Введение к работе
Актуальность темы. Патология сердечно-сосудистой системы, прежде всего артериальная гипертония, представляет в настоящее время важную медико-социальную проблему и является наиболее распространенной причиной инвалидизации и смертности трудоспособного населения, при этом отмечаются значительные различия по распространенности заболевания между регионами страны [Оганов Р.Г., 1997; Никитин Ю.П.,1999].
Северные территории Тюменской области охватывают Ямало-Ненецкий и Ханты-Мансийский автономные округа и занимают ведущее место в экономике России по добыче нефти и газа. Освоение Севера стало возможным только при массовой миграции населения из других регионов страны. Наследственно обусловленные возможности механизмов адаптации у более, чем 70% пришлого северного населения не могут обеспечить длительное сохранение здоровья в экстремальных условиях высоких широт, что ведет к «омоложению» хронических заболеваний, преждевременному старению и сокращению продолжительности жизни [Сабирова З.Ф.,2000; Хаснулин В.И., 2000].
Северные районы в силу экстремальных природно-климатических условий, а также ограниченности времени использования месторождений нефти и газа осваиваются, в основном, при помощи экспедиционно-вахтового метода труда [Кривощеков С.Г.,1982; Матюхин В.А.,1982; Авцын А.П.,1985; Хрущев В.Л.,1994; Гафаров В.В.,2000]. Экономические и, частично, социальные преимущества вахтового метода труда достигаются путем определенной «биосоциальной платы», характеризующейся постоянными перемещениями человека, как внутри, так и вне Северного региона, маятникообразным напряжением физиологических функций, сдвигом суточных и сезонных ритмов [Матюхин В.А.,1982; Хрущев В.Л.,1994; Кривощеков С.Г.,2003]. Вместе с тем, Тюменский Север стал постоянным местом жительства для большинства приехавших в период интенсивного освоения, выросло поколение уроженцев Севера.
Большинство исследователей Севера [Данишевский Г.М., 1968; Авцын А.П., 1985; Казначеев В.П., 1980, 1998] сходятся во мнении, что суровые климатические условия предрасполагают к гипертензивным состояниям, что артериальная гипертония является одной из типичных болезней адаптации. Проведенные эпидемиологические фсле^^$^ІР||ЛЛ1»йііавали, что
распространенность артериальной гипертонии в Ямало-Ненецком автономном округе достигает 47%, при этом большей частью АГ страдает пришлое население [Хаснулин В.И.,1994; Гапон Л.И.,1995; Бруй Б.П., 1998; Гафаров В.В.,2000,2003; Попов А.И.,2003; Шестерикова Н.В.,2003]. Росту заболеваемости работоспособного населения в условиях Севера способствуют ненормированный рабочий день, нервно-эмоциональная напряженность труда, длительный «северный» стаж, интенсивное курение, а также условия труда на предприятиях нефте-газодобывающего комплекса, несмотря на жесткий медицинский отбор при трудоустройстве на работу и контроль состояния здоровья на профилактических осмотрах уже работающих вахтовиков [Фомин А.Н.,2003; Хаснулин В.И.,2003]. Это предполагает, что на формирование АГ на Севере могут влиять, как климато-географические, так социально-экономические условия и характер труда. Вместе с тем, климатические, холодовые и геомагнитные воздействия отличаются в различных регионах Тюменского Севера, от максимально выраженных в Заполярье и Приполярье, до умеренных, присущих Среднему Приобью, что не может не отразиться на особенностях развития и характере течения АГ.
На базе филиала ГУ НИИК ТНЦ СО РАМН «Тюменский
кардиологический центр» с момента формирования ведутся работы по
изучению проблемы «северной» АГ [Гапон Л.И.,1995; Вершинина А.М.,2000;
Середа Т.В.,2002]. Внедрение в практику суточного мониторирования АД
позволило уточнить и дополнить традиционный метод измерения АД, открыть
новые диагностические и лечебные возможности, оценить дополнительные
сведения, доступные при анализе динамики АД, включая хронобиологические
исследования [Halberg F.,1992; Саламатина Л.В.,2003]. Несмотря на
эффективность использования метода СМАД, работ по изучению особенностей суточного профиля АД у лиц с АГ на Севере Тюменской области крайне недостаточно. До сих пор нет четкого представления о причинах высокой распространенности и ведущих патогенетических механизмах развития «северной» АГ, не определены основные клинико-гемодинамические характеристики АГ в различных Северных регионах, не уточнены патогенетические механизмы раннего и более выраженного поражения органов-мишеней у пациентов с АГ в суровых климатических условиях Севера. Практически не изучены хронобиологические аспекты «северной» АГ, в том числе, у лиц вахтового режима труда. Широкое использование СМАД ограничено из-за отсутствия общепризнанных стандартных показателей нормы
" 4
для ряда параметров [Ольбинская Л.И.,1998]. Поэтому, необходима разработка данных критериев для оценки состояния гемодинамики, особенно у пациентов с АГ в условиях Тюменского Севера. Одной из наименее изученных областей знаний особенностей АГ высоких широт является исследование влияния окологодового (сезонного) ритма на суточный профиль и хроноструктуру АД. Необходимость разработки профилактических и лечебных мероприятий по сохранению здоровья трудоспособного населения в районах месторождений нефти и газа Тюменской области, определяют важность настоящей работы.
Цель работы: исследовать основные параметры СМАД, особенности суточного профиля и хроноструктуры артериального давления и определить их клинико-патогенетическое значение, взаимосвязь с поражением органов-мишеней у лиц с артериальной гипертонией в условиях Севера Тюменской области (Заполярье, Приполярье, Среднее Приобье).
Задачи исследования.
У больных АГ и практически здоровых лиц, работающих и проживающих в условиях Тюменского Севера (Заполярье, Приполярье, Среднее Приобье), в сравнении с пациентами, постоянными жителями средней полосы Тюменской области (г. Тюмень) изучить:
-
Показатели СМАД (средние значения систолического и диастолического АД, индексы гипертензивной нагрузки АД, вариабельность АД в разные периоды суток, суточный индекс, величину и скорость утреннего повышения АД).
-
Параметры хроноструктуры ритмов АД и ЧСС (МЕЗОР, амплитуду и процентный вклад в спектр 24-часового и 12-часового ритмов, акрофазу суточного ритма, амплитудные характеристики высокочасотных гармоник спектра суточных ритмов).
-
Прямые и расчетные показатели структуры и функционального состояния сердца, параметры насосной и диастолической функции ЛЖ по данным ЭхоКГ и допплерографии.
-
Изучить основные показатели СМАД, особенности параметров суточного профиля и хроноструктуры ритмов АД и ЧСС, их взаимосвязь с показателями структурно-функционального состояния миокарда ЛЖ, степенью изменения сосудов глазного дна, определить клинико-патогенетические особенности АГ и поражения органов-мишеней у лиц с АГ на Севере Тюменской области (Заполярье, Приполярье, Приобье).
5. Выявить сезонные особенности показателей циркадианных ритмов АД и ЧСС у пациентов с АГ и практически здоровых лиц в условиях Тюменского Севера (Среднее Приобье).
Научная новизна исследования. Впервые у пациентов с АГ и практически здоровых лиц в условиях Заполярья, Приполярья, Среднего Приобья исследованы параметры суточного профиля и хроноструктуры АД и ЧСС. В отличие от пациентов с АГ, проживающих в средней полосе Тюменской области (г.Тюмень) у северян с АГ выявлена повышенная вариабельность АД, выраженное «уплощение» суточных кривых АД и ЧСС с ухудшением хроноструктуры ритмов в виде прогрессирующего внутреннего десинхроноза, снижения мощности и стабильности 24,12-часовых ритмов на фоне повышения амплитуды высокочастотных гармоник спектра хронома (проявление экстрациркадианной дессиминации).
Впервые изучены основные показатели СМАД, особенности параметров суточного профиля и хроноструктуры ритмов АД, ЧСС и их взаимосвязь с показателями структурно-функционального состояния миокарда ЛЖ, степенью изменения сосудов глазного дна, определены клинико-патогенетические особенности АГ и поражения органов-мишеней у лиц с АГ на Севере Тюменской области (Заполярье, Приполярье, Среднее Приобье). На фоне измененных параметров суточного профиля и хроноструктуры ритмов АД и ЧСС у северных пациентов с АГ в отличие от пациентов группы сравнения выявлено значимое увеличение ММЛЖ и нарушение геометрии ЛЖ по типу концентрической ГЛЖ и концентрического ремоделирования ЛЖ. Показана четкая взаимосвязь хроноструктурных характеристик ритмов АД, ЧСС и состояния ДФЛЖ в виде уменьшения мощности и стабильности ритмов у северных пациентов с АГ и диастолической дисфункцией ЛЖ.
Впервые оценена динамика изменений суточных характеристик ритмов АД и ЧСС и их хронобиологических параметров у пациентов с АГ на Севере Тюменской области в зависимости от климатических условий региона (Крайний Север, Приполярье, Среднее Приобье), степени АГ и типа вахтования (межрегиональная, внутрирегиональная вахта). Показано, что при нарастании суровости климатических условий (от менее выраженных в Среднем Приобье до выраженных на Крайнем Севере) наблюдается увеличение вариабельности АД, повышение средних и индексированных значений ДАД, среднесуточной гипербарической нагрузки ДАД, увеличение степени «уплощения» суточных кривых АД, снижение мощности и стабильности ритмов АД и ЧСС, ухудшение
структурно-функциональных изменений сердца. Определено, что при увеличении степени повышения АД у лиц с АГ в условиях Севера в отличие от пациентов, проживающих в средней полосе (г.Тюмень), наблюдается прогрессирующее увеличение вариабельности АД и снижение вариабельности ЧСС с тенденцией к ригидности показателя, усиление выраженности десинхроноза ритмов АД и ЧСС, увеличение «хаотичных» колебаний в спектре суточных ритмов. Впервые изучены особенности влияния сезонного фактора и фотопериодизма на суточные и окологодовые ритмы АД и ЧСС у пациентов с АГ и практически здоровых лиц в условиях Севера и средней полосе Тюменской области. Показано, что в хроноструктуре ритмов АД и ЧСС у лиц с АГ, проживающих в Среднем Приобье и г.Тюмени, выявлены аналогичные закономерности сезонной динамики, характеризующие весну, с точки зрения оптимальной хроноструктуры, как наиболее неблагоприятный период года.
Практическая значимость работы. Полученные результаты
исследования выявили клинико-гемодинамические и хронобиологические
характеристики «северной» АГ и их взаимосвязь со структурно-
функциональными изменениями сердца. Повышение вариабельности и
нарушение хроноструктуры ритмов АД и ЧСС, «плоский» тип суточного
профиля АД должны расцениваться как дополнительные факторы риска АГ
среди практически здоровых лиц в условиях Тюменского Севера и
обосновывать целесообразность проведения метода СМАД,
профилактического вмешательства и диспансерного наблюдения. Нормализация АД у северных пациентов с АГ должна проводиться с учетом индивидуальных особенностей хроноструктуры АД. Смещение на вечернее время и «размытость» акрофаз САД и ДАД, повышенную вариабельность АД, нарушение суточного ритма АД, более выраженные структурно-функциональные изменения миокарда ЛЖ у больных с АГ в условиях Тюменского Севера необходимо учитывать при выборе гипотензивной терапии и режима дозирования назначаемых препаратов. В условиях Тюменского Севера ЭхоКГ-контроль величин ММЛЖ и ИММЛЖ с оценкой типа структурной модели ЛЖ и состояния диастолической функции необходимо проводить всем пациентам с АГ, а также здоровым лицам с целью раннего выявления увеличения ММЛЖ, патологических типов ремоделирования и НДФЛЖ. Пациенты с АГ, практикующие межрегиональную вахту, должны выделяться в особую группу риска с обязательным включением в программу ежегодного медицинского профосмотра методов исследования СМАД, Эхо-КГ.
Неблагоприятные изменения основных параметров СМАД, хроноструктуры ритмов АД и ЧСС в весенний период года у пациентов с АГ в условиях Среднего Приобья могут увеличивать риск развития сердечно-сосудистых осложнений и определяют необходимость профилактических мероприятий и усиления медикаментозного контроля АД в данный сезон года.
Основные положения, выносимые на защиту.
У больных АГ на Севере Тюменской области (Заполярье, Приполярье, Приобье) в сравнении с пациентами, жителями средней полосы (г.Тюмень), выявлены клинико-гемодинамические и хроноструктурные изменения суточного ритма АД, характеризующие особенности патогенетических механизмов формирования «северной» АГ.
-
Артериальная гипертония в условиях экспедиционной вахты на Крайнем Севере характеризуется малосимптомным течением, высокими уровнями среднего АД, среднесуточного и ночного ДАД и выраженной нагрузкой ДАД, низкими значениями пульсового АД, высокой вариабельностью АД, достоверным снижением суточного индекса АД за счет смещения нагрузки САД и усиления гипербарической нагрузки ДАД в ночное время, как следствие, низкой величиной и скоростью утреннего подъема АД.
-
В условиях Приполярья артериальная гипертония характеризуется достоверно меньшими значениями ДАД, АДср. и сниженной гемодинамической нагрузкой САД и ДАД в дневные часы, нарушением суточного профиля АД с отсутствием перепада день-ночь по типу парадоксального смещения гипербарической нагрузки АД на ночное время.
-
Артериальная гипертония у пациентов в условиях Среднего Приобья характеризуется высокой вариабельностью САД, значимым снижением суточного индекса САД и нарушением суточного ритма АД, обусловленного уменьшением амплитуды день-ночь, а также повышением САД и ДАД в ночные часы (03.00.-04.00.).
-
Изменения хроноструктуры АД у лиц с АГ в условиях Тюменского Севера характеризуются прогрессирующим внутренним десинхронозом в виде фазовой рассогласованности ритмов АД и ЧСС, уменьшения амплитуд, процентных вкладов циркадианных и семициркадианных ритмов АД на фоне увеличения амплитуд «хаотического» диапазона спектра (проявление экстрациркадианной дессиминации).
-
Изменения суточного профиля и хроноструктуры ритма АД у пациентов с АГ в условиях Тюменского Севера взаимосвязаны с прогрессированием
структурных и функциональных нарушений сердца, наиболее выраженных у пациентов с АГ2 степени в виде увеличения ММЛЖ и ИММЛЖ, перестройки ЛЖ по типу концентрической ГЛЖ, нарушения диастолической функции ЛЖ, снижения фракции выброса и могут увеличивать суммарный риска формирования хронической коронарной и сердечной недостаточности.
-
Диастолическая дисфункция ЛЖ у пациентов с АГ в условиях Крайнего Севера взаимосвязана с изменениями хроноструктуры суточного ритма АД в виде уменьшения амплитуд суточных ритмов САД и ДАД, сдвига акрофаз на более поздние часы, увеличения МЕЗОРа (САД).
-
В условиях Среднего Приобья в отличие от умеренной климатической зоны у больных АГ весенний период года характеризуется наиболее неблагоприятными изменениями параметров СМАД и хроноструктуры АД и ЧСС (высокий уровень АД и ЧСС, более выраженное снижение процентного вклада и амплитуды суточных ритмов АД и ЧСС, рассогласование фаз ритма АД и ЧСС, изменение вариабельности АД и ЧСС).
-
При нарастании суровости климатических условий (от менее выраженных в Среднем Приобье до выраженных на Крайнем Севере) у пациентов с АГ определено прогрессирующее увеличение вариабельности АД, повышение средних и индексированных значений ДАД, особенно в ночные часы, ухудшение хроноструктуры ритмов АД и ЧСС в виде снижения стабильности ритма САД, ДАД и ЧСС, повышения «хаотической» вариабельности, обусловленной ультрадианным спектром ритма АД, на фоне более выраженных изменений органов-мишеней.
Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику в виде рекомендаций по профилактике и лечению артериальной гипертонии на Севере Тюменской области, в работе терапевтов и кардиологов ведомственной МСЧ ООО «Ямбурггаздобыча», ГКБ г.Нягань, внедрены в клинике Филиала ГУ НИИК ТНЦ СО РАМН (г.Тюмень), используются в лекциях и на практических занятиях на кафедре кардиологии ФПК и ППС ТюмГМА. Изданы методические рекомендации «Особенности течения артериальной гипертонии на Крайнем Севере. Применение антиоксидантов в комплексной терапии» (1998), получен патент на изобретение №2203494 «Способ диагностики гипертонической болезни» (2003).
Апробация работы. Материалы доложены на научно-практической конференции с международным участием, посвященной 15-летию Тюменского кардиологического центра, «Актуальные проблемы кардиологии» (Тюмень,
2000); VI Российской научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (Москва, 2001); Всероссийской научно-практической конференции «Современные возможности эффективной профилактики, диагностики и лечения артериальной гипертонии» (Москва, 2001); Российском национальном конгрессе кардиологов «Кардиология: эффективность и безопасность диагностики и лечения» (Москва, 2001); научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы кардиологии» (Тюмень, 2001); 1-ой Всероссийской конференции «Актуальные проблемы эволюционной и популяционной физиологии человека» (Тюмень, 2001); III Терапевтическом форуме «Актуальные вопросы диагностики, лечения, профилактики наиболее распространенных заболеваний внутренних органов» (Тюмень, 2002); IV Молодежной научной конференции СО РАМН «Фундаментальные и прикладные проблемы современной медицины» (Новосибирск, 2002); Российском национальном конгрессе кардиологов «От исследований к клинической практике» (Санкт-Петербург, 2002); научно-практической конференции «Актуальные проблемы кардиологии» (Тюмень, 2002); научно-практической конференции «Актуальные вопросы инвазивной и консервативной кардиологии» (Ханты-Мансийск, 2003); Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2003); Конгрессе ассоциации кардиологов СНГ «Фундаментальные исследования и прогресс в кардиологии» (Санкт-Петербург, 2003); научно-практической конференции «Актуальные проблемы кардиологии» (Тюмень, 2003); конференции «Механизмы адаптации к условиям Крайнего Севера, вопросы эпидемиологии и профилактики артериальной гипертонии» (Надым, 2004); П-ой Всероссийской научно-практической конференции «Компенсаторно-приспособительные процессы: фундаментальные, экологические и клинические аспекты» (Новосибирск, 2004); Российском национальном конгрессе кардиологов (Томск, 2004г).
Публикации. По теме диссертационной работы опубликовано 80 научных работ в отечественной печати.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 370 страницах машинописного текста, содержит 153 таблицы и 55 рисунков. Состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов и практических рекомендаций. В списке литературы приведено 314 источника, из них 165 отечественных и 149 зарубежных авторов.
