Введение к работе
Актуальность проблемы. Эпидемиологические исследования последних лет указывают на значительный рост распространенности первичной артериальной гипертонии (АГ), в том числе, в молодом возрасте. Доказанные ассоциации повышенного артериального давления (АД) с сердечно-сосудистой заболеваемостью и смертностью и польза антигипертензивной терапии диктуют необходимость раннего выявления АГ с целью осуществления первичной профилактики (Кисляк О.А, 2004).
Особый медико-социальный интерес вызывают две группы пациентов молодого возраста: мужчины призывного возраста (18-27 лет) и беременные женщины. Для обеих групп особую важность имеет определение фенотипа АД, требующее сочетанного использования клинического измерения АД и амбулаторных методов регистрации, прежде всего, суточного мониторирования АД. Очевидны экономические ограничения широкого использования этого метода, что определяет потребность в оптимизации диагностических алгоритмов и выделения групп для приоритетного выполнения исследования.
Гемодинамические изменения во время физиологической беременности представляют собой адаптацию к сосуществованию матери и плода. Физиологические особенности сердечно-сосудистой системы женщин, зависящие от развивающейся беременности, вызывают ситуацию, затрудняющую отличие физиологических сдвигов от патологических. Поиск маркеров патологических изменений сердечно-сосудистой системы представляется важным с точки зрения ведения беременных (Ткачева О.Н. и соавт., 2006, Mancia G. et al., 2007).
Появление доступных валидированных методов неинвазивного исследования центрального АД и артериальной ригидности позволило обсуждать феномен «ложной изолированной систолической АГ» у молодых, патофизиологической основой которого служит избыточная амплификация пульсового и систолического АД от аорты к периферическим артериям (Hulsen НТ, Nijdam ME, 2006). В результате на уровне плечевой артерии может регистрироваться повышенное АД при нормальном центральном. Существование феномена, его клиническое и прогностическое значение остается предметом дискуссий. Исследование артериальной ригидности у молодых людей с разными фенотипами АД может внести вклад в понимание патофизиологии АГ, более глубокое изучение процессов преждевременного старения сосудистого русла (Nilsson P.M., Lurbe Е.,2008, Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В., Моисеев B.C., 2010) и взаимосвязи артериальной ригидности с традиционными сердечно-сосудистыми факторами риска (Laurent S., Cockcroft J., 2006, Конради А.О. и др., 2010).
Современные рекомендации по АГ делают особый акцент на выявление субклинического поражения органов-мишеней как фактора, определяющего сроки начала антигипертензивной терапии (ЕОК/ЕОАГ 2007, ВНОК/РМОАГ 2008, 2010). Молодые люди с АГ представляют собой группу, в которой возможно изучение ранних признаков поражения органов-мишеней и исследование вопроса последовательности их вовлечения в патологический процесс. Принимая во внимание молодой возраст пациентов, небольшую длительность АГ, использование традиционных критериев диагностики поражения органов-мишеней может оказаться недостаточным (Васюк Ю.А., 2009). Поиск информативных ранних маркеров ремоделирования сердца и сосудов, определение их пороговых величин для данной возрастной группы является актуальной задачей. Среди возможных признаков субклинического поражения сердца обсуждается исследование геометрии ЛЖ, пропорциональности массы миокарда ЛЖ антропометрическим данным (de Simone G., Devereux R.B., 1998), неинвазивная оценка миокардиального фиброза, исследование диастолической функции.
Одним из предполагаемых механизмов развития гипертрофии и диастолической дисфункции левого желудочка являются процессы миокардиального фиброза с увеличением жесткости миокарда вследствие накопления коллагена. Установлена тесная корреляция эхокардиографического метода определения плотности миокарда (анализ отраженного сигнала, в англоязычной литературе - echoreflectivity) с морфологическими и сывороточными
маркерами фиброза (Brilla C.G. et al., 2000, Ciulla M.M. et al., 2006). Комплексная оценка ремоделирования миокарда с оценкой миокардиального фиброза у людей молодого возраста может способствовать более глубокому пониманию патогенеза поражения сердца при АГ.
Таким образом, у людей молодого возраста актуальна оптимизация алгоритмов обследования сердечно-сосудистой системы с целью своевременной диагностики АГ и выявления субклинического поражения органов-мишеней.
Цель исследования. Оптимизировать алгоритмы диагностики АГ и методы оценки раннего субклинического поражения органов-мишеней у молодых пациентов с АГ Задачи исследования.
Проанализировать распространенность и клинические характеристики АГ у мужчин 18-27 лет, направленных для обследования в связи с заболеваниями сердечно-сосудистой системы
Изучить частоту и клинические характеристики АГ, развившейся в период беременности у женщин 18-30 лет
На основании сопоставления результатов повторных клинических измерений АД и СМАД установить частоту и клинические детерминанты четырех фенотипов АД: 1) нормотония, 2) устойчивая АГ (АГ, подтвержденная СМАД), 3) изолированная клиническая (офисная) АГ или гипертония «белого халата», 4) «скрытая» (маскированная) АГ; и типов АГ (изолированная систолическая, изолированная диастолическая, систоло-диастолическая) у молодых мужчин
Обосновать использование суточного мониторирования АД в алгоритмах диагностики АГ у молодых мужчин
Изучить значение вариабельности АД при многократном клиническом измерении в госпитальных условиях и СМАД как предиктора фенотипа АД и типа АГ и поражения органов-мишеней при АГ
Изучить характеристики артериальной ригидности и центральной пульсовой волны и провести сравнительный анализ этих параметров у молодых мужчин с разными фенотипами АД
С целью выявления и характеристики феномена «ложной изолированной систолической АГ молодых» сопоставить клинические, гемодинамические показатели, характеристики артериальной ригидности и центральной пульсовой волны у пациентов с подтвержденной СМАД изолированной систолической АГ по сравнению с другими типами АГ
Изучить профиль факторов риска, частоту и варианты субклинического поражения органов-мишеней у молодых мужчин с АГ в соответствии с современными рекомендациями, а также демографические, клинические, лабораторные и гемодинамические детерминанты органных поражений
Определить значение новых подходов к оценке морфофункционального состояния сердца (неинвазивная оценка миокардиального фиброза методом анализа отраженного эхосигнала, расчет пропорциональности массы миокарда левого желудочка) для выявления субклинического поражения при АГ
Сравнить прогностическое значение центрального САД и АД в плечевой артерии (по данным клинического измерения и СМАД) в отношении поражения органов-мишеней у молодых мужчин
11. Установить пороговые критерии характеристик морфофункционального состояния
сердца, сонных артерий и ригидности аорты для выявления субклинических изменений
органов-мишеней у молодых мужчин с АГ и обосновать алгоритм оптимального
обследования
Научная новизна.
Проанализирована частота АГ и профиль сердечно-сосудистых факторов риска у 1395 мужчин 18-27 лет, обследованных в связи с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Установлена высокая распространенность факторов риска. Выявлено, что среди
обследованных с подтвержденным наличием заболеваний сердечно-сосудистой системы (п=1308) АГ составляет 33,8% и в 98% случаев представлена первичной АГ (гипертонической болезнью). Показано, что, несмотря на низкую частоту выявления субклинического поражения органов-мишеней по критериям современных рекомендаций по АГ (9,3%) и преобладание АГ I степени (74%), 41,4% пациентов относятся к категории высокого риска в виду высокой частоты сочетания АГ с >3 факторами риска.
Изучены частота и предикторы развития АГ у молодых мужчин и АГ, развившейся в период беременности (гестационная АГ; преэклампсия) у молодых женщин. Установлено, что общими предикторами АГ у молодых мужчин и в период беременности, является семейный анамнез АГ. Детерминантами АГ, развившейся в период беременности, также являются повышение мочевой кислоты, среднесуточное ДАД, суточный индекс ДАД, увеличение скорости распространения пульсовой волны.
Выявлено, что у молодых мужчин частота выявления изолированного повышения клинического АД и подтверждения типа АГ при проведении СМАД не зависит от типа АГ, установленного на основании клинического измерения. Впервые показано, что выполнение СМАД потенциально может предотвратить переоценку уровня АД у больных с повышением клинического АД II степени.
Впервые исследованы прямые (скорость распространения пульсовой волны) и косвенные (характеристики отраженной волны) показатели артериальной ригидности у мужчин 18-27 лет с разными фенотипами АД и беременных женщин в разные сроки гестации. Установлена более высокая прогностическая ценность СМАД по сравнению с клиническим измерением АД и оценкой центрального АД в отношении характеристик поражения органов-мишеней у молодых мужчин и прогнозирования риска гестационной АГ и преэклампсии у беременных.
Впервые показано, что уровень центрального систолического АД не имеет отчетливых преимуществ по сравнению с данными СМАД и многократными повторными измерениями клинического АД по силе взаимосвязи с морфофункциональными характеристиками состояния ЛЖ и сосудов.
Впервые показано, что определение фенотипа АД при совместном использовании клинического измерения АД и СМАД позволяет избежать выявления феномена «ложной изолированной систолической АГ» (существенные различия центрального и периферического АД) у молодых мужчин. Установлено наличие признаков повышения артериальной ригидности у мужчин АГ молодого возраста.
Впервые продемонстрировано, что концентрическое ремоделирование ЛЖ является наиболее распространенным вариантом изменения сердца при АГ у молодых мужчин и беременных с АГ, развившейся в период беременности. Установлено значение относительной толщины стенок ЛЖ > 0,39 как интегрального маркера поражения органов-мишеней при АГ у молодых мужчин. Впервые описан и изучен феномен непропорционально высокой массы левого желудочка у молодых людей.
Впервые использован эхокардиографический метод с использованием анализа отраженного сигнала (echoreflectivity analysis) для неинвазивной оценки миокардиального фиброза и установлена ассоциация увеличения диапазона плотности распределения пикселей с устойчивой АГ, типом ремоделирования и характеристиками диастолической функции левого желудочка у молодых мужчин. Практическая значимость.
Определен оптимальный алгоритм обследования мужчин 18-27 лет, направленных на обследование в связи с АГ для определения фенотипов АД и типов АГ и выявления субклинического поражения органов-мишеней. Обоснована целесообразность включения СМАД у молодых мужчин в алгоритм диагностики АГ для определения фенотипа АД и уточнения типа АГ, особенно при высоком нормальном АД и повышении клинического АД I степени для выявления скрытой АГ и изолированной клинической АГ, при II степени - для уточнения степени повышения АД.
Установлена более высокая прогностическая значимость СМАД по сравнению с клиническим измерением АД и оценкой центрального АД в отношении характеристик поражения органов-мишеней у молодых мужчин и прогнозирования риска гестационной АГ и преэклампсии у беременных. Показано, что развитие преэклампсии ассоциируется с увеличением мочевой кислоты > 180 мкмоль/л.
Установлен алгоритм выполнения инструментальных методов в порядке убывания шанса выявления поражения органов-мишеней. Показано, что для выявления ранних признаков поражения органов-мишеней у молодых мужчин и беременных женщин с АГ целесообразно в первую очередь проводить эхокардиографическое исследование в дополнении с расчетом относительной толщины стенок ЛЖ. Превышение этого показателя > 0,39 у молодых мужчин свидетельствует о значительном увеличении шанса вовлечения органов-мишеней. При относительной толщине стенок ЛЖ <0,39 следующим по значимости диагностическим методом является аппланационная тонометрия с измерением скорости распространения пульсовой волны. При скорости распространения пульсовой волны < 8,5 м/с показано ультразвуковое исследование сонных артерий с измерением толщины комплекса интима-медиа.
Внедрение в практику. Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре пропедевтики внутренних болезней, кафедре внутренних болезней, кардиологии и клинической фармакологии ФПК MP РУДН, в работе отделения функциональной диагностики, кардиологических и терапевтических отделений ГКБ №64 г. Москвы. Апробация работы состоялась 19 октября 2011 г. на заседании сотрудников кафедр пропедевтики внутренних болезней и факультетской терапии медицинского факультета РУДН, кафедры внутренних болезней, кардиологии и клинической фармакологии ФПК MP РУДН и врачей ГКБ № 64 г. Москвы. Материалы диссертации представлены на Российском национальном конгрессе кардиологов 2009 г. (Москва), Конгрессе Европейского общества по АГ 2008 г. (Берлин), 2009 г. (Милан), 2010 г. (Осло), Конгрессе Американского общества по АГ 2010 г. (Нью-Йорк).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 24 печатных работ. Положения, выносимые на защиту:
1. АГ является одним из наиболее распространенных состояний у мужчин 18-27 лет,
направленных на обследование в связи с заболеваниями сердечно-сосудистой системы и в
большинстве случаев представлена первичной АГ. Несмотря на молодой возраст, невысокую
степень АГ и низкую частоту поражения органов-мишеней, значительная пропорция
пациентов относится к категории высокого добавочного риска развития сердечно
сосудистых осложнений
У женщин 18-30 лет в 29,4% в период беременности выявляется синдром АГ. Наиболее распространенным типом является систоло-диастолическая АГ I степени. Детерминантами АГ, развившейся в период беременности, являются семейный анамнез АГ, повышение мочевой кислоты, среднесуточное ДАД, суточный индекс ДАД, увеличение скорости распространения пульсовой волны
Концентрическое ремоделирование, непропорционально высокая масса ЛЖ у беременных ассоциированы с АГ, развившейся в период беременности. При беременности с нормальным уровнем АД может быть выявлена эксцентрическая гипертрофия ЛЖ.
У мужчин 18-27 лет, направленных на обследование по поводу АГ, выявляются все 4 фенотипа АД: нормотония, устойчивая АГ, изолированная клиническая АГ и «скрытая» АГ. Наиболее частым фенотипом АД является устойчивая АГ, наиболее редким - «скрытая» АГ. Наиболее распространенным типом устойчивой АГ является изолированная систолическая АГ. Значимыми детерминантами устойчивой АГ являются семейный анамнез АГ и абдоминальное ожирение
5. У молодых мужчин частота выявления изолированного повышения клинического АД и
подтверждения типа АГ при проведении СМАД не зависят от типа АГ, установленного на
основании клинического измерения. Выполнение СМАД потенциально может предотвратить переоценку уровня АД у больных с повышением клинического АД II степени
6. Госпитальная вариабельность АД и вариабельность АД по данным СМАД не
ассоциированы с фенотипом АД, типом АГ и признаками субклинического поражения
органов-мишеней у мужчин 18-27 лет
У молодых мужчин с АГ выявляются признаки повышения артериальной ригидности. Описаны различия характеристик центральной пульсовой волны и артериальной ригидности в зависимости от срока беременности и развития гестационной АГ и преэклампсии.
Определение фенотипа АД при совместном использовании клинического измерения АД и СМАД не подтверждает наличие феномена «ложной изолированной систолической АГ» у молодых мужчин
Популяция мужчин 18-27 лет с АГ характеризуется низкой частотой субклинического поражения органов-мишеней, выявляемого по критериям в соответствии с действующими рекомендациями
У молодых мужчин с устойчивой АГ достоверно чаще выявляются признаки ремоделирования левого желудочка (концентрическое ремоделирование, непропорционально высокая масса ЛЖ), чем при изолированной клинической АГ. Гипертрофия левого желудочка выявляется только при устойчивой АГ. Минимальным диапазоном плотности распределения пикселей характеризуются лица с верифицированным нормальным уровнем АД, максимальным - с устойчивой АГ.
У молодых мужчин с АГ определение центрального АД не имеет отчетливых преимуществ по сравнению с данными СМАД и многократными клиническими измерениями АД в отношении прогнозирования поражения органов-мишеней
Увеличение относительной толщины стенок ЛЖ >0,39 является интегрирующим показателем наличия субклинического поражения органов-мишеней у молодых мужчин АГ и значительно превосходит определение скорости распространения пульсовой волны, толщины комплекса интима-медиа, коэффициента диспропорциональности, диапазона плотности распределения пикселей по предсказывающей способности в отношении наличия других субклинических органных изменений.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на — страницах текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственного исследования, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована — таблицами и — рисунками. Библиографический указатель содержит — источников, из которых —отечественных и — зарубежных.
