Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА1. Обзор литературы 14
Распространенность сочетанных поражений коронарных и каротидных артерий 14
Факторы риска 16
Тактика хирургического лечения у больных с сочетанным поражением коронарных и каротидных артерий 17
Результаты хирургического лечения сочетанных поражений брахиоцефальных и коронарных артерий 20
Понятие «качество жизни» и методы его оценки 23
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 35
2.1.Материал исследования 35
Факторы риска 40
Сопутствующие заболевания 40
Качество жизни до операции 42
2.2.Методы исследования 43
Электрокардиографическое
исследование 44
Ультразвуковое дуплексное исследование
брахиоцефальных артерий 46
ЭХО кардиография 48
Велоэргометрия 49
Ангиографические исследования 51
Методики оценки качества жизни пациентов 54
Статистическая обработка материалов 57
ГЛАВА 3. Результаты хирургического лечения пациентов с сочетанным поражением брахиоцефальных и коронарных артерий 58
Показания к операции 58
Общая характеристика оперативных вмешательств 60
Непосредственные результаты хирургического лечения 61
ГЛАВА 4. Обсуждение полученных результатов 68
Общая характеристика отдаленных результатов 68
- Тактика хирургического лечения у больных с сочетанным поражением коронарных и каротидных артерий
- Качество жизни до операции
- Статистическая обработка материалов
- Общая характеристика оперативных вмешательств
Введение к работе
Актуальность проблемы
Сердечно-сосудистые заболевания справедливо называют эпидемией ХХ века, которая, к сожалению продолжается и в ХХI веке. От сердечно-сосудистых заболеваний в мире ежегодно умирает 16.7 млн. человек.
Основными причинами смерти являются ишемическая болезнь сердца - 7.2 млн. смертей и нарушение мозгового кровообращения - 5 млн. смертей. Инсульт лидирует среди причин инвалидизации населения.
Известно, что существует определенная взаимосвязь между заболеваниями сонных и коронарных артерий. Так 1-16% больных, страдающих ишемической болезнью сердца (ИБС) имеют атеросклероз брахицефальных артерий (Л.А.Бокерия 2006, Mussa S. 2002). В то же время у 19-50% пациентов с поражением ветвей дуги аорты, выявляется атеросклеротическое поражение коронарных артерий (В.М. Авалиани 2005, P.S. Griffiths 2005).
Высокий риск инсульта, у лиц с тяжелым атеросклерозом коронарных артерий, объясняется большой вероятностью окклюзирующего поражения брахицефальных артерий у данной категории пациентов (Дарвиш Н.А. 2005, Алавердян А.Г. 2008). Значительная часть нарушений мозгового кровообращения, как острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), так и транзиторные ишемические атаки (ТИА), обусловлены атеросклеротическим поражением экстракраниальных отделов брахицефальных артерий, следовательно имеется возможность их хирургической профилактики (Л.А. Бокерия 2006, C. Lund, P. K. Hol 2003).
Существуют данные, которые подтверждают теорию, что нарушение церебрального кровоснабжения, обусловленное наличием стеноза сонной артерии, может во время или после аортокоронарного шунтирования (АКШ) привести к инсульту, что может быть предупреждено при помощи каротидной эндартерэктомии.
Неврологические осложнения были и остаются основной причиной летальности в коронарной хирургии, особенно у пациентов с билатеральным поражением сонных артерий, у которых риск развития инсульта после АКШ варьирует от 11,6-23% (Ascone M.C .2003, Ricotta J. J. 2003). При реконструкции только каротидного бассейна, риск развития инфаркта миокарда составляет около 17%. (Waigand J. 2004, Авалиани В.М. 2005).
Очевидно, что распространенный атеросклероз коронарных и каротидных артерий приводит к сочетанному нарушению кровоснабжения головного мозга и миокарда, что значительно повышает риск хирургического вмешательства. Выработка тактики хирургического лечения больных ИБС с поражением брахицефальных артерий должна опираться на выделение приоритетных клинико-анатомических факторов по каждому из пораженных сосудистых бассейнов. Одномоментные операции АКШ и каротидной эндартерэктомии (КЭАЭ), на стороне наибольшего или симметричного поражения – не увеличивают риск периоперационных осложнений по сравнению с поэтапными вмешательствами на обоих бассейнах (F. Versaci 2007, Naylor A. R. 2003).
Несмотря на то, что стандартные медико-биологические параметры часто являются основными критериями эффективности лечения в клинических исследованиях, они не отражают самочувствие больного и его функционирование в повседневной жизни. Именно улучшение качества жизни больного после операции, находящее свое отражение в профилях качества жизни, может служить обоснованием для проведения дорогостоящего хирургического вмешательства у конкретной категории больных. (Новик А.А. 2007). Рядом зарубежных авторов отмечено улучшение качества жизни у пациентов, после КЭАЭ и АКШ, в ближайшем послеоперационном периоде
( Dardik A. Minor J. 2002, Y. Tong 2007, C. D.Giuddice 2007).
В настоящее время существует множество работ, в том числе выполненных в нашем Центре, посвященных исследованию качества жизни у пациентов, перенесших оперативное лечение на коронарных или брахицефальных артериях, однако недостаточно данных по исследованию качества жизни у пациентов, перенесших одномоментное вмешательство на коронарных и каротидных артериях в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах.
Цель исследования:
оценить качество жизни у больных с поражением коронарных и
брахиоцефальных сосудов до и после одномоментной и этапной хирургической коррекции.
Задачи исследования:
-
Изучить непосредственные результаты хирургической коррекции у больных с поражением брахиоцефальных и коронарных артерий.
-
Изучить отдаленные результаты хирургической коррекции коронарных и каротидных стенозов.
3. Определить функциональный статус оперированных пациентов в отдаленные сроки после хирургического лечения.
4. Оценить качество жизни у больных до и после хирургической коррекции на основе опросников качества жизни.
Научная новизна:
Впервые в нашей стране будут изучены и проанализированы и сопоставлены непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения у пациентов сочетанным поражением коронарных и брахиоцефальных артерий, с данными оценки качества жизни на основе опросников.
Практическая значимость работы:
Полученные результаты позволят разработать алгоритм диагностики и лечения пациентов с мультифокальным поражением брахиоцефальных и коронарных артерий, определить рекомендации, направленные на улучшение результатов хирургического лечения и качества жизни. Результаты реконструктивных операций на коронарных и каротидных артериях у пациентов с мультифокальным поражением свидетельствует о позитивной оценке состояния пациентов, увеличивают физическую активность, возвращают к привычной социальной и интеллектуальной деятельности, тем самым, улучшая качество жизни больного.
Положения выносимые на защиту:
1. В комплексной оценке эффективности хирургического лечения пациентов с сочетанным поражением коронарных и брахиоцефальных артерий для полного представления влияния заболевания на жизнь больного необходимо использовать не только инструментальные методы исследования, но и методы оценки качества жизни.
2. При выявлении гемодинамически значимого сочетанного поражения коронарных и каротидных артерий необходим дифференцированный подход к выбору хирургической тактики.
3. Независимым фактором риска госпитальной и отдаленной летальности является IV ФК сердечной недостаточности по классификации NYHA, в связи с чем, целесообразно выполнение оперативного вмешательства на раннем этапе заболевания.
4. У пациентов с сочетанным поражением коронарных и каротидных артерий реваскуляризация должна быть как можно более полной, поскольку шунтирование коронарных артерий в сочетании с пластикой брахиоцефальных артерий коррелирует с более низкой частотой поздней стенокардии, уменьшает риск развития инфаркта, инсульта и улучшает длительный прогноз выживания.
5. Критическое поражение коронарного и каротидного бассейнов не следует считать противопоказанием для одномоментного хирургического лечения, если имеются основания для предположения, что долговременная польза превосходит риск операции.
Апробация материалов диссертации
Апробация состоялась 26 декабря 2012 года на объединенной научной конференции отделений: научно-консультативном; хирургического лечения ишемической болезни сердца; рентгенхирургических, электрофизиологических методов исследования и лечения и апробации новейших технологий; сочетанных заболеваний коронарных и магистральных артерий; хирургического лечения ишемической болезни сердца и малоинвазивной хирургии. Диссертация рекомендована к защите.
Публикации
Основные положения диссертации обобщены в виде доклада на ХIV ежегодной сессии Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии (2010 г). По теме опубликовано 4 печатных работы, из них 3 статьи, 1 работа в виде доклада.
Структура диссертации
Тактика хирургического лечения у больных с сочетанным поражением коронарных и каротидных артерий
Представленные данные указывают на то, что у больных с сочетанным поражением коронарных и брахиоцефальных артерий, хирургическая коррекция только одного из пораженных бассейнов сопряжена с повышенным риском декомпенсации кровообращения в неоперированном бассейне в ближайшем и отдаленном периодах после операции. Это привело к развитию двух неразрывно связанных направлений: первое – разработка тактических вариантов хирургического лечения больных с сочетанным атеросклеротическим поражением; второе – совершенствование методов клинической диагностики сочетанных поражений. V.Bernhard с соавторами в 1972 г первый осуществил одномоментную хирургическую коррекцию на каротидных и венечных артериях, с того времени не утихают споры об оптимальном выборе лечении у таких пациентов. На сегодняшний день не существует единой точки зрения на тактику хирургического лечения у пациентов с сочетанным поражением коронарных и брахиоцефальных артерий. Вопрос о выборе хирургической тактики был и остается актуальным по настоящее время. В мировой практике существует несколько мнений о методах хирургической коррекции на коронарном и каротидном бассейнах. Большое количество авторов отдает предпочтение одномоментному вмешательству, когда пациенту выполняется операция на коронарных и каротидных артериях за одно анестезиологическое пособие (8, 26, 61, 64, 100). Авторы, предпочитающие менее травматичное вмешательство предлагают поэтапное хирургическое лечение (26, 29, 70, 81, 111). При одномоментной коррекции высока частота осложнений и летальности, однако многие авторы предлагают выполнение одномоментного хирургического вмешательства больным с критическими поражениями венечных и каротидных артерий, когда имеются выраженные стенозы в данных бассейнах, сопровождающихся церебральной и коронарной недостаточностью или имеющих критические стенозы каротидных и венечных артерий со сниженной фракцией выброса (4, 20, 110 , 138). Приоритетным, в данном подходе к хирургической тактике, является предотвращение возможного неврологического дефицита, возникающего в результате гемодинамических нарушений во время оперативного вмешательства, и возможностью подключения аппарата искусственного кровообращения, в случае возникновения нестабильного состояния со стороны сердца (58, 70, 81). По данным некоторых исследований снижение неврологического дефицита виде инсульта достигает 1%, а летальности до 2-2,4% (73, 80). Существует исследование, где исследовали 257 пациентов, которым выполнялась одномоментная коррекция на коронарных и каротидных артериях. Среди исследуемых - 36% больных имели асимптомные каротидные стенозы, выявленные только при ангиографическом или доплеровском исследовании. Так же 29% пациентов имели гемодинамически значимое поражение ствола ЛКА, 30% имели низкую сократительную функцию сердца, и 30 % пациентов имели стенокардию напряжения и покоя IV ФК. В данном исследовании частота инсульта достигала 3,9% , такая же была летальность. (182). По литературным данным частота встречаемости асимптомных стенозов брахиоцефальных артерий достигает 70% ( 85, 119, 126, 181). Сегодня существуют ряд методов одномоментной хирургической коррекции на коронарных и каротидных артериях. Одна из них заключается в выполнение сначала каротидной эндартерэктомии до начала искусственного кровообращения, а затем, реваскуляризации миокарда (Lusiani 1987) . Этот метод принят большинством практических хирургов. Другой метод представлен в виде одновременного выполнения хирургической коррекции на коронарном и брахицефальном русле во время искусственного кровообращения. Метод предложен Reis R.L. с соавторами в 1997 г. Khaitan L. и соавторами модифицировал данный метод: он предложил выполнять этап на каротидных артериях во время искусственного кровообращения, после того, как был наложен дистальный анастомоз кондуита на коронарную артерию (Khaitan L ., Sutter F.P., Goldman S.M. 2000). Последние годы этот метод приобретает все большее число сторонников.
Небольшое число исследователей придерживаются выполнению коррекции на брахиоцефальном бассейне после выполнения искусственного кровообращения (Rollinson R.D., Toole J.F 1979).
У пациентов с высоким риском неврологических осложнений во время искусственного кровообращения, имеющих окклюзии внутренних сонных артерий с контралатеральной стороны или имеющих в анамнезе нарушения мозгового кровообращения выполняют сначала коррекцию на каротидном бассейне, а затем, на работающем сердце, коронарный этап вмешательства (Казанчан П.О, Мерзляков В.Ю.2003).
Результаты хирургического лечения сочетанных поражений брахиоцефальных и коронарных артерий
Главным преимуществом хирургической коррекции перед медикаментозным лечением у больных с сочетанным поражением венечных и каротидных артерий есть отдаленная выживаемость и качество жизни (28, 125, 178, 186).
Доказано, что ряд таких состояний как инфаркт миокарда, снижение количества госпитализаций, уменьшение функционального класса стенокардии, застойная сердечная недостаточность, продолжительность жизни снижаются при хирургическом лечении ИБС и имеют преимущество перед медикаментозной терапии (9, 11, 169). Сложно объективно оценить как тот или иной способ лечения влияет на исход заболевания имея различные протоколы и принятые стандарты. Чтобы оценить продолжительность качества жизни используют понятие качество жизни/лет (QALY). QALY рассчитывается умножением прогнозируемой продолжительности жизни на поправку качества (0-смерть, 1- полное здоровье). Доказана высокая эффективность хирургической коррекции в сравнении с консервативной терапией у больных с асимптомными стенозами (81, 104). Без хирургического лечения наличие гемодинамически значимых стенозов каротидных артерий, но не имеющих клинической симптоматики завершаются развитием инсультов в 2-5% случаях, и прогрессирует со степенью стеноза артерии. Знание этого факта позволяет резко сократить частоту неврологического дефицита путем хирургического лечения безсимптомных стенозов в отдаленном послеоперационном периоде. Было проведено исследование ACAS, целью которого была сравнительная оценка хирургического и медикаментозного лечения у больных с бессимптомными стенозами каротидных артерий. Исследование было рандомизированым, мультицентровым, проспективным. По данным полученным в результате ACAS было установлено, что хирургическом лечении по сравнению с консервативной терапией, риск развития инсульта составлял 1% к 2,3% соответственно. Исследование также показало, что чтобы предотвратить развитие одного нарушения мозгового кровообращения в течение пяти лет, нужно провести девятнадцать каротидных эндартерэктомий (62).
Качество жизни до операции
Данные анкетирования пациентов I и II групп по опроснику SF-36 до операции представлены в таблице 3. 2.2 Методы исследования
Всем пациентам проводился стандартный комплекс диагностических процедур по протоколу , который включал в себя клиническое исследование, в обязательном порядке применяли инструментальные методы исследования: электрокардиографическое исследование в 12 стандартных отведениях, электрокардиография в покое, ультразвуковое дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий, селективная коронарография и ангиография дуги аорты и ее ветвей. Был собран подробный анамнез жизни и болезни пациента, сопутствующей патологии, наличия группы инвалидности трудоспособности на момент госпитализации в стационар НЦССХ для оперативного лечения. Учитывались факторы риска развития МФА, такие как: пол, возраст, артериальная гипертензия, дислипидемия, нарушение толерантности к углеводам или сахарный диабет, ожирение, курение, гиподинамия. Артериальной гипертензией считалось повышение систолического давления 135 мм.рт.ст. и уровень диастолического давления 85 мм.рт.ст. Гиперхолестеринемией считалось повышение уровня общего холестерина более 6,2 ммоль/литр. Нарушение толерантности к углеводам - уровень глюкозы в плазме крови натощак 6,1 ммоль/литр. Ожирением считали превышение индекса массы тела более 30 кг/м2. Учитывался функциональный класс стенокардии, а также атипичную клиническую картину болевого синдрома. Кроме функционального класса стенокардии, принимали во внимание тяжесть сердечно-сосудистой недостаточности по классификации по NYHA. Учитывали частоту применения нитратов: количество нитроглицерина для купирования приступа, а также дозу нитроглицерина за сутки. Перенесенный инфаркта миокарда в анамнезе подтверждался наличием постинфарктных рубцовых изменений на электрокардиограмме и/или наличием зон гипокинеза по данным ультразвукового исследования сердца.
Подтверждением перенесенного нарушения мозгового кровообращения являлись постинсультные изменения (кисты) по данным компьютерного исследования (МРТ, КТ) головного мозга.
Электрокардиографическое исследование Электрокардиографическое исследование проводилось всем пациентам исследуемых групп при поступлении в стационар. Исследование выполнялось на четырехканальном аппарате «Mingograph 42-В» фирмы Elema (Швеция), на шестиканальном аппарате «Sicard-400» фирмы Siеmens (Германия), со скоростью 25 мм/сек. ЭКГ выполняли в трех стандартных отведениях, трех униполярных отведениях от конечностей и шести униполярных грудных отведениях. Анализируя данные ЭКГ выявлено, что у большая часть больных имела синусовый ритм – в 94,5% и 97% случаев в I и II группе. У одного больного (2,3%) I группы отмечена постоянная нормоформа фибрилляция предсердий. Электрическую ось с отклонением влево была у 55,6% и 53,8% пациентов в I и II группе, или была в горизонтальном положении - 14,7% и 13,9% в I и II группе соответственно, это свидетельствовало о перегрузке миокарда ЛЖ. При гипертрофии миокарда электрическая ось сердца бывает горизонтальной или отклоненной влево, но она может быть и нормальной или вертикальной. Гипертрофия левого желудочка на ЭКГ выглядит как высокий зубец R в V4 V5 и глубокий зубец R в отведениях V1, V2. Комплекс QRS в V5 чаще форму qR или R, реже qRS. Достоверным признаком гипертрофии левого желудочка является возрастание зубца R в V5 до той же или превосходящей величины R в V4; несколько признаков Соколова — Лайона, сумма амплитуд зубца R в V5 и зубца S в V1 или V2 больше 35 мм 45 мм , амплитуда R в aVL более 11 мм, в V5 или V6 — более 25 мм, амплитуда S в V1 или V2 больше 20 мм. Кроме вышеуказанных изменений гипертрофию подтверждают, а порой и указывают на более глубокие изменения наличие вторичных дистрофических изменений миокарда дискордантные изменения сегмента RST и зубца Т по отношению к зубцу R в левых и зубцу S в правых грудных отведениях. Дискордантные изменения начальной и конечной части желудочкового комплекса в сочетании с формой R (или qR с очень маленьким зубцом q) комплекса QRS в левых и формой rS (или QS) в правых грудных отведениях соответствуют систолической перегрузке левого желудочка, присутствующая при стенозе устья аорты или артериальной гипертензии (144). Изменения на электрокардиограмме зависят от степени изменений перфузии левого желудочка. В начале заболевания электрокардиограмма имеет вид нормальной ЭКГ. При прогрессировании заболевания, по мере возрастания нагрузки на миокарда ЛЖ , электрическая ось имеет отклонение влево. По мере нарастания систолической перегрузки , приводящей к коронарной недостаточность меняется форма и глубина сегмента RS, формируются двухфазных или отрицательных зубцов Т.
Статистическая обработка материалов
Большая часть вопросов анкеты затрагивает физическое восприятие боли, в связи с чем методика подходит для изучения качества жизни у пациентов страдающих ИБС, ХСН, и другой сердечно-сосудистой патологией.
- «Минесотский опросник» качество жизни при ХСН (Minnesota Living with Heart Failure Questionnare – MLHFQ), разработан Nector T, Cohn S в 1987г. Опросник можно считать профилем, который рекомендуется для определения качества жизни у пациентов, страдающих ХСН. Ответы на 21 вопрос даются больным самостоятельно. Результатом может быть сумма баллов от 0 до 105 баллов. В данном профиле большие значения величин качества жизни говорят о более низком уровне жизни, и наоборот, меньшее количество баллов свидетельствует о большем уровне качества жизни. Интересной и значительной функцией данного опросника качества жизни больных с ХСН позволяет проследить за эффективностью лечения. Важно помнить, что самооценка пациентами своего самочувствия никак не заменяет клинического эффекта, в результате применения лечения.
Оценивая эффективность лечения больного с ХСН применяют три стороны оценки: клиническую и гемодинамическую эффективность, влияние на качество жизни, и влияние на длительность жизни и выживаемость (18). объема работы, и влияние на качество работы,
-социальное функционирование, когда эмоциональное или физическое состояние снижает социальную активность, -интенсивность боли, влияющая на деятельность больного, -жизнеспособность, т.е., ощущение полноты энергии, сил, - «SF-36» (Medical Outcomes Study 36 – Item Short Form Health Survey) –один из самых популярных опросников. SF-36 был разработан в США для исследования функционального статуса больного в страховании здоровья. (Rand Corporation, Santa Monica, California, USA). Более чем в 90% клинических исследований в России используется опросник SF-361. Популяционные показатели качества жизни по опроснику SF-36 (6). Результаты опросника представляются в виде баллов по 8 шкалам. Более высокие показатели величин указывают на более лучшее качество жизни. 100 очков - наивысший балл, соответствующий полному здоровью.
В SF – 36 оцениваются следующие категории:
-общее состояние здоровья - субъективная самооценка больного своего состояния здоровья в данное время, и перспектив лечения,
-физическое функционирование, степень, в которой здоровье ограничивает физические нагрузки (движение, выполнение тяжелой физической нагрузки, самообслуживание и т.д.),
-воздействие физического состояния на ролевые действия ( бытовая деятельность, работа),
-воздействие эмоционального состояния на ролевое функционирование т.е. увеличение затраты сил и времени на выполнение обычного
-самооценка психического здоровья, включающая характер настроения. SF – 36 всеобъемлюще охватывает параметры качества жизни. Работы по оценке качества жизни, которые проводились в мировых клиниках и институтах, у пациентов с разной патологией подтвердили его надежность, валидность и чувствительность.
Обследование больных проводилось в рамка протокола исследования качества жизни и включало два компонента: заполнение опросников больными и заполнение амбулаторных карт. Статистическая обработка материалов Показатели средних, минимальных и максимальных величин, стандартных отклонений, обработку переменных величин (параметрических и непараметрических) полученных в результате нашего исследования проводили при помощи пакета статистических программ SPSS version 11.5 for Windows (SPSS Inc, Chicago, IL) и Stata version 7.0 for Windows (Stata Corporation). С помощью стандартных методов вариационной статистики медико-биологического профиля производили сравнение средних показателей. Выявляя большие различия между средними значениями различных совокупностей первоначально сопоставляемых групп пациентов использовали критерий Стьюдента для продолжительных переменных, для категориальных переменных тест . При значениях р0,05, данные считались статистически достоверными. Статистическая обработка полученных данных проводилась путем логис тического и линейного регрессионного анализа.
Общая характеристика оперативных вмешательств
За период с января 2001 по май 2010 года 44 пациентам было выполнено одномоментное вмешательство на коронарных и каротидных артериях и 36 пациентам было выполнено этапное хирургическое лечение. Пациентом I группы была выполнена прямая реваскуляризация миокарда в сочетании с каротидной эндартерэктомией.
В зависимости от количества пораженных артерий в первой группе было выполнено в первую очередь каротидная эндартерэктомия на стороне со значимым поражением СА, а затем коронарное шунтирование: 4 (9,1%) больным - один шунт, 18 (40,1%) пациентам - два шунта, 12 (27,3%) больным- три шунта, 11 (25%) - четыре шунта и 1 (2,3%) больному -шунтирование 5 коронарных артерий. Всего было наложено 98 дистальных анастомоза. В качестве кондуитов были использованы лучевая или маммарная артерии или большая подкожная вена; 40 (40,1%) - ВГА, 19 (19,4%) – лучевая артерия, 38 (38,8%) – аутовенозных шунтов. Без искусственного кровообращения, по малоинвазивной методике было выполнено 4 (9,1%) вмешательства. В сочетании с трансмиокардиальной лазерной реваскуляризацией 5 (11,4%) вмешательств. Резекция аневризмы левого желудочка выполнялась в 2 (4,5%) случаях. Во второй группе один шунт был наложен в 3 (8,3%) случаях, два шунта было наложено в 16 (44,4%) случаях, три шунта в 10 (36%) случаях, четыре шунта в 7 (19,4%) случаях. Всего было всего наложено 97 дистальных анастомоза. В качестве кондуитов были использованы: ВГА - 21 (58,3%), лучевая артерия – 25 (69,4%), аутовенозных шунтов - 51 (52,6%). Непосредственные результаты хирургического лечения Основным критерием в оценке эффективности хирургического лечения являются такие показатели как выживаемость и летальность. В ближайший послеоперационный период, в дополнение к вышеуказанным, присоединяются послеоперационные осложнения (47, 49, 145, 174). В связи с этим, мы особенно тщательно подошли к анализу послеоперационных осложнений со стороны центральной нервной системы (неврологический дефицит, преходящие или стойкие нарушения мозгового кровообращения, когнитивные расстройства) и со стороны сердца (инфаркт миокарда, нарушения ритма сердца) (19, 55, 168). В раннем послеоперационном периоде у пациентов были выявлены следующие типы осложнений, представленные в таблица 6. В 23 (52,2%) случаях в нашем наблюдении у пациентов первой группы отмечалось гладкое течение в ближайшем послеоперационном периоде. В 1 (2,3%) случаях в I группе в раннем послеоперационном периоде наблюдалось острое нарушение мозгового кровообращения, по данным КТ головного мозга был диагносцирован ишемический инсульт, в течении недели прогрессировала мозговая симптоматика с последующим отеком головного мозга. На 21 сутки зафиксирована смерть больного. По данным патологоанатомического исследования причиной смерти явилась прогрессирующая полиорганная недостаточность вследствие вклинения головного мозга. У двух (4,5%) пациентов
I группы и двух (5,5%) пациентов II группы в раннем послеоперационном периоде выявлялся неврологический дефицит в виде транзиторных ишемических атак, которые проявлялись в виде очаговой неврологической симптоматики. У одного (2,3%) пациента I группы выявлены когнитивные нарушения: расстройства личностного характера и интеллектуально-мнестические расстройства. Не глубокий неврологический дефицит в виде снижения поверхностных рефлексов наблюдалась у всех больных исследуемых групп. На фоне ноотропной терапии не грубая неврологическая симптоматика регрессировала в течении суток, и являлась транзиторным нарушением мозгового кровообращения. У 3 (6%) пациентов I группы и 1 (2,8%)
II группы зафиксирована острая постгипоксическая энцефалопатия. У двух (4,5%) пациентов I группы с острым неврологическом дефицитом в раннем послеоперационном периоде диагносцирован отек мозга. У одного (2,3%) пациента I группы и одного (2,8%) больного II группы в первые сутки после операции наблюдалась продуктивная психогенная реакция в виде галлюцинаций, бредовых расстройств, потери ориентации в пространстве и времени. Надо отметить, что данные пациенты имели в анамнезе длительные эпизоды злоупотребление алкоголем. На фоне ноотропной и метаболической терапии мы наблюдали регресс симптоматики. Серьезные осложнения со стороны центральной нервной системы в раннем послеоперационном периоде приводили к удлинению сроков нахождения в реанимации в частности и в стационаре в последствии. Госпитальная летальность в I группе имела место в 2(4,5%) случаях, во II группе - в 1 (2,8%) случаях. В I группе наблюдалась одна (2,3%) смерть, пациент погиб от полиорганной недостаточности, наступившей в следствии отека мозга. Второй (2,3%) пациент I группы умер от ОСН. Во II группе смерть пациента (2,8%) наступила в результате ОСН. Все пациенты умершие до операции были в IV ФК по NYHA и имели множественные поражения коронарных артерий и двусторонние критические поражения каротидных артерий.
