Введение к работе
Актуальность темы. ИБС стойко занимает первое место в структуре смертности в развитых странах мира и в современной России (Оганов Р.Г., 2004; Шальнова С.А. и др., 2005; Российские рекомендации, 2009; Доклад ВОЗ, 2009; Оганов Р.Г. и др., 2010).
В эпидемиологических исследованиях были определены многочисленные ФР заболеваний атеросклеротического генеза, в первую очередь, ИБС (Перова Н.В., 2004; Российские рекомендации, 2009; Framingham Heart Study, 1998; European guidelines on CVD Prevention in Clinical Practice, 2007).
Среди ФР, которые можно модифицировать, особое внимание привлекает к себе ГЛП. В многочисленных проспективных исследованиях доказана независимая неблагоприятная прогностическая роль высоких уровней ОХС и ХС ЛНП при ИБС. Низкий уровень ХС ЛВП имеет самостоятельное неблагоприятное прогностическое значение в отношении развития осложнений ИБС, - даже при нормальном уровне ХС ЛНП (Национальный научный доклад «Все о холестерине», 2010; European guidelines on CVD prevention in Clinical Practice, 2007).
К модифицируемым ФР ИБС относится и курение. Накоплено большое количество данных о негативном влиянии курения на сердечно-сосудистую систему; причем эффект курения зависит как от количества выкуриваемых в день сигарет, так и от стажа курения (Оганов Р.Г. и др., 2005; Cagirci G., et al, 2009; Tamura U., et al, 2010). Изучение влияния курения на ЭЗВД показало, что у активных курильщиков расширение артерии под влиянием потока крови значительно снижено (Celermajer D., et al., 1999).
Изменения в системе гемостаза (повышение уровня ФГ, фактора свертывания крови VII и/или снижение ФА) рассматривают как важные ФР ИБС (Сусеков А.В., 2003; Folsom A., et al, 2001; ., et al, 2005). По данным исследования ARIC, существует связь курения с концентрацией в крови ФГ, в основе которой может лежать повышение количества лейкоцитов, усиление секреции ими эластазы и интерлейкина-6 - основного стимулятора синтеза ФГ в печени.
Хотя механизмы, согласно которым курение способствует ускоренному атерогенезу, до конца неясны, есть данные о том, что активное курение индуцирует агрегацию и адгезию тромбоцитов; курение ассоциируется с повышенным уровнем ФГ в плазме крови (Yarnell J., et al., 2000; Lowe G., et al, 2001; Tamaki J., 2006; Kaptoge S., et al, 2007; Nagel G., et al, 2009), нарушением процессов фибринолиза (Meltzer M.E., 2010).
Многоцентровые рандомизированные клинические исследования (4S, WOSCOPS, LIPID, CARE, AF/TexCAPS, HPS) показали высокую эффективность статинов - ингибиторов ключевого фермента биосинтеза ХС – ГМГ-КоА редуктазы в качестве средств первичной и вторичной профилактики атеросклероза и ИБС.
Кардиопротективное действие статинов невозможно объяснить только их влиянием на липидный профиль крови. Во многих исследованиях показано плейотропное действие оригинальных статинов (Сусеков, А.В., 2001; Schwartz G.C., et al., 2001; Cannon C.P., 2004; Okazaki S., 2004; Williams B., et al, 2009). Статины оказывают противовоспалительное действие, о чем свидетельствует их способность снижать накопление провоспалительных соединений в атеросклеротической бляшке; они ингибируют миграцию и пролиферацию гладкомышечных клеток – один из ключевых процессов атерогенеза; угнетают АТ, тормозят активацию каскада свертывания и усиливают фибринолиз, снижая, тем самым, тромбогенный потенциал сосудистой стенки; уменьшают окислительный стресс, а также улучшают функциональную активность эндотелия, способствуя, в основном, увеличению биодоступности NO (Mason RP, et al., 2005).
Показано, что оригинальные статины положительно влияют на ряд показателей, определяющих склонность к тромбообразованию, вязкость крови, АТ, концентрацию ФГ, угнетают продукцию тромбоксана А2 и уменьшают концентрацию ингибитора тканевого активатора плазминогена 1 типа (Albert M., et al, 2001; Schouten O., 2009; Sadowitz B., et al, 2010). Механизмы этих эффектов довольно сложны и не вполне изучены.
В настоящее время на фармацевтическом рынке достойную конкуренцию оригинальным статинам составляют воспроизведенные препараты - статины-генерики. Одним из таких генериков является симвастатин Вазилип (KRKA, Словения). Выполненные к настоящему времени исследования с применением Вазилипа показали его высокую эффективность и безопасность в отношении коррекции ГХС и комбинированной ГЛП, сопоставимую с действием оригинальных статинов (Кухарчук В.В., 2003; Шальнова С.А., 2007; Перова Н.В., 2008).
Вместе с тем, представляется важным оценить эффективность симвастатина-генерика, в частности, Вазилипа, у больных ИБС с наличем нескольких ФР этого заболевания. В связи с этим актуален вопрос, имеются ли особенности гиполипидемического действия генерика симвастатина в зависимости от статуса курения. Не менее важно, воспроизведутся ли плейотропные эффекты оригинального симвастатина на фоне терапии симвастатином-генериком, в т.ч. в отношении показателей системы гемостаза и показателей функциональной активности сосудистого эндотелия.
Цель исследования: Провести сравнительное изучение эффекта симвастатина-генерика в отношении показателей системы гемостаза, эндотелиальной функции и липидного профиля в зависимости от статуса курения у больных ИБС с ГЛП.
Задачи исследования
У больных ИБС с ГЛП в зависимости от статуса курения:
-
Определить влияние симвастатина-генерика на основные параметры системы гемостаза: уровень ФГ, активность ФВ, ФА, а также сАТ и иАТ.
-
Оценить динамику вазомоторной функции эндотелия с помощью теста ЭЗВД на фоне приема симвастатина- генерика.
-
Изучить особенности влияния препарата на спектр ЛП плазмы крови, включая концентрацию ХСнеЛВП и отношение ХСнеЛВП/ХС ЛВП.
-
Проанализировать показатели физической работоспособности и перфузии миокарда при ФН под влиянием препарата.
Научная новизна. В ходе комплексного сравнительного исследования у больных ИБС с сочетанием двух основных модифицируемых ФР (ГЛП и курение) впервые изучено влияние симвастатина-генерика на параметры плазменного и тромбоцитарного звеньев гемостаза, эндотелиальной функции, липидный профиль и показатели физической работоспособности и перфузии миокарда.
Выявлена специфика липид-снижающего действия симвастатина-генерика в зависимости от статуса курения: у курящих липид-снижающий эффект препарата развивается несколько позже, чем у некурящих, тогда как плейотропные эффекты, направленные в частности, на систему гемостаза, не зависят от статуса курения. Однако, несмотря на некоторую «задержку» липид-снижающего эффекта в гр. курильщиков, к 12-й нед лечения они достигают практически такой же степени снижения уровня ХС атерогенных ЛП, что и некурящие пациенты.
Практическая значимость. Полученные результаты комплексной оценки гиполипидемического и ряда нелипидных эффектов симвастатина-генерика дают основание ожидать несколько отсроченное во времени наступление эффекта препарата у курящих пациентов. Это может служить обоснованием необходимости титрования дозы препарата при недостижении целевого уровня по ХС и/или ТГ не ранее, чем через 12 нед терапии.
Вазилип целесообразно использовать у больных ИБС с ГЛП с целью одновременной коррекции содержания повышенного уровня ХС и ТГ крови, нарушений свертывающей системы и фибринолиза, сопровождающихся улучшением показателей физической работоспособности и перфузии миокарда.
Сочетание адекватного гиполипидемического воздействия с наличием ряда положительных плейотропных эффектов, а также экономический аспект позволяют говорить о целесообразности выбора симвастатина- генерика для лечения пациентов ИБС с ГЛП.
Внедрение. Результаты исследования внедрены в практическую работу клинических подразделений ФГУ «ГНИЦ ПМ», а также используются в научном и учебном процессе на кафедре биохимии ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава».
Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 работы, в том числе 1 статья в рецензируемом журнале, входящем в Перечень ВАК.
Материалы и основные положения были представлены на Всероссийской научно-практической конференции «Неинфекционные заболевания и здоровье населения России» (Москва, 2008), Российских национальных конгрессах кардиологов «Повышение качества и доступности кардиологической помощи» (Москва, 2008), «Реалии и перспективы» (Москва, 2009).
Апробация. Основные положения диссертационной работы были доложены и обсуждены на межотделенческой конференции ФГУ «ГНИЦ ПМ Росмедтехнологии» по апробациям кандидатских диссертаций 25 июня 2010 г.
Структура и объем работы. Диссертация состоит из 4 глав (обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований, обсуждение), выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, содержащего 44 отечественных и 136 иностранных источников. Диссертация изложена на 105 страницах машинописного текста, иллюстрирована 7 таблицами и 18 рисунками.
