Введение к работе
Актуальность темы
Гипертрофия миокарда левого желудочка как показатель неблагоприятного прогноза при сердечно-сосудистых заболеваниях является актуальной проблемой Признана мультифакторная модель ремоделирования миокарда левого желудочка, в которой ведущая роль отведена гемодинамической нагрузке (Шхвацабая ИК, 1998, Саидова М А, 2005).
В то же время отсутствует параллелизм ремоделирования сердца, сосудов и гемодинамических параметров у лиц с различным уровнем АД (Цоколов АВ, 2004, Verdecchia Р и соавт, 1999). В числе причин повышенной гемодинамической нагрузки, ремоделирования сердечно-сосудистой системы все большее значение придается психоэмоциональной нагрузке, которая сегодня начинает трактоваться как психосоциальный фактор возникновения гипертонической болезни (ГБ) (Чазов Е И , 2006)
Высокое психо-эмоциональное напряжение, хронический стресс
широко распространены среди операторских профессий и
встречаются в 65 - 76% среди машинистов локомотивных бригад
(Кузнецова Е.И, 2004, Осипова И В. и соавт, 2005) и «являются
таким же, а может быть, и в большей степени, фактором риска
сердечно-сосудистых заболеваний, как курение, дислипидемия и др »
(Чазов Е И, 2003). Дополнительные требования, предъявляемые
профессией- ответственность за жизнь пассажиров,
ненормированный рабочий день, ночные смены, необходимость сохранения высокого уровня бдительности в условиях монотонии и контроля большого числа параметров, экстремальные ситуации обусловливают высокую степень напряженности труда, уровень профессионального стресса, который во многом определяется особенностями личности Успешность профессиональной деятельности зависит от индивидуальных психологических характеристик и лежащих в их основе нейрофизиологических свойств центральной нервной системы (Чичкалюк В А и соавт , 2004, Белов В В , 2005) При психофизиологическом несоответствии требованиям своей профессии, с одной стороны, и необходимостью продуктивной и надежной работы, с другой, машинист вынужден постоянно использовать дополнительные ресурсы организма, позволяющие
4 компенсировать указанное несоответствие Профессиональный стресс вызывает напряжение регуляторных систем, что сопровождается универсальными стойкими сдвигами вегетативной и гормональной регуляции - на первых этапах - в рамках физиологической нормы (Зинченко Т П, 2000) Это способствует психо-вегетативной дезадаптации и повышенному риску заболеваний (Собчик Л Н, 1995, Орестова ЕВ и соавт, 2004, Чернов ЮН и соавт, 2004) Механизм трансформации психоэмоциональных стрессов в конкретное заболевание сложен и недостаточно изучен, не выработаны методики количественного измерения уровня психовегетативной адаптации
Мы полагаем, что в качестве соматического выражения психоэмоционального стресса возможно рассмотрение ряда параметров адаптационной реакции Гемодинамическим маркером стресса является гипертензивная реакция на нагрузку, изменение структуры суточного ритма АД (Белькин Ю А , 2004, Leary A et al, 1998, Mancm G, Parati G, 2000), которые рассматриваются как независимый фактор риска поражения органов- мишеней (Мареев В Ю , 2003, Зельвеян П.А , 2003; Di Iono A et al ,1999) В то же время изменения показателей артериального давления, частоты сердечных сокращений появляются спустя достаточно длительный период и отражают срыв вегетативной регуляции миокардиально-гемодинамического гомеостаза В ряду состояний, характеризующих адаптацию (норма—>адаптивная реакция—^патологическая реакция—» патологическое состояние) они отражают 4 уровень Это ставит в число актуальных проблем поиск критериев, методов оценки наиболее ранних нарушений адаптации В этой связи представляет интерес изучение вариабельности сердечного ритма (ВСР) как одного из маркеров стресса, адаптационной реакции ВСР коррелирует с основными факторами риска, в том числе у лиц молодого возраста с исходной нормотензией (Пелло ЕВ и соавт, 2005), является чувствительным индикатором вегетативного обеспечения, ранним предиктором централизации регуляции сердечного ритма, снижения эффективности регуляции сердечно-сосудистой системы, открывает широкие возможности прогнозирования дезадаптации и синкопальных состояний (Маховская Т Г, 2004) Глубинный смысл ВСР не ограничивается только выявлением нарушенной вегетативной регуляции, гиперсимпатикотонии, но является отражением
5 психологической адаптации, в частности, проявлением тревожного синдрома как обязательного компонента психологического стресса (Емельянов И В , 2004)
Возможно, что одним из маркеров соматической реализации стресса может оказаться развитие структурно-функциональных сдвигов - ремоделирования сердца и сосудов Основанием для этого предположения является невозможность объяснить вариабельность массы миокарда воздействием только гемодинамических факторов (Zanchetti А, 2003), а также высокая распространенность ремоделирования миокарда у машинистов, которая выше, чем в популяции в т ч при отсутствии АГ (Осипова И В и соавт, 2004, Савицкая Е Ю , 2004) Наиболее вероятным объяснением этих фактов является нейропластические эффекты гормонов стресса (Шхвацабая И К , 1988, Weber К Т , 1989) Важнейшее место в ремоделировании отводится симпатической гиперактивности, ведущей не только к повышению АД, но и к развитию и прогрессированию гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ), ремоделированию сердца и сосудов (Ховаев ЮА и соавт, 2005; Di lono A et al, 1999). По мнению JTomargo и соавт (1993), Р Palatini (2001), «речь идет о едином процессе, при котором на передний план могут выходить различные проявления - либо ГБ, либо гипертрофия левого желудочка, либо сочетание обоих симптомокомплексов» Несмотря на интенсивное экспериментальное и клиническое изучение ремоделирования и ГЛЖ, проводимое на высоком методическом уровне, многие аспекты ее патофизиологии оцениваются неоднозначно требуют уточнения вопросы взаимоотношения гемодинамических и негемодинамических факторов в развитии гипертрофии, в числе негемодинамических -психо-вегетативной дезадаптации и биохимического континуума, обусловленных хроническим стрессом.
Гиперхолестеринемия может рассматриваться как пластический и метаболический ответ на стресс в рамках адаптационной реакции, но в условиях длительного и выраженного воздействия стрессового фактора утрачивает свой адаптационный эффект Увеличение атерогенности липидного профиля рядом авторов расценивается как симптом вегетативной дисрегуляции вследствие нервно-психического стресса (Гуляева Е Н и соавт, 2005, Ионова И Е и соавт, 2005) и, следовательно, может рассматриваться в качестве метаболического маркера стресса Помимо атерогенного эффекта,
гиперхолестеринемия может предрасполагать к повышенной чувствительности к стимулам, увеличивающим уровень АД, изменению эндотелий-зависимой дилятации и ремоделированию сосудистой стенки (Кобалава Ж Д и соавт, 2006, Brett S Е at al, 2000, Ferrier К.Е, 2002) Такое сочетание вовлекает ряд механизмов повышения АД повышение резистивности артериол, активацию симпатоадреналовой системы, задержку натрия, подавление синтеза оксида азота (Ichiki Т at al, 2001) и свидетельствует о тесной связи стрессового континуума - дислипидемии, артериальной гипертонии и ремоделирования сосудистой стенки, которые долгое время протекают скрытно
В то же время принцип работы комиссий профессионального отбора на железнодорожном транспорте основан на регистрации стадии перехода здоровья в болезнь, нозологическую диагностику и не нацелен на оценку резервов здоровья и профессиональной адаптации, преморбида заболеваний, когда за счет мобилизации, напряжения всех резервов еще сохранена работоспособность, но существует угроза срыва адаптации и возникновения заболеваний При оценке резервов здоровья целесообразно исходить из конкретных производственных параметров, сложности задач и индивидуальных личностно-вегетативных качеств претендента, объективная оценка которых могла бы оптимизировать соотношение «хочу-могу» и снизить риск дезадаптации, развития заболеваний и пароксизмальных состояний, что на сегодня не может считаться решенной задачей В настоящее время не определен вклад индивидуальных особенностей личности, предрасполагающих в условиях профессиональной деятельности к дезадаптации и повышенному риску ГБ (Орестова Е В, Орестов Р 0, 2004) Не разработана профессиограмма, которая учитывает личностные характеристики нейро-психических реакций в профессии машиниста Остается неясным в какой мере нарушение адаптации объясняется взаимодействием личности и профессиональным стрессом Насколько это определяет нарушение регуляции гемодинамики (суточного профиля АД, частоты сердечных сокращений, вариабельности сердечного ритма, АД), как эти изменения связаны с ремоделированием сердца и сосудов, нарушением липидного профиля у лиц с нормальным уровнем АД и какой мере это соотносится с риском развития ГБ Таким образом, представляет
интерес изучение хронического стресса как универсального преморбида, а в профессии с высокой напряженностью труда - как независимого фактора риска (наряду с известными факторами риска) ремоделирования и развития гипертонической болезни
Цель - изучить взаимосвязь негемодинамических факторов,
обусловленных психовегетативной дезадаптацией, и
ремоделирования сердечно-сосудистой системы при нормальном уровне артериального давления
Задачи
На модели высокострессовой профессии - машинистах локомотивных бригад с нормальным, высоким нормальным АД в сопоставлении с контрольной группой и больными гипертонической болезнью изучить
-
Взаимосвязь особенностей профессиональной деятельности, обусловленной высокой напряженностью труда, и гемодинамической дезадаптации (вариабельности АД, частоты сердечных сокращений, скорости утреннего подъема и акрофазы АД, уровней дневного, ночного АД, степени ночного снижения АД)
-
Взаимосвязь высокой напряженности труда и риска ремоделирования миокарда левого желудочка сердца (размер ЛП, КДР, КСР, ТМЖП, ЗС, ИММЛЖ, показателей диастолической дисфункции, ФВ) и стенки сонной артерии
-
Психологические и вегетативные особенности, ассоциирующиеся с ремоделированием миокарда левого желудочка сердца и сосудистой стенки сонной артерии и повышенным риском гипертонической болезни
-
Распространенность дезадаптивной реакции при предсменных осмотрах (по данным вариабельности сердечного ритма), ее связь с личностными особенностями машинистов, ремоделированием сердечно-сосудистой системы, дислипидемией и уровнем профессиональной пригодности
-
Гемодинамические маркеры неспецифического преморбида по данным суточного мониторирования АД и ЭКГ, ЭХОКГ, пробы с психоментальной нагрузкой
6.Морфологические маркеры неспецифического преморбида по данным ультразвукового исследования сердца и определения толщины комплекса интима-медиа сонной артерии
7 Биохимические маркеры стадии неспецифического преморбида по данным липидограммы
8.Уровень профессиональной пригодности как маркер неспецифического преморбида по данным изучения профессинально значимых качеств
9 Неспецифический преморбид как фактор риска гипертрофии миокарда левого желудочка и гипертонической болезни
10 Наиболее значимые факторы, определяющие ремоделирование миокарда левого желудочка сердца и стенки сонной артерии, дислипидемию у лиц с нормальным уровнем АД
Научная новизна
Получены данные о существенном вкладе негемодинамических факторов у лиц с высокой напряженностью труда в ремоделирование миокарда левого желудочка и толщины комплекса интима - медиа сонной артерии у лиц с нормальным уровнем АД В теоретическом аспекте в патогенезе гипертонической болезни выделена стадия неспецифического преморбида как связующего звена между нарушением центральной нервной системы и ремоделированием миокарда левого желудочка сердца, стенки сонной артерии и ГБ, выделены характерные маркеры психологические, вегетативные, гемодинамические, морфологические, биохимические, маркеры сниженной профессиональной пригодности Обосновано положение, что высокая напряженность труда при несоответствии личностных качеств требованиям профессии создает предпосылки для хронического стресса, психо-вегетативной дезадаптации, неспецифического преморбида, снижает адаптивные возможности сердечно-сосудистой системы, является самостоятельным фактором раннего ремоделирования миокарда левого желудочка и сонной артерии и повышенного риска развития ГБ у лиц с нормальным АД Предложены количественные критерии оценки уровня вегетативной адаптации, впервые установлены характерные личностные черты, предрасполагающие к развитию психо-вегетативной дезадаптации, повышенному риску ГБ в проспективном 12-летнем наблюдении за здоровыми машинистами С использованием результатов
9 множественной линейной регрессии, дискриминантного анализа изучен вклад наиболее значимых факторов в ремоделирование миокарда левого желудочка, толщины интима - медиа сонной артерии, дислипидемии и развитие ГБ Рассчитано уравнение дискриминирующей функций, предсказывающей риск развития гипертрофии миокарда левого желудочка в 63,1% Полученные знания используются как новые информативные возможности интерпретации результатов стандартных исследований при проведении предварительных и периодических профессиональных медицинских осмотров для оценки индивидуального риска профессиональной и психосоматической дезадаптации, выделения группы повышенного риска сердечно-сосудистых заболеваний и гипертонической болезни Они явились основой для разработки системы этапного выявления (предсменные осмотры, цеховый врач, комиссия профотбора с психологическим тестированием) группы повышенного риска и внедрения комплексной реабилитации с участием клинического психолога и терапевта
Практическая значимость работы
Внедрение прогнозирования риска развития профессиональной
дезадаптации и ГБ на этапах предварительных и периодических
профессиональных осмотров улучшило сохранение
профессиональной работоспособности, резервов здоровья, повысило уровень безопасности движения поездов на железнодорожном транспорте Выявление лиц с дезадаптацией при предсменных осмотрах послужило основанием формирования групп повышенного риска и проведения реабилитационных мероприятий совместно цеховым терапевтом, реабилитологом, психологом и психофизиологом локомотивного депо Результатом явилось снижение частоты дезадаптивных реакций при предсменных осмотрах машинистов в 1,4 раза Отстранения в связи с повышенным уровнем АД уменьшились в 2 раза за 3 года, заболеваемость ГБ у предрасположенных лиц снизилась в 1,6 раза Риск внезапной смерти на рабочем месте среди машинистов уменьшился в 4 раза Результаты исследования являются основой для изменения критериев оценки здоровья у машинистов, которые базируются на оценке профессиональных резервов здоровья, риска развития психовегетативной и профессиональной дезадаптации, пароксизмальных
10
состояний, угрожающих безопасности движения поездов и жизни
машиниста Внедрение профориентации абитуриентов, студентов
железнодорожных учебных заведений с учетом индивидуальных
психовегетативных реакций на профессиональный стресс позволяет
предложить рациональный выбор профессии, сохранить здоровье и
трудоспособность работников железнодорожного транспорта,
уменьшить риск заболевания ГБ и развития осложнений в данной
профессиональной группе, обеспечивает успешную
профессиональную деятельность без ущерба для здоровья
Внедрение результатов исследования
Результаты использования прогнозирования ремоделирования и гипертрофии миокарда, оценки уровня адаптации и риска развития гипертонической болезни внедрены в работу врачебно-экспертных комиссий, психофизиологических лабораторий, отделений реабилитации, цеховых врачей лечебно-профилактических учреждений Южно-Уральской железной дороги обслуживаемое население - 285 тыс чел., 11 поликлиник с числом посещений 6366 в смену, 8 больниц с коечным фондом 1777 коек, 10 врачебно-экспертных комиссий с числом освидетельствованных 79 тыс чел в год Положительные результаты внедрения методов, соответственно, 63,1% и 95,0% Результаты диссертации используются в педагогической практике, лекционном курсе и на практических занятиях цикла внутренних болезней на кафедре госпитальной терапии ГОУ ВПО «ЧелГМА Росздрава».
Апробация работы
Основные положения диссертации представлены на VI Всероссийском съезде кардиологов, Москва, 13-15 октября 1999г
Научно-практической конференции «Актуальные вопросы терапии в лечебно-профилактических учреждениях МПС РФ пути снижения заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний», Москва, 18-20 ноября 2003г
I международной конференции «Актуальные вопросы железнодорожной медицины», Москва, 15-16 апреля 2004г Сетевом совещании «Итоги деятельности учреждений здравоохранения ОАО «РЖД» в 2004г », Москва, 11 марта 2005г
11
Научно-практической конференции «Методологические и
практические основы эффективного использования
автоматизированной системы предрейсовых осмотров в медицинском обеспечении безопасности движения поездов и увеличении надежности человеческого фактора», Санкт- Петербург, 31 марта- 1 апреля 2005г
Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы внутренних болезней традиционные и психосоматические подходы», Челябинск, 16 марта 2006г
2-ой научно-практической конференции «Методологические основы эффективного использования АСПО в целях медицинского обеспечения безопасности движения поездов и увеличения надежности человеческого фактора», Санкт-Петербург, 27-28 апреля 2006г
2-ой межрегиональной конференции «Донозология и профилактика хронических неинфекционных заболеваний психосоматический подход к проблеме», Иркутск, 5 октября 2006г
Международном конгрессе «Инновационные технологии и научные достижения в кардиологии» в рамках 1-ого Российско-Чешского медицинского форума, Челябинск, 21-24 ноября 2006г Международной конференции «CardioRhythm 2007», Гонконг, 2-4 февраля 2007 года
Структура и объем диссертации состоит из введения, 6 глав, выводов и списка литературы Материалы диссертации изложены на 228 страницах, содержат 63 таблицы, иллюстрированы 28 рисунками Библиография включает 312 отечественных и 226 зарубежных источников
