в ночное время в группе пациентов нестабильной стенокардией в сочетании с АГ, что свидетельствует о выраженной дисперсии АД.
Впервые у больных нестабильной стенокардией определили зна-
чение суточного индекса АД в зависимости от клинической формы заболевания. Установлено, что неадекватное снижение систолического АД ассоциируется с увеличением ИММЛЖ при наличии ГЛЖ у больных без АГ.
Впервые определена рольЛП (а) в развитии структурно-функциональных изменений миокарда и установлено, что повышение уровня Л П (а) выше 30 мг/дл. у пациентов с нестабильной стенокардией без АГ ассоциируется с нарушением структурно-функциональных изменений миокарда.
Практическая значимость работы
Выявленные особенности суточного профиля АД в виде повышенной нагрузки, дисперсии АД и нарушения циркадного ритма АД в ночное время у больных нестабильной стенокардией должны быть учтены при подборе антигипертензивной терапии, для снижения глобального рисказаболевания.
Установленный факт взаимосвязи нарушения суточного ритма АД и степени гипертрофии левого желудочка у больных нестабильной стенокардией в сочетании сАГ и без таковой позволяют рекомендовать использовать этот показатель для уточнения наличия ремоделирова-ния миокарда.
Определение ЛП (а) сыворотки крови может служитьдополнитель-ным критерием стратификации степени риска.
Положения, выносимые на защиту
У больных нестабильной стенокардией, как при нормальном уровне АД, таки в сочетании с артериальной гипертензией имеется нарушенный циркадный ритм АД,- при этом наиболее выраженные изменения наблюдаются в ночное время, проявляющиеся отсутствием адекватного снижения АД и увеличением показателей нагрузки повышенным и пониженным АД.
Наличие инфаркта миокарда в анамнезе у больных нестабильной стенокардией приводит к прогрессирующему нарушению суточного ритма АД и структурно-функциональных изменений миокарда.
Нарушение суточного ритма АД у больных нестабильной стенокардией ассоциируется сувеличением индекса массы миокарда левого желудочка у больных нестабильной стенокардией в сочетании с АГ и частотой ГЛЖ у больных без АГ.
Увеличение уровня ЛП (а) у больных нестабильной стенокардией является маркером дезадаптивных реакций сердца.
Комплексный подход в исследовании состояния пациентов с нестабильной стенокардией, включающий суточное мониторированиеАД, структурно-функциональные характеристики илипидный профиль позволят более точно квалифицировать глобальный риск заболевания.
Апробация работы
Основные положения диссертации сообщены и обсуждены на научно-практической конференции, посвященной 75-летию Управления здравоохранения г. Челябинска (Челябинск2002), научно-практической конференции - "Эффективность, результаты и безопасность в контроле артериальной гипертензии". Новый взгляд (Челябинск2003).
По результатам работы опубликовано 6 научных работ, из них 2 статьи (одна статья в центральной печати) и 4 тезиса научных докладов.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в работу Челябинского центра неотложной кардиологии на базе ГКБ №3, областного кардиологического диспансера, а также в учебном процессе кафедры терапии, функциональнойдиагностики, профилактической и семейной медицины.
Структура и объем диссертации
