Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 11
1.1. Роль дисфункции эндотелия в развитии гипертонической болезни 11
1.2. Роль микроциркуляторных нарушений в развитии гипертонической болезни : 17
1.3. Состояние системы гемостаза у больных гипертонической болезнью 19
1.4. Современные представления о патогенетических механизмах лазеротерапии 22
Глава II. Материал и .методы исследования 30
2.1. Общая характеристика больных 30
2.2. Методы исследования 38
2.3. Методика проведения лазерной терапии 44
2.4. Статистическая обработка результатов 45
Глава III. Результаты собственных исследований и их обсуждение 46
3.1. Влияние внутривенного лазерного облучения крови на функцию эндотелия у больных гипертонической болезнью 46
3.2. Влияние внутривенного лазерного облучения крови на состояние микроциркуляции у больных гипертонической болезнью 52
3.3. Влияние внутривенного лазерного облучения крови на агрегационные свойства тромбоцитов у больных гипертонической болезнью 68
3.4. Влияние внутривенного лазерного облучения крови на деформабельность и агрегационные свойства эритроцитов у больных гипертонической болезнью 75
3.5. Влияние внутривенного лазерного облучения крови на некоторые показатели плазменного гемостаза у больных гипертонической болезнью 79
3.6. Клиническая эффективность внутривенного лазерного облучения крови в комплексном лечении больных гипертонической болезнью 84
Глава IV. Корреляционные взаимосвязи нитропродуцирующей функции эндотелия, фактора Виллебранда, показателей микроциркуляции, агрегации тромбоцитов и эритроцитов у больных гипертонической
болезнью 91
Заключение 96
Выводы 114
Практические рекомендации 115
Список литературы 116
- Роль дисфункции эндотелия в развитии гипертонической болезни
- Роль микроциркуляторных нарушений в развитии гипертонической болезни
- Влияние внутривенного лазерного облучения крови на функцию эндотелия у больных гипертонической болезнью
- Влияние внутривенного лазерного облучения крови на состояние микроциркуляции у больных гипертонической болезнью
Введение к работе
Актуальность проблемы
Несмотря на значительные успехи, достигнутые в изучении патогенетических механизмов становления и развития гипертонической болезни (ГБ), разработке на этой основе новых групп лекарственных средств, ГБ до сегодняшнего дня остается одной из важнейших проблем современного здравоохранения. Это связано с широким распространением ГБ, длительным прогрессирующим течением, недостаточной эффективностью медикаментозной терапии, высокой инвалидизацией и смертностью. В соответствии с этим ГБ можно выделить в число заболеваний.имеющих социальное значение, а поиск путей эффективного лечения, направленного на снижение связанных с ГБ инвалидизации и смертности, является актуальной задачей [19, 24, 25, 56, 118, 161, 169, 186, 211, 222, 236, 243].
В настоящее время эндотелий рассматривается в качестве новоР терапевтической мишени при лечении ГБ, поскольку установлено, что эндотелий регулирует сосудистый тонус через высвобождение сосудорасширяющих (фактор гиперполяризации эндотелия, простациклин 12, монооксид азота (NO), натрий-уретический пептид С-типа, адреномедулин) и сосудосуживающих факторов (эндотелии, тромбоксан А2, простагландин Н2, эндопероксиды и др.). У больных ГБ выявляется дисфункция эндотелия, под которой понимают нарушение процессов, обеспечивающих поддержание местного гемостаза, сосудистого тонуса и микроциркуляции, регуляцию, пролиферации и миграции клеток крови в сосудистую стенку [15, 20, 23, 31 110, 136, 223, 245, 250, 257, 261, 285, 290, 291].
Оксид азота - является основным вазодилататором, препятствующим тоническому сокращению сосудов нейронального, эндокринного или локального происхождения. Оксид азота — предотвращает адгезию» и агрегацию моноцитов, влияет на структуру сосуда, обеспечивая защиту сосудистой стенки и предупреждая ремоделирование сосудов при различных патологических состояниях. Маркером повреждения эндотелия считается фактор Виллебранда,
так как основным источником его синтеза служит эндотелий. Наличие субэндотелиального депо фактора Виллебранда является одним из важнейших условий, обеспечивающих эффективную адгезию тромбоцитов и гемостаз в случае повреждения эндотелиального слоя сосудов. Он обеспечивает связь между тромбоцитарным гликопротеином GP ИЬ/Ша и субэндотелиальными молекулами, способствует активации фактора VIII тромбином и вызывает агрегацию тромбоцитов [1, 37, 49, 78, 150, 160, 229, 231, 240, 249, 260; 262, 268..' 291].
Современные общепринятые концепции патогенеза ГБ недостаточно учитывают "вклад" изменений реологических свойств крови, функционального состояния тромбоцитов, антитромбогенных свойств стенки сосудов, фибринолитической активности крови, нарушений центральной и периферической гемодинамики в формировании ГБ. Эти нарушения в известной мере коррелируют с тяжестью заболевания и рассматриваются в качестве дополнительных факторов, способствующих ее прогрессированию [98, 241,257,259,267].
Как известно, микроциркуляторное звено сердечно-сосудистой системь первым претерпевает изменения при стабилизации артериального давления (АД) на повышенном уровне, еще до появления морфологических признаков заболевания. По мере прогрессирования ГБ происходит формирование высокого общего периферического сопротивления, в том числе и за счет прогрессирующих микроциркуляторных нарушений. Механизмом повышения сопротивления кровотоку является сужение просвета сосудов не только в результате абсолютного повышения тонуса прекапиллярных сфинктеров, но и вследствие структурной перестройки сосудистой стенки, стеноза морфологически измененных сосудов, наличия микроаневризм', агрегациг эритроцитов, появления стазов [57, 94, 95, 129, 133, 162, 202, 213, 224, 248, 252, 269, 284].
7 Таким образом, коррекция нарушений микроциркуляции потенциально может способствовать снижению АД и риска развития сердечно-сосудистых осложнений.
В последние годы все большее применение в медицине находит лазерное излучение. Одним из способов высокоэффективного воздействия низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) на организм является внутривенное лазерное облучение крови (ВЛОК). Под действием НИЛИ повышается проницаемость и деформируемость мембраны эритроцитов; снижается агрегационная способность, повышается* уровень АТФ, увеличивается кислородотранспортная функция; в тромбоцитах отмеченк изменения структуры мембраны, адгезивных и агрегационных свойств, изменение уровня биологически активных веществ. Отмечено положительное влияние НИЛИ на микроциркуляцию, утилизацию кислорода в тканях, снижается содержание продуктов перекисного окисления липидов, изменяются прокоагулянтные, антикоагулянтные и фибринолитические свойства, повышаются сорбционные свойства.альбуминов [2, 4, 6, 7, 10, 18, 29, 30, 38, 45, 47, 52, 61, 87, 88, 89, 105, 112, 120, 121, 147, 190, 200, 212].
Для рационального использования возможностей лазерной терапии в лечении ГБ необходимо иметь четкое представление о конкретных механизмах положительного воздействия лазерного облучения на организм больного гипертонической болезнью. Однако в настоящее время практически остаются неизученными вопросы влияния лазерной терапии на функцию эндотелия, систему микроциркуляции, показатели гемостаза у больных ГБ. В связи с этим целью нашего исследования было изучение влияния внутривенного лазерного облучения крови на функцию эндотелия, показатели микроциркуляции, гемокоагуляции и агрегационную способность тромбоцитов и эритроцитов у больных гипертонической болезнью.
В соответствии с целью нами были определены следующие задачи исследования:
Изучить динамику показателей функции эндотелия у больных гипертонической болезнью при использовании внутривенного лазерного облучения крови.
Определить влияние внутривенного лазерного облучения крови на микроциркуляцию у больных гипертонической болезнью.
Оценить влияние внутривенного лазерного облучения крови на агрегационные свойства тромбоцитов и эритроцитов.
Исследовать динамику некоторых показателей гемостаза (АЧТВ, фибриноген, протромбиновое время, тромбиновое время, антитромбин III, активность системы протеина С, фактор Виллебранда) под влиянием внутривенного лазерного облучения крови у больных гипертонической, болезнью.
Обосновать патогенетическую возможность использования внутривенного лазерного облучения крови в комплексном лечении больных, гипертонической болезнью.
Научная новизна исследования
Впервые проведено комплексное изучение состояния функции- сосудистого эндотелия, микроциркуляторного русла и некоторые показателей гемореологии у больных ГБ, а также изучена их динамика под влиянием внутривенного-лазерного облучения крови. Раскрыты некоторые механизмы положительногс действия БЛОК и обоснована возможность использования внутривенного лазерного облучения крови для коррекции эндотелиальной дисфункции и микроциркуляторных расстройств, а также для восстановления структурно-функциональных свойств тромбоцитов и эритроцитов. Впервые установлены корреляционные связи между показателями функции сосудистого эндотелия, микроциркуляции и гемореологии. На достаточном клиническом материале показана эффективность включения внутривенного лазерного облучения крови в комплексное лечение больных гипертонической болезнью.
9 Практическая значимость
Проведенное исследование способствует дальнейшей детализации
представлений о роли дисфункции эндотелия, микроциркуляторных
нарушений, нарушений в системе гемостаза в патогенезе гипертонической
болезни и позволяет объективно оценивать эффективность внутривенного
лазерного облучения крови у больных гипертонической болезнью
Патогенетически обоснованное применение внутривенного лазерного
облучения крови позволяет повысить эффективность лечения.
Внедрение результатов работы
Полученные результаты комплексного исследования больных гипертонической
болезнью с применением внутривенного лазерного облучения крови внедрены
в работу терапевтического отделения клинической больницы скорой помощи г.
Владикавказа.
Основные положения, выносимые на защиту:
Гипертоническая болезнь сопровождается развитием дисфункции эндотелия со снижением продукции оксида азота эндотелием и повышением активности фактора Виллебранда.
Внутривенное лазерное облучение крови способствует восстановлению эндотелиальной функции сосудов у больных гипертонической болезнью.
Развитие гипертонической болезни сопровождается увеличением доли патологических типов микроциркуляции: застойно-стазического гемодинамического типа микроциркуляции (ЗСГТМ) спастического гемодинамического типа микроциркуляции (СГТМ) и гиперемического гемодинамического типа микроциркуляции (ГГТМ).
Включение БЛОК в комплекс лечебных мероприятий при гипертонической болезни сопровождается коррекцией микроциркуляторных нарушений и уменьшением доли патологических типов микроциркуляции за счет увеличения
10 частоты нормоциркуляторного гемодинамического типа микроциркуляции (НГТМ) и уменьшения частоты СГТМ и ЗСГТМ.
У больных гипертонической болезнью преимущественно развиваются явления гиперагрегации тромбоцитов и эритроцитов, а также снижение деформабельности эритроцитов, гииерактивация плазменного звена системы гемостаза и снижение уровня AT III и активности протеина С.
ВЛОК в комплексном лечении пациентов гипертонической болезнью оказывает нормализующее, корригирующее действие на агрегационные свойства тромбоцитов и эритроцитов, способствует повышению деформируемости эритроцитов, повышению антикоагуляционного потенциала крови.
Структура диссертации
Диссертация изложена на 145 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 13 таблицами и 14 рисунками, состоит из введения, обзора литературы, глав, содержащих результаты собственных исследований и ю обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 221 отечественных и 71 зарубежных автора.
Роль дисфункции эндотелия в развитии гипертонической болезни
В механизмы повышения АД вовлечен целый ряд органов и систем: сердце, резистивные и емкостные сосуды, корковый-и мозговой слой надпочечников, юкстагломерулярный аппарат почек, вегетативная нервная система и т.д. Многоконтурная система регуляции и стабилизации АД включает целый- ряд подсистем, которые обеспечивают оптимальный режим работы сердца и уровень периферического сопротивления сосудов [24, 56, 118, 218, 220, 285]. В последний десятилетия в центре внимания клиницистов оказались исследования нарушения вазорегулирующей функции сосудистого эндотелия что привело к пониманию многогранной роли эндотелия в патофизиологии различных заболеваний и формированию концепции «сосудистого здоровья» [15, 35, 72, 75, 136, 232, 251, 261, 264, 266, 272, 279, 290].
Впервые самостоятельная роль сосудистого эндотелия в регуляции сосудистого тонуса была определена R. F. Furchgott и J. V. Zawadzki (1980). Они. показали, что только при наличии эндотелиальных клеток увеличение дозы ацетилхолина приводило к релаксации сосуда, суженного в результате предварительного введения норадреналина. Напротив, при отсутствии эндотелиальных клеток в ответ на ацетилхолин наблюдалась вазоконстрикция либо отсутствие релаксации [246].
Современные представления о сосудистом эндотелии не ограничиваются рамками его барьерных функций. В настоящее время он рассматривается как высокоспециализированный метаболически активный монослой клеток, выстилающий все сосуды организма человека, реагирующий на механическое воздействие протекающей крови и напряжение сосудистой стенки, чувствительный к различным физико-химическим повреждениям, которые приводят к адгезии тромбоцитов, развитию тромбоза, липидной инфильтрации [11, 20, 35, 43, 78,115, 145, 251, 257].
Внимание, которое уделяется этому вопросу, обусловлено, прежде всего, новыми данными о роли нарушений функциональной активности эндотелия в патогенезе практически всех сердечно-сосудистых заболеваний, включая атеросклероз, артериальную гипертонию, ишемическую болезнь сердца,, хроническую сердечную недостаточность. Показано участие эндотелия Е воспалительных реакциях, аутоиммунных процессах, сахарном диабете, тромбозе, сепсисе, росте злокачественных опухолей [3, 16; 20, 35, 48, 83, 110, 127, 136, 143, 159, 174, 192, 198, 250, 261, 266, 272, 286].
В организме взрослого человека содержится 10 "-10 эндотелиоцитов суммарной массой в пределах 1600-1900 г, что даже больше массы печени, общая площадь выстилки сосудов - около 700-1000 м . Поскольку клетки эндотелия выделяют большое количество различных веществ в кровь и окружающие ткани, то их комплекс можно рассматривать как самую большую-аутокринную, паракринную и эндокринную систему, с многочисленным? регуляторными функциями [11, 43, 110, 136, 264].
Установлено, что эндотелий регулирует сосудистый тонус и- модулирует сократительную активность гладкомышечных клеток через высвобождение сосудорасширяющих (монооксид азота, простациклин 12, эндотелиальный гиперполяризующий фактор, натрий-уретический пептид С типа, адреномедулин,) и сосудосуживающих факторов (эндотелии-1, тромбоксан А2, простагландин Н2, ангиотензин II, супероксид-анион, ингибитор тканевого активатора плазминогена). В физиологических условиях преобладает высвобождение релаксирующих факторові Баланс между факторам? релаксации и констрикции определяет тонус сосудистых гладкомышечных клеток и соответственно величину местного кровотока. Изменения в этом равновесии могут приводить к локальному спазму и увеличению сосудистого тонуса, а также способствовать формированию «тромбозов [3, 14, 35, 43, 60, 77, 83, 84, 98, 137, 182, 245, 265, 286, 287, 291].
Основным вазодилататором, препятствующим тоническому сокращению сосудов нейронального, эндокринного или локального происхождения является оксид азота (NO). В настоящее время можно утверждать, что оксид азота является представителем нового класса универсальных регулятороЕ физиологических функций организма и является «сигнальной молекулой сердечно-сосудистой системы» [44, 64, 76, 77, 137, 140, 183, 228, 262, 268, 281, 287,291].
В организме человека NO образуется в клетках эндотелия из аминокислоты L-аргинина под действием кальций/кальмодулинзависимой изоформы ферменте NO-синтетазы при участии ряда кофакторов, а также кислорода. Конечными продуктами этой реакции являются одна молекула цитруллина и один радикал N0. Цитруллин вновь рециклируется, одна его часть поступает в печень и преобразуется в мочевину, а другая, поступает в почки и вновь превращается в L-аргинин. Синтезированный в эндотелии N0 диффундирует в соседние гладкомышечные клетки и стимулирует там растворимую гуанилатциклазу. Это приводит к повышению- в клетке уровня цГМФ, концентрация кальция (Са ) в гладкомышечных клетках снижается, в результате происходит, расслабление и вазодилатация. Неиспользованный в химических реакциях оксид азота быстро окисляется до неактивных соединений в виде нитритов и нитратов. Уровень стабильных метаболитов оксида азота, к которым относятся нитриты/нитраты, служит косвенным методом оценки интенсивности синтеза оксида азота [37, 44, 140; 142, 145, 154, 271, 281].
Нормально функционирующий эндотелий отличает непрерывная базальная секреция NO. В физиологических условиях NO постоянно вовлечен в адаптацию сосудистой системы, к повышенным метаболическим потребностям и- физическим нагрузкам [ 140, 141, 142, 249, 287].
Спектр биологической активности NO весьма велик. NO участвует в регуляциг тонуса кровеносных сосудов, содействует расслаблению гладких мышц трахеи, бронхов, способствуя гипотонии в большом и малом круге кровообращения [44, 76, 136; 137, 140, 154, 183, 262, 281].
Роль микроциркуляторных нарушений в развитии гипертонической болезни
В настоящее время считается, что в прогрессировали ГБ5и развитии сердечнососудистых осложнений большую роль играют нарушения в системе гемостаза, проявляющиеся в активации функции клеточного и плазменного звена системы свертывания, что приводит к повышению вязкости крови и нарушениям микроциркуляции [65, 68, 70, 71, 74, 98, 109, 148, 151, 167, 201, 204, 210, 216, 259, 267, 276].
В последнее время в патогенезе ГБ большое значение придается повреждению эндотелия- и развитию эндотелиальной дисфункции. Дисфункция эндотелия характеризуется не только уменьшением продукции вазодилатирующих субстанций, но и утратой эндотелиальными клетками их дезагрегантных и антиадгезивных свойств, так как эндотелиальная выстилка сосудов обладает высокой антиагрегационной, антикоагулянтной и фибринолитической активностью. Вместе с тем, помимо тромборезистентности эндотелий сосудов обладает таюке и способностью осуществлять локальное тромбирование, так как он является местом синтеза и утилизации факторов свертывающей и противосвертывающей системы [1, 11, 72, 78, 98, ПО, 115, 136, 162, 188, 207, 208,219,229,240,257,266]. - ,
Одним из основных факторов, которые могут нарушить нормальный характер микроциркуляторного кровообращения, является агрегация форменных элементов крови. Среди клеток крови, участвующих в процессах агрегации и адгезии, лучше всего изучены изменения, происходящие в тромбоцитах, так как тромбоциты являются связующим звеном тромбоцитарно-сосудистого и коагуляционного механизмов гемостаза. В настоящее время не вызывает сомнения, что тромбоциты являются не пассивными а весьма активными клетками, которые выделяют различные гуморальные факторы, способствующие образованию тромба и развитию воспаления [12, 36, 50, 81, 82,99, 103, 116, 123, 128, 153,216,241].
Главную посредническую роль во взаимодействии компонентов плазменного и сосудисто-тромбоцитарного гемостаза выполняет фактор Виллебранда (ФВ). В обычном состоянии основное количество циркулирующего ФВ имеет эндотелиальное происхождение [49, 81, 98, 99, 103", 128, 148, 260]. Основной причиной повышения уровня- ФВ в- плазме является деструкция эндотелиальных клеток [98, 150, 160; 231]. Увеличение секреции фактора Виллебранда при повышении. АД под влиянием гемодинамического стресса способствует адгезии и агрегации тромбоцитов [156].
Есть данные о том; что у больных артериальной, гипертензией уровень ФВ достоверно выше, чем у здоровых добровольцев положительно коррелирует с ДАД, индексом массы миокарда левого-желудочка, толщиной задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки» [98, 207]. Данные других авторов показывают, что повышенный уровень ФВ был обнаружен только у больных злокачественной артериальной гипертензией, в то время как у пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией такое повышение отмечено не было, что объяснялось отсутствием у них распространенного поврежденшпэндотелия [98].
Таким образом, сведения- о содержании ФВ у больных артериальной гипертензией довольно противоречивы, и вопрос о возможности использования ФВ в качестве маркера эндотелиальной- дисфункции при сердечно-сосудистых заболеваний до конца не решен, что требует дальнейшего изучения. В возникновении патологии- периферического кровотока особо важная роль принадлежит изменению биофизических свойств, эритроцитов, одним из которых является их способность к агрегации. Кроме агрегации эритроцитов. для гидродинамических свойств- крови важное значение имеет их деформируемость. Деформируемость отражает способность эритроцитов изменять форму под действием внешних сил. Эта способность влияет на вязкость крови при прохождении через крупные сосуды. Однако основной вклад деформируемости эритроцитов в гемодинамику осуществляется на уровне капилляров микроциркуляции, диаметр которых сопоставим с диаметром эритроцита. В физиологических условиях эритроциты способны значительно деформироваться, не меняя объема и площади поверхности, что имеет чрезвычайное значение для поддержания оптимальной диффузии газов. При повышении деформируемости эритроцитов перенос кислорода в ткани увеличивается, при снижении — уменьшается. Снижение деформируемости эритроцитов на 10% приводит к серьезным нарушениям тканевой оксигенации. Эритроциты с поврежденными мембранами образуют в микрососудах эритроцитарные агрегаты, вокруг которых скапливаются тромбоциты, появляются нити фибрина. Значительное количество фрагментов эритроцитарных мембран в кровотоке может инициировать процессы диссеминированного внутрисосудистого свертывания [94, 202, 203, 204, 213]. Изменения микрореологических свойств эритроцитов (деформируемость и агрегационная активность) наиболее существенны при прохождении крови по системе микроциркуляции, где имеются функциональные (низкая скорость сдвига) и анатомические (венозные синусы и синусоиды) предпосылки к стазу. Именно в зоне микроциркуляции проявляется тесная связь процессов свертывания крови с ее реологическими свойствами, изменения этих систем происходят синхронно. Эти нарушения могут в свою очередь вызвать травматические повреждения-эндотелия и даже разрушение тромбоцитов [95, 98, 129, 133].
Несмотря на обширный литературный материал, касающейся реологических нарушений при-FB, до сих пор не решены вопросы лечения и профилактики данных нарушений. Общепринятые методы нормализации гемореологических расстройств (искусственная гемодилюция, гепаринотерапия, применение дезагрегантов, фибринолитиков) не во всех случаях обеспечивают эффективное воздействие на факторы, влияющие на реологию крови. Такое лечение, каь правило, является, симптоматическим и малоэффективным [12, 70; 71. 123, 148, 151, 153, 156, 188, 202, 207, 210, 213].
Влияние внутривенного лазерного облучения крови на функцию эндотелия у больных гипертонической болезнью
Как видно из рис. 2 снижение продукции NO отмечалось у 78 % (65) больных в основной группе и у 73 % (27) больных в группе контроля, при этом уровень суммарной концентрации стабильных метаболитов NO (нитратов и нитритов) — NOx был достоверно ниже нормы (36,7±2,5 мкмоль/л) и составил 14,8±2,6 мкмоль/л (р 0,001) и 15,0±2,1 мкмоль/л (р 0,001) соответственно. Уровень нитратов (в норме 30,2±1,3 мкмоль/л) и нитритов (в норме 6,5±1,2 мкмоль/л) также был достоверно ниже нормы. Содержание нитратов составило 11,6±1,3
мкмоль/л (р 0,001) у больных основной группы и 11,9±1,4 мкмоль/л (р 0,001) у больных контрольной группы, нитритов - 3,2±0,9 мкмоль/л (р 0,05) и 3,1±1,1 мкмоль/л (р 0,05) соответственно.
Достоверное повышение продукции N0 отмечалось у 13 % (11) больных в основной группе и у 16 % (6) в группе контроля. Уровень NOx у этих пациентов составил 67,8±2,3 мкмоль/л (р 0,001) и 66,5±2,7 мкмоль/л (р 0,001) соответственно, из них на нитраты приходилось 51,1±1,7 мкмоль/л (р 0,001) в основной группе и 50,2±1,5 мкмоль/л (р 0,001) в группе контроля, на нитриты 16,7±1,6 мкмоль/л (р 0,001) и 16,3±1,8 мкмоль/л (р 0,001) соответственно. Нормальный уровень NO был определен у 9 % (7) больных в основной группе и у 11 % (4) больных в группе контроля. Уровень NOx у этих больных составил 38,0±1,6 мкмоль/л и 37,7±1,7 мкмоль/л соответственно. Уровень нитратов и нитритов также был в пределах нормы. Содержание нитратов составило 31,4±1,4 мкмоль/л у больных основной группы и 31,2±1,5 мкмоль/л у больных контрольной группы, нитритов — 6,6±1,5 мкмоль/л и 6,5±1,8 мкмоль/л соответственно.
Таким образом, у обследованных нами больных ГБ выявлено 3 типа ответа систем генерации NO: 1) угнетение синтеза NO; 2) отсутствие изменений; 3) усиление синтеза NO. При этом как в основной, так и в контрольной группе преобладало угнетение синтеза NO.
Повышение продукции NO, скорее всего, имеет компенсаторное значение и ограничивает рост АД. Система синтеза и высвобождения NO эндотелием обладает значительными резервными возможностями, поэтому первой реакцией на неадекватное повышение сосудистого тонуса (увеличение напряжения сдвига активирует эндотелиальную NO-синтетазу) становится увеличение продукции NO.
Подобное явление наблюдается на ранних стадиях формирования гипертензии. По мере увеличения продолжительности времени, в течение которого фиксируются повышенные величины АД, при истощении компенсаторных возможностей у больных ГБ происходит снижение продукции NO. Снижение активности NO может происходить вследствие его разрушения повышенными концентрациями свободных радикалов типа супероксиданиона при снижении активности антиоксидантного фермента супероксиддисмутазы. Снижение продукции NO приводит к нарушению NO-зависимого расслабления артерий, что является одним из механизмов эндотелиальной дисфункции.
Таким образом, уровень стабильных метаболитов NO-нитратов и нитритов (NOx), определяемых в плазме больных ГБ может служить критерием тяжести эндотелиальной дисфункции.
При сопоставлении исходного уровня АД и продукции NO у больных ГБ нами была выявлена отрицательная корреляционная связь между продукцией NO и уровнем АД как с САД (г= -0,59), так и с ДАД (г= -0,64). Полученные нами данные позволяют предположить, что снижение продукции N0 и соответствующее ему повышение АД представляют взаимосвязанные процессы. Недостаток оксида азота, вырабатываемый эндотелием, приводит к стойкой вазоконстрикции и, как следствие, к повышению АД. С другой стороны, повышение АД само по себе может нарушать эндотелий-зависимую вазодилатацию, образуя порочный круг в регуляции АД.
Для оценки влияния проводимого лечения на продукцию оксида азота нами изучена динамика изменения уровня стабильных метаболитов оксида азота до и после лечения.
Как видно из табл. 7 в основной группе у больных с исходно сниженной продукцией NO после лечения отмечалось высоко достоверное повышение уровня NOx до 34,4±2,3 мкмоль/л (р 0,001), нитратов до 28,1±1,6 мкмоль/л (р 0,001) и нитритов до 6,3±0,9 мкмоль/л (р 0,05), что соответствует показателям нормы. В контрольной группе с исходно сниженной продукцией NO после лечения также отмечается достоверное повышение уровня NO до 22,1±2,3 мкмоль/л (р 0,05) и нитратов до 16,7±1,6 мкмоль/л (р 0,05) и недостоверное повышение нитритов до 4,2±0,7 мкмоль/л (р 0,05). Однако обращает на себя внимание, что это повышение не сопровождается достижением нормальных величин и степень прироста менее выражена по сравнению с основнойтруппой.
В группе больных с исходно повышенной продукцией NO в основной группе после лечения отмечалось высоко достоверное уменьшение до нормальных показателей уровнягЖ)х до 38,2±2,4 мкмоль/л (р 0,001), нитратов до 31,3±1,5 мкмоль/л (р 0,001) и нитритов до 6,9±1,5 мкмоль/л (р 0,01). В контрольной группе с исходно повышенной продукцией NO после лечения- также отмечается достоверное снижение уровня NOx до 57,0±2,8 мкмоль/л (р 0,05) и нитратов до 45,1±1,7 мкмоль/л (р 0,05) и недостоверное снижение нитритов до 11,9±2 мкмоль/л (р 0,05). Снижение показателей в контрольной группе не сопровождается достижением нормальных величин.
При исходно нормальном уровне NOx, нитратов-и нитритов после лечениям обеих группах достоверных изменений не произошло. Так NOx составил 37,6±1,2 мкмоль/л в основной группе и 37,3±1,8 мкмоль/л в группе контроля, уровень нитратов - 31,2±1,5 мкмоль/л и 30,7±1,2 мкмоль/л соответственно и уровень нитритов — 6,4±1,7 мкмоль/л и 6,6±1,6 мкмоль/л соответственно. При оценке функции эндотелия у больных гипертонической болезнью нами оценивался также и такой маркер дисфункции эндотелия, как фактор Виллебранда. У больных ГБ до лечения, как в основной группе, так и в контрольной было выявлено достоверное повышение по сравнению с группой здоровых (89,6±2,7 %) активности фактора Виллебранда в плазме крови. Так активность фактора Виллебранда в основной группе составила 167,4±4,3 % (р 0,001) и 158,7±4,5 % (р 0,001) в группе контроля. Выявлена положительная слабая корреляционная связь между уровнем систолического АД и активностью ФВ (г= + 0,37), а также между уровнем диастолического АД активностью ФВ (r= + 0,34).
Влияние внутривенного лазерного облучения крови на состояние микроциркуляции у больных гипертонической болезнью
У больных с СГТМ и ЗСГТМ отмечалось снижение данного показателя. Так у больных в основной группе при СГТМ показатель СКО составил 0,22±0,0Г перф.ед. (р 0,05) и 0,21±0,02 перф.ед. (р 0,05) у больных в контрольной группе, при ЗСГТМ 0,18±0,02 перф.ед. (р 0,01) и 0,19±0,02 перф.ед. (р 0,0Г соответственно.
При проведении окклюзионной пробы (ОП) в группе больных с ЗСГТМ и ГГТМ нами отмечено достоверное снижение РКК по сравнению с показателем РКК в группе здоровых (235±20 %). Так у больных с ЗСГТМ этот показатель составил 156±20 % (р 0,01) в основной группе и 158=Н0 % (р 0,01) в контрольной, а у больных с ГГТМ - 146±20 % (р 0,01) и 148±15 % (р 0,01) соответственно, что отражает развитие стаза и застоя в посткапиллярном звене микроциркуляторного русла, а также функциональное и морфологическое разрежение сети артериол и капилляров. Высокий РКК отмечался в группе больных ГБ со СГТМ - 445±20 % (р 0;001) в основной группе и 430±20 % (р 0,001)в контрольной, что обусловлено вазоконстрикторными влияниями на сосуды микроциркуляторного русла.
При оценке показателя реактивной гиперемии (Мтах.) после проведения окклюзии этот показатель оказался ниже, чем у здоровых (12,5±0,4 перф. ед.), в группах больных с ЗСГТМ и СГТМ и составил при ЗСГТМ 5,1±0,2 перф. ед. (р 0,001) в основной группе и 5,3±0,3 перф. ед. (р 0,001) в контрольной группе, а при СГТМ 9,3±0,4 перф. ед. (р 0,001) и 9,5±0,3 перф. ед. (р 0,001): соответственно. Снижение Мтах. отражает уменьшение сосудисто? реактивности. Достоверное повышение Мтах. отмечалось у больных с ГГТМ как в основной, так и в контрольной группе и составило 18,8±0,8 перф. ед. (р 0,001) и 18,5±0,5 перф. ед. (р 0,001) соответственно.
При проведении реактивной постокклюзионной гиперемии в группе больных с ГГТМ выявлено увеличение показателя dM (разница между исходным и минимальным кровотоком во время окклюзии, которая в группе здоровых составила 2,5±0,5 перф. ед.), характеризующего уровень кровенаполнения микрососудистой сети - 6,7±0,5 перф. ед. (р 0,001) у больных основной группы и 6,5±0,3 перф. ед. (р 0,001) у пациентов контрольной группы. Возрастание этого показателя говорит об увеличении числа функционирующих капилляров и скорости потока эритроцитов.
У больных с СГТМ этот показатель был сниженным и составил 1,1±0,2 перф. ед. (р 0,01) в основной группе и 1,3±0,2 перф. ед. (р 0,05) в контрольной. Уменьшение dM отмечалось и при ЗСГТМ - 1,4±0,1 перф. ед. (р 0,05) и 1,5±0,1 перф. ед. (р 0,05) соответственно, что характерно при наличии явлений стаза v разрежении сети артериол и капилляров.
При оценке ПМ в дыхательной пробе (ДП) нами отмечалось достоверное повышение степени снижения этого показателя у больных с ГГТМ до 32,4±1,2% (р 0,001) в основной группе и до 31,6±1,5% (р 0,001) в группе контроля, что отражает чрезмерную активацию симпатической нервной системы при задержке дыхания.
У больных с СГТМ и ЗСГТМ во время ДП также отмечается снижение ПМ. При СГТМ степень снижения ПМ в дыхательной пробе составила 26,8±0,5% (р 0,05) в основной группе и 26,6±0,7% (р 0,05) в группе контроля, при ЗСГТМ - 19,4±0,7% (р 0,05) и 19,6±0,6% (р 0,05) соответственно. Анализ амплитудно-частотного спектра (АЧС) исходно у больных ГБ выявил следующие изменения (табл. 9).
Данные табл. 9 показывают, что у больных ГБ отмечается достоверное уменьшение по сравнению с группой здоровых (0,93±0,05 перф. ед.) амплитуды медленных колебаний (ALF)- При ЗСГТМ ALF составила 0,54±0,07 перф. ед. (р 0,001) в основной группе и 0,56±0,05 перф. ед. (р 0,001) в группе контроля, при СГТМ - 0,57±0,02 перф. ед. (р 0,001) и 0,58±0,05 перф. ед. (р 0,00Г соответственно. Повышение ALF в группе больных с ГГТМ до 1,26±0,05 перф. ед. (р 0,01) в основной группе и до 1,24±0,03 перф. ед. (р 0,01) в группе контроля, вероятно обусловлено компенсаторными механизмами, которые выражены на ранних этапах формирования артериальной гипертензии. В норме показатель ALF, связанный с ритмической активностью собственных компонентов микроциркуляторного русла (эндотелий капилляров, прекапиллярные сфинктеры, пути «шунтирующего» кровотока) является преобладающим среди других в спектре колебаний. Уменьшение амплитуды колебаний свидетельствует о патологических изменениях в микрососудах, і результате чего снижается способность прекапиллярных сфинктеров к активному сокращению.
Известно, что медленные LF колебания представляют собой совокупность нескольких видов колебаний: а-ритмы — наиболее медленные ритмы, возникающие при ритмической активности эндотелия капилляров; Р-ритмы, обусловленные сокращением прекапиллярных сфинктеров и у-ритмы, характеризующие функционирование путей «шунтирующего кровотока. Наибольший интерес представляют собой а-ритмы, по амплитуде (Аа) которых можно судить об эндотелиальной функции.
