Введение к работе
Актуальность исследования. В структуре причин смертности населения в развитых странах первое место занимают болезни системы органов кровообращения (55.4%), в их числе - ишемическая болезнь сердца (ИБС) (46.9%). Показатели заболеваемости ИБС и смертности от этой патологии высоки почти во всех промышленно развитых странах мира, несмотря на внедрение новейших антиангиначьных медикаментозных средств, усовершенствование хирургических методов лечения, проведение большого комплекса пр(х! илактических мероприятий. Целью лечения ИБС являсгся устранение болевого синдрома, улучшение сократительной способности миокарда, уменьшение проявлений сердехшой недостаточности и как следствие -улучшение прогноза течения ИБС, увеличение продолжительности жизни, улучшение качества жизни больного. Вопросы первичной и вторичной профилактики ИБС1 связаны и с решением ряда экономических задач. Инва-лидизация, необходимость частой госпитализации, приобретение дорогостоящих препаратов ложатся тяжелым бременем на пациентов, их родственников и на фонды обязательного и добровольного медицинского страхования. Снижение продолжительности жизни и смерть в трудоспособном возрасте ведут к потере валового внутреннего продукта (Шляхто Е. В. и соавг., 2003).
Подходы к лечению ишемической болезни сердца постоянно совершенствуются в связи с меняющимися представлениями об атерогепезе, прогрессом в понимании механизмов развития заболевания и его осложнений, успехами современной медицины в области первичной и вторичной профилактики ИБС и новыми возможностями консервативной и оперативной кардиологии. Если медикаментозное лечение наиболее эффективно на ранних сіцдияхзаболевания (при иезшчигельпометепозироваиии коронарных артерий, нормальной функции левого желудочка), та методом выбора в лечении тяжелых, неуклонно прогрессирующих форм ИБС, резистентных к медикаментозной терапии, в особенности при многососудистом поражении миокарда, является операция прямой реваскуляризации миокарда (KirklinY.etal, 1989; Bell М. R.etaL, 1992; YusiifS.etal, 1994; vanBrussel В. L. ct al., 2003). При этом успешность каждого из методов лечения во многом зависит от проведения интенсивной гиполипидемической терапии, применения антиагрегантов и воздействия на факторы риска.
Анализ результатов многоцентровых исследований свидетельствует, что главными показателями преимущества одного метода лечения перед другим до сих пор остаются показатели летальности и выживаемости. Кроме того, большое значение в определении показаний к проведению реваскуляриза-ционных мероприятий и прогнозировании дальнейшего течения заболевания имеет учет таких объективных показателей, как состояние коронарного резерва у каждого больного, субъективная оценка самим больным качества жизни и эффективности лечения. 1 Іри этом фармакоэкономический анализ зачрат на лечение позволяет определить наиболее рационачьный и продуктивный подход к выбору лечения в каждом конкретном случае (ШевченкоЮЛ. исоавт., 1998;ХвещукП. Ф., РудаковаА. В., 2002; Grovcr F. L. et al., 1995; Lezzoni L. I., 1995; Wilson T. W. et at, 1996; Pepper J. R., 1999; Briggs A. et al., 2000). Так, целесообразность проведения дорогостоящих кардиохирургических операций должна еопостаачяться с фар-макоэкономическими расчетами, включающими финансовые затраты для достижения хороших показателей качества жизни и выживаемости больных (Орлов В. А., Шіяровский С Р., 1992, 1997; Torrance G. W., 1987; Weinraub W. S. etal., 1995; ACC/AHA, 2002).
Актуальными вопросами по-прежнему остаются оценка состояния коронарного и сократительного резервов миокарда, функциональных возможностей сердечно-сосудистой с помощью всех имеющихся па данный момент средств с целью поиска показателей, позволяющих еще на этапе до применения хирургического вмешательства наиболее полно оценить возможный прогноз заболевания.
К настоящему времени недостаточно изученными остаются причины различных исходов заболевания у больных ИБС при равной степени поражения коронарного русла. Неизвестно, в какой степени и на каком этапе заболевания развивается критическое несоответствие между состоянием коронарного кровотока и потребностью миокарда в кислороде, у каких больных можно отдать предпочтение тому или иному подходу в лечении ИБС, рассчитывать па успех ипвазивпого лечения заболевания и наиболее полное восстановление жизнеспособности миокарда.
Цель исследования
Оценить качество жизни, эффективность лечения и отдаленный прогноз заболевания при консервативном и оперативном подходах к лечению больных ИБС с многососуцистым поражением коронарного русла.
Задачи исследования
1. Изучить клинические исходы, состояние коронарного и сократительного резерюв миокарда и центральной гемодинамики у бодьных ИБС, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда, и у больных ИБС, получавших консервативную медикаментозную терапию.
2. Количественно оценить исходное состояние коронарного кровотока и его прогностическую значимость у больных с тяжелым течением ИБС.
3. Выявить факторы, позволяющие прогнозировать высокий риск смерти в послеоперационном периоде у больных ИБС с миогососудистым поражением коронарных артерии.
4. Изучить качество жизни больных ИБС, подвергшихся операции прямой реваскуляризации миокарда, и больных, получавших консервативную терапию, за 10 лет наблюдения.
5. Провести фармакоэкономический апатиз оперативного и консервативного методов лечения больных ИБС высокого риска.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Изменения основных показателей коронарного и сократительного резервов миокарда (поданным коропарографии и нагрузочных проб) и сірук-чурпо-фупкіиіоиатьпогоахпояпия миокарда (поданным ЭхоКГ) позволяют в динамике оценить результаты оперативного и консервативного методов лечения в группах больных ИБС высокого риска.
Количественная оценка исходного состояния коронарного кровотока является основанием для определения группы больных, которым наиболее показано проведение аортокороїгарного шунтирования, и служит прогностическим показателем течения заболевания после операции,
Выживаемость, показатели качества жизни и индекс активности у больных ИБС высокого риска лучше в группе больных, подвергшихся реваскуляризации миокарда, чем у больных, получавших медикаментозную терапию.
За 10 лет наблюдения показатели экономической эффективности лечения лучше, а общая стоимость лечения, потеря трудоспособности /больных ИБС, подвергшихся оперативному лечению, ниже по сравнению с больными, получавшими консервативную терапию.
Научная новизна
Проведено 10-летнее наблюдение за больными ИБС с многососуцистым тяжелым поражением коронарных артерий, подвергшимися реваскуляризации миокарда или получавшими медикаментозную терапию. Выявлено, что при равной степени поражения основных коронарных артерий количественные показатели, характеризующие состояние объемного (нормированного, удельного) коронарного кровотока помогают выявить контингент лиц с прогнозируемым наиболее тяжелым течением заболевания непосредственно в послеоперационном периоде и при 10-летием наблюдении. Установлено, что наиболее тяжелое течение заболевания наблюдается у больных ИБС со снижением этого показателя до 0.4 мл/мип/г.
В первые годы наблюдения медикаментозная терапия дешевле, но она часто неадекватна и недосгаточиа. Однако при анатазе экономических ас-пекгов двух альтернативных методов лечения ИБС за 10 лет наблюдения показатели выживаемости, качества жизни и клинической эффективности оказались выше в группе больных ИБС после прямой реваскуляризации миокарда. Хирургические методы лечения при исходной дороговизне являются «долгосрочными инвестициями» в состояние больного и его качество жизни.
Практическая значимость
Количественный анализ показателей коронарной гемодинамики у больных ИЬС с многососуцистым поражением позволяет при 10-летнем наблюдении выделить группу больных с высоким риском тяжелых исходов заболевания.
Дифференнировакгаьш подход к опенке величины удельного кровотока помогает рекомендовать прямую реваскуляризацию миокарда в первую очередь пациентам со снижением коронарного кровотока до 0.4 мл/мин/г.
Фармако жопомические затраты па больного с ЛКІТТ при 10-лстисм наблюдении после операции ниже, а выживаемость и качество жизни за этот период выше. Детапъный анализ экономической эффективности лечения больных с тяжелым течением И БС позволяет снизить затраты на лечение без уменьшения его эффективности.
Апробация и внедрение результатов исследования
Результаты исследования и основные положения работы были представлены в виде доктадов и обсуждены на Всероссийской научной конференции «Кардиология -XXI век» (Саикг-Пегербург, 2001); па II Российском Национальном Конгрессе кардиологов «От исследований к клинической практике» (Санкт-Петербург, 2002), на научно-практических конференциях в рамках медико-сониатьной акции «Неделя здорового сердца и мозга» (Саикг-Петербург, 2002, 2003, 2004), на заседании Отдела физиологии висцеральных систем Института физиологии им. И. П. Павлова РАН (Санкт-Петербург, 2004), на заседанииТерапевтического общества им. С. П. Багкипа(Саикг-Пегерб\рг, 2003). По результатам диссертации опубликовано 6 работ.
Результаты исследования внедрены в практическую работу кардиологических отделений Покровской больницы (Санкт-Петербург), терапевтических огделений Поликлиники № 4 (Санкт-Петербург).
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, двух глав результатов собственных исследований, обсуждения результатов, заключения и выводов. Работа иллюстрирована 20 таблицами и 15 рисунками. Список литературы включает 248 источников (56 - отечественных и 192 - иностранных авторов).
