Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современный взгляд на отдаленные результаты хирургического лечения расслаивающих аневризм аорты I типа (обзор литературы) 9
1.1 Частота встречаемости и этиология расслаивающей аневризмы аорты 9
1.2 Факторы, способствующие расслоению стенки аорты 20
1.3 Краткий обзор хирургических методик 25
1.4 Непосредственные результаты и осложнения госпитального периода 27
1.5 Отдаленные результаты протезирования восходящей аорты и дуги 31
1.6 Качество жизни пациентов после хирургического лечения аневризм аорты 41
Глава II. Материалы и методы исследования 47
2.1 Общая характеристика клинического материала 47
2.2 Наблюдение в отдаленном периоде 53
2.3 Статистическая обработка данных 63
Глава III. Отдаленные результаты и качество жизни пациентов после хирургического лечения расслаивающих аневризм аорты I типа 66
3.1 Отдаленная летальность и ее причины 66
3.2 Нелетальные осложнения и их факторы риска 72
3.3 Динамика функционального состояния пациентов 84
3.4. Оценка качества жизни 86
Глава IV. Обсуждение полученных результатов 92
Заключение 104
Выводы 112
Практические рекомендации 114
Список литературы
- Факторы, способствующие расслоению стенки аорты
- Отдаленные результаты протезирования восходящей аорты и дуги
- Статистическая обработка данных
- Нелетальные осложнения и их факторы риска
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Проблема хирургического лечения расслаивающей аневризмы аорты I типа является одной из сложнейших в сердечно-сосудистой хирургии. Значительная часть больных погибает еще на догоспитальном этапе. Расслоение аорты встречается у 1 из 10000 госпитализированных больных. Один случай разрыва или расслоения аорты приходится в среднем на 400 вскрытий. По данным В.И.Бураковского и Л.А.Бокерия (2001) расслаивающие аневризмы аорты в 1.1% случаев бывают причиной внезапной смерти.
Достижения современной медицины позволяют диагностировать данную патологию на более ранних этапах и довести больного до операционного стола, что приводит к увеличению количества выполняемых операций. Однако, в отдаленном периоде после хирургического вмешательства у данной категории больных развиваются осложнения со стороны дистальных, неоперированных отделов аорты, такие как расширение, дальнейшее расслоение аортальной стенки и разрыв.
Переход расслоения на дугу аорты происходит приблизительно в 30% случаев (Nguen В, Muller М, 1999). Аневризма дуги аорты, разрыв или массивный ложный просвет в дуге аорты, расслоение брахиоце-фальных сосудов являются показаниями к протезированию дуги (Kazui Т, 2002; Vorp DA, 2003; Малашенков А.П., 2008). Существует мнение, что протезирование дуги аорты в каждом случае расслоения I типа предотвращает расширение дистальных отделов и снижает процент повторных операций на аорте (Lai DT, 2002; Nienaber AC, 2003; В.А.Сорокин, 2006). Однако хирургия дуги аорты связана с высоким операционным риском, в связи с чем необходимо тщательно взвешивать все за и против (Patel PD, 2008; Motomi Shiono, MD, 2006).
По многочисленным данным литературы факторами риска формирования аневризмы дистальных отделов аорты, связанных с этим повторных операций и разрывов аорты, являются наследственные заболевания соединительной ткани, такие как синдром Марфана, синдром Тернера и др. (Dietz НС, 1995; Pamela Т. Johnson, 2007; Oderich GS, 2005). Анализ влияния этиологического фактора, сопутствующих заболеваний и послеоперационного ведения пациента на отдаленные результаты поможет в уточнении объема хирургического вмешательства в популяциях с более агрессивным течением заболевания.
Большинство исследований, проведенных после протезирования аорты, посвящены оценке результатов по таким показателям, как выбор оптимального срока хирургической коррекции, смертность, свобода от специфических осложнений, динамика функционального класса.
Для более полного представления о влиянии хирургического лечения на жизнь больного необходимо изучение качества жизни. Качество жизни является важным, самостоятельным показателем состояния здоровья больных и должно обязательно изучаться наряду с другими клиническими и инструментальными показателями (Бокерия Л.А., 2005; Гиляревский С.Р, 2000).
Таким образом, все вышеизложенное определяет актуальность исследования отдаленных результатов и качества жизни пациентов после хирургической коррекции расслаивающей аневризмы аорты I типа.
Цель и задачи исследования
Целью нашего исследования явилась оценка отдаленных результатов и качества жизни пациентов после хирургического лечения расслаивающей аневризмы аорты I типа.
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:
Изучить отдаленные результаты хирургической коррекции расслоения аорты I типа.
Определить факторы риска, влияющие на летальность и формирование осложнений со стороны стенки аорты в отдаленном периоде.
Определить влияние этиологических факторов, сопутствующих заболеваний и особенностей консервативной терапии в отдаленном периоде на судьбу дистальных отделов аорты.
Сравнить отдаленные результаты и показатели качества жизни в зависимости от объема хирургической коррекции: изолированное протезирование восходящей аорты и протезирование восходящей аорты одномоментно с протезированием дуги.
Научная новизна и практическая значимость
Настоящая работа является первым в нашей стране обобщающим исследованием, посвященным оценке отдаленных результатов и качества жизни пациентов после хирургической коррекции расслаивающей аневризмы аорты I типа. Такое комплексное исследование имеет важное практическое значение для оценки эффективности хирургического лечения у данной категории больных.
Изучена судьба резидуальной аорты в зависимости от объема оперативного вмешательства. Установлено, что формирование аневризмы дистальных отделов происходит чаще в группе ограниченного протезирования восходящей аорты. Определены факторы риска развития аневризмы, реоперации и летальности в отдаленном послеоперационном периоде.
Большое практическое значение имеют полученные данные об отсутствии достоверных различий в отдаленной летальности, свободы от реоперации, а также качества жизни в зависимости от объема оперативного вмешательства у пациентов с РАА I типа.
Полученные результаты позволят осуществить индивидуальный подход к ведению пациента в послеоперационном периоде и разработать рекомендации, направленные на улучшение динамического наблюдения и предотвращение неблагоприятных осложнений со стороны стенки аорты.
Внедрение е практику.
Основные положения диссертационного исследования, научные выводы и практические рекомендации внедрены в клиническую практику отдела реконструктивной хирургии и корня аорты НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН и могут быть использованы в других кардиологических и кардиохирургических клиниках.
Положения, выносимые на защиту.
Основными причинами летальных осложнений в отдаленном послеоперационном периоде являются сердечно-сосудистые осложнения (ОНМК, ОИМ, СН) и формирование аневризмы дистальных отделов аорты, связанные с ними операции и разрывы аортальной стенки.
Факторами, ухудшающими отдаленные результаты, являются молодой возраст на момент первичного вмешательства, функционирующий ложный просвет, повторные операции на аорте и отягощенный семейный анамнез.
Выживаемость в отдаленном периоде не зависит от объема резекции аорты и составляет 78% в группе изолированного протезирования восходящей аорты и 73% в группе вмешательства на дуге аорты.
Объем хирургического вмешательства не оказывает влияния на качество жизни пациентов в отдаленном периоде. Отмечается тенденция к снижению качества жизни в отдаленные сроки у пациентов, перенесших осложнения в раннем послеоперационном периоде.
Апробация диссертации.
Апробация состоялась 8 декабря 2010 года на объединенной научной конференции отделения реконструктивной хирургии и корня аорты, отделения рентгенхирургических, электрофизиологических методов исследования и лечения и апробации новейших технологий; рентгенодиагностического отделения; научно-консультативного отделения; группы ультразвукового исследования сердечно-сосудистой и общей патологии; отделения хирургического лечения сочетанных заболеваний коронарных и магистральных артерий; отделения реабилитации больных ИБС Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН. Диссертация рекомендована к защите.
Публикации.
Основные положения диссертации обобщены в виде докладов, тезисов и доложены на XII ежегодной сессии Научного Центра сердечнососудистой хирургии (2008), а также на XIII, XIV и XVI всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (2007, 2008, 2010). По теме работы опубликовано 9 печатных работ, из них 3 статьи.
Объем и структура работы.
Факторы, способствующие расслоению стенки аорты
Острое расслоение аорты I типа по De Вакеу или А типа по Стенфордской классификации является состоянием с высокой степенью летальности от 1 до 2% в час. Без хирургического вмешательства в первые 24 часа от появления симптомов погибает 20% пациентов, к.48 часам - 30%, к 7 суткам - 40%, и 50% пациентов погибает в течение первого месяца [138].
Причинами развития расслаивающей аневризмы аорты могут быть врожденные и приобретенные заболевания. К первым относятся синдром Марфана, семейные расслоения аорты, синдром Лойеса-Дитца, двухстворчатый аортальный клапан, коарктация аорты, ко вторым -длительно существующая артериальная гипертензия, децелерационныи синдром, хронические системные воспалительные заболевания стенки сосудов, ятрогенные расслоения [138].
Среди наследственных заболеваний синдром Марфана является наиболее распространенным. Синдром Марфана встречается приблизительно у 0.02% населения и представляет собой заболевание соединительной ткани с-. характерным поражением ряда систем организма (костно-мышечной, сердечно-сосудистой, респираторной, центральной нервной системы, а также поражением глаз) [107]. Приблизительно у 25% пациентов не прослеживается семейная история болезни. Они представляют собой спорадические случаи с впервые возникшими мутациями [130].
Причиной синдрома Марфана является мутация гена фибриллина-1 (FBN1), расположенного на длинном плече 15 хромосомы. Известно более 100 мутаций в гене фибриллина-1, что приводит к кодированию дефектного белка в экстрацеллюлярном матриксе [138]. Подавляющее большинство этих мутаций уникально для пораженных семей или индивидуумов [68]. Всего 12% мутаций данного гена было найдено более 1 раза у неродственных пациентов. На данный момент времени, ни локализация мутации, ни тип задействованной аминокислоты не являются достаточными для прогноза фенотипических проявлений синдрома Марфана [130][55][106]. Существует также второй локус, ответственный за развитие болезни, так называемый MFS2-noKyc, картированный на Зр24-25 [130][107].
Мутации FBN-1 могут приводить к состояниям схожим с синдромом Марфана, включая MASS-фенотип (миопия, пролапс МК, дилатация аорты, кожно-скелетные поражения) и семейную эктопию хрусталика [138][130].
Таким образом, молекулярное тестирование не является ни специфичным, ни чувствительным для синдрома Марфана. Диагностика синдрома Марфана проводится по клиническим признакам с учетом современной классификации Ghent Nosology, разработанной в 1995г. Сердечно-сосудистые проявления, такие как аневризма восходящего отдела аорты и расслоение аорты, встречаются более чем у 50% пациентов с данным синдромом [130] [13 8].
В 2005г Loeys и Dietz описали новый синдром, причиной которого являются гетерозиготные мутации в генах, кодирующих рецепторы (I и II) трансформирующего фактора роста р\ На данный момент известно 29 мутаций гена TGFBR2 и 13 TGFBR1 [123][122].
Семейство цитокинов TGFB содержит более десяти сигнальных молекул, секретируемых в экстрацеллюлярный матрикс. Эти молекулы действуют через комплекс сигнальных путей на разные типы клеток, влияя на их рост, развитие, дифференциацию, пролиферацию и смерть [65]. Эти цитокины участвуют в формировании коронарного кровотока, развитии миокарда желудочков во время эмбриогенеза, а у взрослых влияют на ремоделирование сосудов и гипертрофию миокарда [42].
В популяции с дефектным рецептором TGFB наблюдается избыточное отложение коллагена и дезорганизация эластина в экстрацеллюлярном матриксе, что ведет к ослаблению сосудистой стенки, дилатации и расслоению [122]. На сегодняшний день описано 52 семьи с подобными мутациями. Для синдрома Лойеса-Дитца характерны следующие симптомы: гипертелоризм (90%), несрастание небных костей и раздвоение язычка (90%), извитость артериальных сосудов (84%), краниосиностоз (48%), ОАП (35%), ДМПП (23%), аномалия Арнольда-Киари I типа (20%), задержка развития (15%), гидроцефалия (15%). Кроме этого могут наблюдаться деформация грудной клетки и косолапость [122].
Некоторые фенотипические проявления синдрома Лойеса-Дитца перекрываются с признаками, характерными для синдрома Марфана. Для клиницистов крайне важно дифференцировать эти состояния, так как они имеют разный прогноз, продолжительность жизни, возраст аортальных осложнений. Синдром Лойеса-Дитца имеет определенные генотипические и фенотипические черты, не встречающиеся при синдроме Марфана [179] [123].
У двух третей пациентов с синдром Лойеса-Дитца наблюдается аневризматическое расширение артериальных сосудов за пределами аорты, в том числе в легочных, коронарных, позвоночных, каротидных, подключичных, селезеночных и других артериях [105].
Особенностью синдрома Лойеса-Дитца является развитие аневризмы и расслоения аорты в детском и молодом возрасте и при нормальном диаметре сосуда (менее 4,5 см). Средняя продолжительность жизни составляет 37 лет. Ведущей причиной летальности являются расслоения и разрывы грудной (67%) и брюшной (22%) аорты, внутричерепные кровотечения (7%). Средний возраст эпизодов расслоения составляет 26 лет. Описан случай смерти от расслоения аорты в шестимесячном возрасте. Отмечается и повышение риска сосудистых осложнений у беременных с синдромом Лойеса-Дитца [179].
Отдаленные результаты протезирования восходящей аорты и дуги
Из отделения приобретенных пороков сердца Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН (руководитель проф. Г.И. Цукерман), а в дальнейшем отделения хирургии корня аорты (руководитель д.м.н. член-корреспондент РАМН, А.И. Малашенков) с января 1993г по декабрь 2006г был выписан 161 пациент, прооперированный по поводу расслаивающей аневризмы восходящей аорты и дуги. Все пациенты относились к I типу расслоения по классификации Дебейки.
Госпитальная летальность составила 10,1%. 39% погибших пациентов поступили в клинику в остром периоде расслоения, семнадцати процентам больных дополнительно выполнялось аортокоронарное шунтирование, а у 11% пациентов одномоментно проводилось вмешательство на атриовентрикулярных клапанах. Двое пациентов оперировались после предшествующего хирургического вмешательства на сердце. Таким образом, высокая смертность обусловлена исходной тяжестью пациентов.
Наиболее частыми причинами возникновения расслаивающих аневризм восходящего отдела аорты и дуги в наших наблюдениях явились генерализованный медионекроз — 55,28%, атеросклероз — 30,43%, наследственные заболевания соединительной ткани — 12,42%. Все остальные причины составили в совокупности 8,36% случаев.
Из ранее перенесенных кардиохирургических вмешательств отмечается протезирование аортального клапана за 9 и за 5 лет до расслоения, операция по поводу коарктации аорты за 10 лет до эпизода расслоения, ушивание раны сердца по поводу ножевого ранения за 11 лет до протезирования восходящей аорты.
Наиболее частым сопутствующим состоянием была артериальная гипертензия, наблюдавшаяся у 78,88% пациентов. Причем первая степень артериальной гипертензии обнаружилась у 31(24,40%), вторая — у 41(32,28%) и третья - у 55(43,30%) пациентов.
Расслоение аорты I типа наблюдалось у 107(66,46%) пациентов, из них в остром периоде было прооперировано 30(28,03%) пациентов. ПА тип расслоения по классификации НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева наблюдался у 54(33.54%) пациентов, из них в остром периоде прооперировано 13(24,07%) пациентов.
Большинство пациентов к моменту операции находились в средне-тяжелом, тяжелом и крайне тяжелом состоянии (85,1%). В относительно удовлетворительном состоянии было 14,9% больных. Для оценки тяжести исходного состояния мы пользовались классификацией Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (NYHA) и классификацией Н.Д. Стражеско и Х.В. Василенко, отражающей степень нарушения кровообращения (таблица 2.2 и 2.3). Таблица 2.2 Распределение пациентов по функциональному классу
Наиболее частым предоперационным осложнением была выраженная недостаточность аортального клапана (более 2,5 степени) — 101(62,73%) пациент. Из других предоперационных осложнений наблюдались тампонада - 3(1,86%), гемоперикард — 9(5,59%), кардиогенный шок - 4(2,48%), неврологические осложнения — 12(7,45%), синдром малперфузии — 17(10,56%). Помимо основного заболевания у 12(7,45%) пациентов диагностированы сопутствующие пороки, потребовавшие одномоментной коррекции: порок митрального клапана - 7(4,35%), порок трикуспидального клапана - 8(4,97%), ДМЖП - 1(0,62%), ДМПП - 1(0,62%). Сопутствующее аортокоронарное шунтирование выполнено у 8(4,97%) пациентов.
Были использованы следующие хирургические техники: операция Бенталла-Де Боно - 140(86,95%), из них 23(16,43%) пациентам выполнялось вмешательство на дуге аорты, раздельное протезирование аортального клапана и восходящей аорты с полным протезированием дуги аорты проводилось одной пациентке, операция Каучукоса использована в одном случае, супракоронарное протезирование - 19(11,80%), из них у 11(57,89%), вмешательство расширено на дугу аорты. Двум пациентам выполнено протезирование брахиоцефального ствола.
Таким образом, дуга аорты была прооперирована у 35(21,74%) пациентов. Среди них частичное протезирование дуги было проведено 13(37,14%) пациентам, полное протезирование 22(62,86%) больным. Причем как полное, так и частичное протезирование дуги проводилось в более поздний период (с 1998г) (рисунок 2.1).
Статистическая обработка данных
Формирование аневризмы, требующее оперативного лечения, встречалось реже во второй группе. Так, если в первой группе аневризма дистальной аорты сформировалась у 25 пациентов (28,7%), то во второй группе только у четырех (12,51%) больных.
Из шести пациентов с расширением проксимальных отделов аорты после супракоронарного протезирования у двоих наблюдалась недостаточность аортального клапана Зет. Пациентке Г. планировалось проведение повторной операции на восходящей аорте. К сожалению, в процессе подготовки к операции пациентка попала в дорожно-транспортное происшествие с летальным исходом. Пациент Б. от повторного оперативного вмешательства отказался.
Нами также было изучено влияние артериальной гипертензии на расширение дистальных отделов. Пациенты были разделены на две группы в зависимости от уровня артериального давления. К первой группе были отнесены пациенты с уровнем систолического артериального давления менее 139 мм рт ст. Вторую группу составляют больные с уровнем САД 140ммртст и более. На рисунке 3.4 показана зависимость актуарной свободы от расширения дистальных отделов аорты от различных уровней систолического артериального давления.
Статистически достоверных различий в описанных группах не выявлено. Зависимость расширения дистальных отделов аорты от терапии Р-блокаторами в отдаленном периоде выглядит следующим образом (рисунок 3.5). Рисунок 3.5. Зависимость расширения дистальных отделов аорты в отдаленном послеоперационном периоде в зависимости от терапии i-блокаторами.
Свобода от аневризматического расширения дистальных отделов аорты на 5, 10 и 15-тый годы после операции в группе больных принимающих Р-блокаторы составляла 81,7%, 70% и 70% . В группе пациентов без применения р-блокаторов данные показатели составляли 69,5%, 69,5% и 34,73% соответственно. Как видно из графика статистически значимая разница между данными группами отсутствует.
Из остальных нелетальных осложнений в первой группе чаще всего встречались неврологические осложнения (12 пациентов). Острое нарушение мозгового кровообращения наблюдалось у 9 пациентов, причем у трех из них отмечались повторные ОНМК. Транзиторные ишемические атаки отмечались у 3 пациентов, у одного из них - повторные ТИА. Два пациента из этой группы больных страдают пароксизмальной и один постоянной формами фибрилляции предсердий, с чем и связаны нарушения мозгового кровообращения. У остальных пациентов осложнения связаны с неадекватным контролем антикоагулянтной терапии.
Нелетальный инфаркт миокарда отмечался у двух пациентов (2,33%). Один из них перенес ИМ на третий год после операции, второй перенес два ИМ через 13 и через 15 лет после протезирования аорты. Инфекционные осложнения наблюдались в четырех случаях. У одной пациентки развился первичный инфекционный эндокардит трикуспидального клапана на 13-тый год после операции. За несколько недель до развития инфекционного эндокардита у пациентки произошла травма стопы. Больная успешно прооперирована в ОХКА НЦССХ им. А.Н. Бакулева. В одном случае пациент отказался от операции по поводу эндокардита аортального протеза. Осложнение развилось на 13-тый год после операции предположительно после посещения стоматологического кабинета. У третьего пациента на второй год после операции диагностирован остеомиелит грудины. Больной пролечен по месту жительства. У пациента С. был выявлен сепсис на 4 год после второй реоперации, проведенной в другом отделении (протезирование нисходящей грудной аорты и брюшной аорты).
Во второй группе неврологические осложнения были выявлены у трех больных: ОНМК- у 2-х пациентов (6,25%), ТИА - у одного (3,13%). У одной пациентки диагностирована постоянная форма трепетания предсердий, одна больная самостоятельно отменила пероральные антикоагулянты после перенесенного желудочно-кишечного кровотечения, третий пациент страдает артериальной гипертензией III степени.
Острый инфаркт миокарда в отдаленном послеоперационном периоде произошел у двух больных (6,25%). В обоих случаях ИМ произошел через год после операции. Как в первой, так и во второй группе наблюдалось такое осложнение как ишемия внутренних органов. Пациенту М. из первой группы была проведена операция униканализации брюшной аорты в супра-, интер- и инфраренальном отделе путем иссечения расслаивающей мембраны через шесть лет после первичной операции. Пациент X. перенес операцию резекции расслаивающей аневризмы аорты с аорто-общеподвздошным бифуркационным протезированием и протезированием чревного ствола, верхнебрыжеечной артерии и обеих почечных артерий через 6 месяцев после операции на восходящей аорте. Больной А. через год после протезирования восходящей аорты выполнена униканализация брюшного и нижнегрудного отделов аорты путем иссечения расслаивающей мембраны в супра-, интервисцеральном и инфрареальном отделе брюшной аорты. Во второй группе ишемия внутренних органов стала причиной операции на дистальных отделах в одном случае. Пациенту выполнена униканализация брюшной аорты с интимэктомией через год после первичного вмешательства.
Еще одним показателем, характеризующим результаты оперативного лечения, является свобода от повторных операций. По нашим данным степень свободы от реоперации составляет в первой группе на 1, 5, и 10 годы 99%, 82%, 70,% соответственно. В группе 2 эти показатели составили 91%, 81% и 81%. Статистически достоверной разницы не выявлено.
Нелетальные осложнения и их факторы риска
Наше исследование подтверждает результаты, полученные группой медицинского центра университета Пенсильвании. В данном исследовании возраст на момент первичного вмешательства менее 45 лет был значимым фактором риска повторных операций на аорте [79]. Группа ученых из Сеула также показывает, что молодой возраст является фактором риска повторных операций [109].
По нашему мнению подобные результаты вполне объяснимы. В группе больных, оперированных до 45 лет, чаще встречались пациенты с патологией соединительной ткани, такие как: синдром Марфана, синдром Шершевского-Тернера, пациенты с отягощенным семейным анамнезом без внешних признаков патологии соединительной ткани и медионекрозом. Доказано, что при наследственной патологии соединительной ткани течение болезни более агрессивное [38][129][90][179][105], а, следовательно, пациентам может понадобиться протезирование более чем одного отдела аорты. Кроме того, пациенты старшей возрастной группы чаще отказывались от повторного хирургического вмешательства, несмотря на рекомендации врачей.
По мнению некоторых авторов, важным фактором, влияющим на результаты операции в отдаленном периоде, является артериальная гипертензия [183]. В группе обследованных нами больных 52,1% имели завышенные цифры артериального давления. Причем у многих пациентов повышение артериального давления не сопровождалось клинической симптоматикой. Большинство таких пациентов не знали о необходимости приема антигипертензивных препаратов. Тринадцать пациентов с уровнем САД более 140 мм рт ст не получало гипотензивной терапии, а 53 находились на таблетированных препаратах без достижения необходимого эффекта. Из них 19 пациентов были на 3-х компонентной схеме.
При анализе влияния артериальной гипертензии на частоту расширения дистальных отделов аорты мы не выявили четкой связи между уровнем артериального давления и формированием аневризмы в дистальных отделах аорты, что подтверждает исследования Chi-Hsiao Yeh с соавт. и Immer с соавт [62] [98].
Также мы изучили влияние применения Р-блокаторов на судьбу дистальных отделов. Свобода от аневризматического расширения дистальной аорты на 5, 10 и 15-тый годы после операции в группе больных, принимающих Р-блокаторы, составляла 82%, 70% и 70%, тогда как в группе пациентов без применения Р-блокаторов данные показатели составляли 70%, 70% и 35% соответственно. Статистически достоверной разницы между группами выявлено не было.
Прием Р-блокаторов снижает пиковую скорость кровотока, сердечный выброс, артериальное давление и частоту сердечных сокращений [151]. Кроме того Р-блокаторы снижают количество и активность матриксных металлопротеиназ, что предположительно оказывает положительное влияние на стенку аорты, причем влияние это дозозависимо [160]. По данным многочисленных исследований Р-блокаторы являются основой терапии пациентов с расслаивающей аневризмой аорты в отдаленном послеоперационном периоде, так как уменьшают скорость дилатации аорты [81] [162]. Однако, в ряде работ, а также одном метаанализе не найдено клинической пользы от длительного приема р-блокаторов [45] [82].
При более детальном изучении группы пациентов, получавших р-блокаторы, мы выяснили, что из 77 пациентов лишь 21 получали препараты в адекватной дозировке, то есть до снижения частоты сердечных сокращений до уровня ниже 65 ударов в минуту. По нашему мнению именно недостаточное дозирование препаратов данной группы привело к отсутствию статистической разницы между группами.
Несмотря на то, что в нашем исследовании не было обнаружено явной связи между наличием артериальной гипертензии и осложнениями со стороны стенки дистальной аорты, мы считаем, что гипотензивная терапия необходима. В отдаленном периоде 18 пациентов перенесли ОНМК, причем у четьірех из них были повторные нарушения мозгового кровообращения. Три пациента скончались от ОНМК. Семь пациентов перенесли ОИМ, один из них дважды. Три ОИМ привели к летальному исходу.
Учитывая полученные результаты, мы считаем, что необходимо проводить адекватную гипотензивную терапию согласно современным рекомендациям по снижению риска сердечно-сосудистых осложнений.
Из осложнений, требующих оперативного вмешательства в отдаленном послеоперационном периоде, следует отметить возможность таких протезозависимых осложнений, как протезный эндокардит и тромбоз протеза. У одного пациента на второй год после операции Бенталла-Де Боно и протезирования дуги аорты развился тромбоз протеза аортального клапана. Пациенту успешно выполнено репротезирование восходящей аорты в отделении хирургии корня аорты НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. У пациента Т. развился протезный эндокардит спустя 13 лет после оперативного вмешательства на аорте и аортальном клапане. В связи с тяжелым состоянием из-за ранее перенесенных ОНМК пациент отказался от оперативного лечения, было решено проводить консервативную терапию по месту жительства больного.
![Отдаленные результаты и качество жизни пациентов после имплантации электрокардиостимуляторов в детском возрасте [Электронный ресурс]](/i/i/4333/206935.png "Отдаленные результаты и качество жизни пациентов после имплантации электрокардиостимуляторов в детском возрасте [Электронный ресурс] Орехова Наталья Климовна")
![Качество жизни и результаты операции после резекции аневризмы брюшной аорты [Электронный ресурс]](/i/i/4236/206599.png "Качество жизни и результаты операции после резекции аневризмы брюшной аорты [Электронный ресурс] Хубулова Дина Аршаковна")
