Введение к работе
Актуальность проблемы.
Не будет преувеличением сказать, что в настоящее время в России разразилась настоящая эпидемия артериальной гипертонии (Чазова И.Е., 2002). Среди взрослого населения Российской Федерации, по данным крупного эпидемиологического исследования, повышенные цифры артериального давления (АД) выявляются у 39,2% мужчин и 41,1% женщин (Шальнова С.А. и соавт.).
Артериальная гипертензия (АГ) у беременных является одной из основных причин материнской, фетальной и неонатальной смертности (Umans J. G., Lindheimer M. D., 2001; Churchill D., Beevers D. G., 2001). Частота гипертензивных состояний у беременных колеблется от 15 до 20% (Cunningham F.G., Lindheimer M.D., 1992; Zachariah P.K., Sumner W.E., 1993; Stimpel M., 1996; Сильвер Х., 1999); в различных регионах России она составляет от 7 до 29% (Вихляева Е.М., Супряга Е.М., 1998; Шибай В.М., 1999).
В настоящее время остаются неоднозначными и спорными вопросы диагностики, классификации и лечения артериальной гипертензии у беременных (Елисеев О.М., Шехтман М.М., 1997; Roberts J. M., Cooper D. W., 2001; Кобалава Ж.Д., 2002).
Поскольку величина АД является главным диагностическим и прогностическим критерием, важно ее правильно определять и оценивать. Традиционное однократное измерение АД в медицинском учреждении в большинстве случаев не отражает действительного его уровня у пациенток вследствие колебаний АД в течении суток, реакции на исследование, возможной ошибки исследователя при измерении (Bellomo G., Narducci P. L, Rondoni E, 1999; Бартош Л.Ф., Дорогова И.В., 2000, 2001; Кобалава Ж.Д., Серебрянникова К.Г., 2002; Decherney AH, Nathan L, 2003). Наиболее информативным методом для раннего выявления гипертензии является суточное мониторирование артериального давления (СМАД) (Горбунов В.М., 1997; Кобалава Ж.Д., 1997; Маколкин В.И., 1997; Бартош Л.Ф., Дорогова И.В., Гришаева Е.Е. 2003, 2005).
Многочисленные исследования показали, что наряду с генетическими и приобретенными факторами определенное участие в возникновении и/или усилении артериальной гипертензии принимает переживаемый хронический стресс (дистресс) (Ланг Г.Ф., 1950; Кручинина Н.А., Порошин Е.Е., 1994; Судаков К.В., 1996; Pickering T.G., 2000; Вейн А.М. и соавт., 2003).
Беременность и роды являются чрезвычайно сильным эмоциональным фактором в жизни женщины, оказывающим глубокое влияние на всю ее психосоматическую организацию – как на физиологические процессы, так и на психическую деятельность (Вельвовский И.З., 1963; Харди И., 1974; Персиянинов Л.С., 1987; Менделевич В.Д., 1998). Изменения, происходящие в организме женщины во время беременности, повышают ее чувствительность к различным внешним воздействиям, и, в особенности, к изменениям собственного внутреннего состояния (Г.Г. Филиппова, 2002).
В настоящее время широко изучаются вопросы адаптации женщин при нормальном и патологическом течении гестационного процесса (Попов А.Д., 2000; Журавлев А.Л., 2004). Исследованиями последних лет показано, что многие осложнения беременности имеют психосоматический характер (Кочнева М.А., 1992; Каплун И.Б., 1995; Чеботарева И.С., 2001; Абрамченко В.В., 2001). Роль психоэмоционального напряжения в возникновении различных осложнений беременности и родов подтверждается эффективностью психотерапии беременных (Рыжков В.Д., 1996; Анохина А.А., 1996; Мишина И.Е., 1998; Швецов М.В., Старцева Н.В., 1999; De Leon Crowhurst M., 2001). Вместе с тем, в литературе практически отсутствуют данные о взаимосвязи психологического статуса беременных с суточным профилем артериального давления.
В связи с изложенным, представляется актуальным комплексный подход к изучению артериальной гипертензии во время беременности с учетом суточной динамики АД и особенностей психологического статуса.
Цель работы:
Оценить характер взаимосвязи между психологическим статусом и профилем артериального давления, определяемого при 24-х часовом мониторировании, его суточными колебаниями, а также динамикой показателей СМАД у беременных с нормальным и повышенным уровнем артериального давления.
Задачи исследования:
1. Выявить особенности психологического статуса беременных в зависимости от уровня артериального давления и формы артериальной гипертензии.
2. Изучить характер взаимосвязи между средними значениями показателей СМАД и психологическим статусом у женщин во время беременности.
3. Установить зависимость состояния новорожденных от психологического статуса беременных с нормальным и повышенным уровнем артериального давления.
4. Определить особенности психологического статуса, связанные с типами суточного профиля артериального давления у беременных.
Научная новизна.
Определены психологические особенности личности беременных, связанные с уровнем артериального давления и формой артериальной гипертензии. Установлено, что у беременных с нормальным уровнем АД преобладает гипостенический характер эмоциональных и поведенческих проявлений, тогда как у пациенток с АГ - стенический. Женщины с хронической артериальной гипертензией (ХАГ) имеют стенический тип реагирования, пациентки с гестационной АГ – смешанный.
Кроме того, установлено, что особенности психологического статуса беременных сопряжены с показателями суточного мониторирования артериального давления. В группе пациенток с артериальной гипертензией отмечено достоверное преобладание вариабельности систолического АД на протяжении суток у беременных со стеническим типом реагирования по сравнению с женщинами, у которых выявлен гипостенический тип реагирования. У беременных с нормальным уровнем АД и стеническим типом реагирования обнаружены достоверно более высокие значения систолического и диастолического АД, а также частоты сердечных сокращений в дневные часы по сравнению с лицами, имеющими гипостенический тип реагирования.
У беременных с различными типами суточного профиля систолического и диастолического артериального давления выявлены особенности психологического статуса как в группе с нормальным уровнем артериального давления, так и в группе с артериальной гипертензией. Так, у пациенток с артериальной гипертензией в подгруппах «non-dippers», «over-dippers» и «night-pekers» более выражены черты стеничности, ригидности, лидерские качества при высоком уровне тревоги по сравнению с «dippers». У женщин с нормальным уровнем артериального давления в подгруппах с недостаточной степенью снижения систолического артериального давления и диастолического АД выявлен гипостенический тип реагирования; в подгруппах с нормальной степенью ночного снижения САД и ДАД – стенический тип реагирования.
Практическая значимость заключается:
в выявлении психологических особенностей личности беременных в зависимости от уровня артериального давления и формы артериальной гипертензии;
в установлении связи между значениями показателей СМАД и особенностями психологического статуса беременных;
в возможности прогнозирования состояния новорожденных на основании результатов СМАД и психологического тестирования;
в выявлении психологических характеристик, связанных с особенностями суточного профиля артериального давления у беременных.
Положения,выносимые на защиту:
1. У беременных с нормальным и повышенным уровнем артериального давления имеются различия в психологическом статусе.
2. Особенности психологического статуса беременных с артериальной гипертензией зависят от ее формы.
3. Имеется взаимосвязъ между психологическим статусом и суточным профилем артериального давления у беременных.
Внедрение результатов исследования. Методика комплексного обследования женщин во время беременности, включающая в себя суточное мониторирование артериального давления и оценку психологического статуса личности внедрена в практику отделения патологии беременности родильного дома при Пензенской областной детской клинической больнице им. Филатова, женской консультации МУЗ «Пензенская городская клиническая больница №4». Результаты исследований включены в учебный процесс кафедры терапии-2 ГОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей» Росздрава.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ, из них 9 - в центральных изданиях, в том числе 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК для диссертационных работ; утверждено рационализаторское предложение №7 от 18 января 2004 г. «Метод получения параметров центральной и периферической гемодинамики по данным комбинированного применения суточного мониторирования артериального давления синхронно со сфигмографией».
Апробация работы. Результаты работы доложены на заседании кафедры терапии -2 ГОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей» Росздрава (2004), международном конгрессе “Гипертензия – от Короткова до наших дней” (Санкт–Петербург, 2005), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2006).
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста, включает 9 рисунков и 25 таблиц. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, четырех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, состоящего из 234 источников, в том числе 159 отечественных и 75 иностранных авторов.
