Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Распространенность коронарной болезни остается высокой, особенно среди людей пожилого возраста. В возрастной группе от 20 до 24 лет она составляет 8 на 100 000 человек, а в возрасте от 60 до 64 лет резко возрастает до 1712 на 100 000 населения [В.И. Метелица, 1999]. Показатели заболеваемости и смертности от этой патологии высоки почти во всех промыш-ленно развитых странах мира. По данным Европейского кардиологического общества, смертность от ИБС лиц в возрасте от 35 до 64 лет в России оказалась самой высокой в Европе, составляя у мужчин более 767 и для женщин 288 на 100 000 умерших в год [А.Г. Чучалин, 1997].
Учитывая неблагоприятное течение заболевания у больных, как правило, требуется назначение мощной медикаментозной терапии, что далеко не всегда сопровождается положительным эффектом. Наибольшие сложности вызывает лечение больных с многососудистым поражением коронарных артерий. Последние два десятилетия этой категории больных проводится хирургическое лечение, среди которого наиболее высокоэффективным является аортокоронарное шунтирование [В.И. Бураковский, 1989, Б.В. Шабалкин, 1999]: Однако существует'значимая по численности категория больных ИБС, которые представляют высокий риск для выполнения подобной операции с искусственным кровообращением. По данным A.Calafiore (1996) высокий риск искусственного кровообращения отмечен у 13,9% больных ИБС. К ним относятся больные с критическими мультифокальны-ми поражениями других сосудистых бассейнов, с почечной и дыхательной недостаточностью, диффузным атеросклеротическим поражением сосудов головного мозга, онкологическими заболеваниями, низкой сократительной способностью миокарда, лица преклонного возраста [Л.А. Бокерия, 1998, Т.Е. Acuff, 1996]. По единодушному мнению исследователей важнейшим преимуществом малоинва-зивной коронарной хирургии является предупреждение искусственного кровообращения и пережатия аорты [СИ. Дроздов, 1999]. Однако малоинвазивная хирургия далеко не всегда позволяет выполнить полную реваскуляризацию миокарда [Б.Ю. Белов, 1998, B.W. Lytle, 1996]. В последнее время в литературе обсуждается вопрос о более либеральном отношении к неполной реваскуляризации миокарда и выполнении паллиативных малоинвазивных вмешательств у больных с диффузным поражением коронарных артерий [F.J. Benetty, 1991, М. Zenaty, 1997]. В настоящее время нет данных о проспективном анализе состояния миокарда после неполной реваскуляризации больных ИБС с многососудистым критическим пора-
жением коронарных артерий и наличием сопутствующей патологии, представляющей высокий риск для жизни и проведения операции с искусственным кровообращением. Нет сведений о динамике изменения перфузии миокарда у этих
)УЛЫ!сд послі1 "аммсшскорпнаомох' агунтиравами^ передней :.ч;/г>;кепудо-іі>оьоі'
aplepHU IIU ДСІМПЬІМ СОарСМеММЫА МСЇОДОо Д*іаГпОСЇ*іі\и ^iiCioriipwiinw-uiViriCCriGliiiCr'.
ог.і;;г;;а;і;;і.: однофотончгы эмиссионной > і;мп--"4орнон німаграсГіпи!
ЦЬІІЬ VlCCHtfiOaAnv'm: иЦеНШЬ Нрииіемпвни фуплциилштпис оичилпис
миокарда и клиническое течение ИБС при консервативном и малоинвазивном хирургическом метолах лечения у больных с многососудистым поражением коро-
риск для жизни и проведения операции с искусственным кровообращением. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
-
Оценить исходно клинико-функциональное состояние и некоторые аспекты качества жизни больных ИБС с многососудистым поражением коронарных артерий и сопутствующей патологией, представляющей риск выполнения операции с искусственным кровообращением в зависимости от степени его поражения по данным однофотонной эмиссионной компьютерной томографии и электрокардиографии.
-
Проспективно оценить клинико-функциональное состояние и некоторые аспекты качества жизни больных ИБС с многососудистым поражением коронарных артерий и сопутствующей патологией, представляющей риск выполнения операции с искусственным кровообращением, до и спустя 1, 3, 6 и 12 месяцев мамма-рокоронарного шунтирования передней межжелудочковой артерии в сочетании с консервативной медикаментозной терапией в сравнении с больными, получающими в течение наблюдаемого периода только терапевтическое лечение.
-э і/Цуіімти ncoRouMocTM репррфузии миокяпля с помошью односЬотонной
'тп',іг.таг"лі'"гпмпр,т'"" :іг/'!т,.'гогпи,.іП "ар^пиа^ г.'е^о^елудоч^пиой яртррии в опче-
лучающими в течение наблюдаемого периода только терапевтическое печение
4 Оценить проспективно эффективность сравниваемых методов лечения и
утсчнінь показания для проведения паллиативного хирургического лечения п за висимости от функционального состояния миокарда у больных ИБС с многососудистым поражением коронарных артерий и сопутствующей патологией, представляющей высокий риск выполнения операции с искусственным кровообращением.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА: ... 1. Впервые проведен проспективный анализ в течение года эффективности малоинвазивного хирургического лечения у больных с многососудистым поражением коронарных артерий через год в сравнении с больными, получающими медикаментозную терапию. Приоритетом работы является изучение перфузии миокарда в ранние и отдаленные сроки консервативного метода лечения и его сочетания с маммарокоронарным шунтированием передней межжелудочковой артерии.
-
Приоритетным является исследование показателей качества жизни, толерантности к физической нагрузке с помощью ВЭМ у больных с многососудистым поражением коронарных артерий и наличием сопутствующих заболеваний, представляющих риск для выполнения операции с применением искусственного кровообращения, после консервативного лечения и его сочетания с неполной рева-скуляризацией миокарда.
-
Определена программа с необходимым объемом проведения исследований по отбору больных ИБС на проведение маммарокоронарного шунтирования передней межжелудочковой артерии.
-
Определены критерии показаний и противопоказаний у больных с многососудистым поражением коронарных артерий и сопутствующей патологией к мам-марокоронарному шунтированию передней межжелудочковой артерии.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ: Предложены критерии показаний и противопоказаний для паллиативной хирургической и самостоятельной консервативной коррекции ИБС у больных, имеющих критические многососудистые поражения коронарных артерий и сопутствующую патологию с высоким риском для жизни и выполнения операции с применением искусственного кровообращения.
Практическому здравоохранению предложена программа диагностики для оценки жизнеспособного миокарда и критерии выявления больных, подлежащих неполной реваскуляризации миокарда.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ: 1. Метод маммарокоронарного шунтирования передней межжелудочковой артерии в сочетании с консервативным лечением больных ИБС с многососудистым поражением коронарных артерий и-наличием сопутствующей патологии, представляющей риск для.жизни и выполнения операции с применением искусственного кровообращения, эффективен в случаев наличия на исходных томосцинти-
граммах в передне-перегородочной области преходящих или стабильно-преходящих дефектов перфузии
2. Сцинтиграфическими признаками успешной реваскуляризации миокарда
;;).; MdMMiuxii'.oporiapHOM и.,"Тиропннип , ':.iiii"un> I1HV. . ..pnnv-t-скпм диф
";0><" І.рОВООНаб'^.-ени-і ПСПиДЧіЛІ* иол'*і'ііїГПчі ^(I'.H" НҐ'і ;hV 'і;:іі-і! . ИГ>( (.-
j n'i-intiiv'i мрслиДлщил уіЛи ^іоиилопи-іі^слО^лщил ,цсфсімио D мсис^пс-
пєрегородочной области спустя 6, 12 месяцев после операции регистрировалось достоверное увеличение перфузии миокарда с достоверным снижением ПОКаЗа-'ОДЯ 11;!.'0\*nL' Р ^nCCOHHnv ГГЛОГОСНаЄО*'ЄНи^ пмпщ;' і пп'їилгип,' і "onnii п'ИП.ам'1
щей артерий.
-
При выявлении у больных ИБС с передне-перегородочным инфарктом миокарда стабильных дефектов перфузии в зоне рубца целесообразно проведение только консервативной медикаментозной терапии без выполнения маммарокоро-нарного шунтирования передней межжелудочковой артерии. Наличие жизнеспособного миокарда в зоне рубцов у больных ИБС с перенесенным передне-перегородочным инфарктом является показанием и залогом успешной операции.
-
Однофотонная эмиссионная компьютерная томография миокарда - высокоинформативный метод в оценке перфузии миокарда, который должен войти в стандарт исследований в группе больных ИБС, подлежащих неполной реваскуляризации миокарда, для окончательного решения вопроса о возможном проведении хирургического лечения.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ: Результаты исследований внедрены в практику работы кардиотерапевтического и кардиохирургического отделений, отделения нуклеарной диагностики Иркутской государственной областной клинической больницы №1 и в учебном пооцессе на касЬедоах госпитальной и <±>а-
Ня ooHORP попучрнныу ррчупктятон поляня яяавхя ня ичобортрнир «Оптоб оп-
ишемической болезнью сердца с сопутствующей патологией»
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Материалы работы обсуждались на II Россииско-Мснгольскоп конференции 5 декабря 2001 г г Иркутск- на XI Российско Японской конференции. 5 сентября 2001 г г Канадзаоа (Япония) на межкафедрпльноч за седании и проблемной комиссии по внутренним болезням ИГМУ, 11 февраля
2002г., г. Иркутск, на межвузовской научно-практической конференции государственного института усовершенствования врачей, 19 февраля, 2002, г. Иркутск.
ПУБЛИКАЦИИ: По материалам диссертации было опубликовано 12 печатных работ.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ: Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных результатов исследования, заключения, выводов и указателя литературы.
Текст изложен на 163 страницах машинописи, содержит 39 таблиц и 35 рисунков. Библиография включает 334 источников, из них 135 отечественных и 199 иностранных.
